事故归因理论概述.doc

事故归因理论概述事故归因理论是人们认识事故整个过程以及进行事故预防工作的重要理论依据。归纳起来，主要经历了三个历史时期。1单一因素归因理论20世纪初，资本主义世界工业生产已经初具规模，蒸汽动力和电力驱动的机械取代了手工作坊中的手工工具。这些机械在设计时很少甚至根本不考虑操作的安全和方便，几乎没有什么安全防护装置。工人没有受过培训，操作很不熟练，加上长达1113小时以上的工作日，伤亡事故频繁发生。而面对广大工人群众的生命健康受到工业事故严重威胁的严峻情况，业主的态度是消极的。各地的诉讼程序也大同小异，只要能证明事故原因中有受伤害工人的过失，法庭总是袒护企业主。法庭判决的原则是，工人理应承受所从事的工作中通常可能方式的一切危险。1919年英国的格林伍德（M.Greenwood）和伍兹(H.H.Woods）对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验。结果发现，工人中的某些人较其他人更容易发生事故。从这种现象出发，后来法默(Farmer）等人提出了事故频发倾向的概念。海因里希的工业安全理论是该时期的代表性理论。海因里希认为，人的不安全行为、物的不安全状态是事故的直接原因，企业事故预防工作的中心就是消除人的不安全行为和物的不安全状态。根据海因里希的研究，大多数工业伤害事故都是由于工人的不安全行为引起的。即使一些工业伤害事故是由于物的不安全状态引起的，则物的不安全状态的产生也是由于工人的缺点、错误造成的。因而，海因里希理论也和事故频发倾向论一样，把工业事故的责任归因于工人。从这一认识出发，海因里希进一步追究事故发生的根本原因，认为人的缺点来源于遗传因素和人员成长的社会环境。随着生产规模的进一步扩大化、生产工艺的复杂化和操作过程的自动化，机电一体化的自动控制系统取代了人在生产过程中的操作；具有监控功能的安全系统的广泛应用，取代了人对生产过程的安全监管任务，使安全保护更准确、更迅速、更完备，使主观对生产过程的干预程度降低。因而人（主要指直接参与生产过程的人）的不安全行为的概率及其影响在减少，而物的不安全状态的恶果在增强，人的不安全行为更多地凝结在物的不安全状态之中。同时，人们在研究中发现，人的两重性或多重性行为受众多难以预测的因素影响，人的可靠度（即不安全行为的可能性）极难达到较高水平。在这样的背景下，人们提出了一系列淡化人的因素，突出物的因素的事故致因思想。以物为主的事故致因思想，特别适用于物质反应过程较复杂、工艺过程自动化的石油化工生产领域。目前，在石化流程的安全保护系统就是通过对系统危险源和危险因素的自动监测和控制，实现一种使人的不安全行为不能导致事故的工作条件，即本质安全条件。二战后，科学技术飞跃进步。各种新技术、新工艺、新能源、新材料和新产品给工业生产和人们的生活面貌带来巨大变化的同时，也给人类带来了更多的危险。另外，随着战后工业迅速发展带来的广泛就业，使得企业不能像战前那样进行“拔尖”的人员选择。除了极少数身心有问题的人之外，广大群众都有机会进入工业部门。工人运动蓬勃发展，企业主不能随意地开除工人，这就使职工队伍素质发生了重大变化。人们对所谓的事故频发倾向的概念提出了新的见解。一些研究认为大多数工业事故是由事故频发倾向者引起的观念是错误的，有些人较另一些人容易发生事故，是与他们从事的作业有较高的危险性有关。越来越多的人认为，不能把事故的责任简单地说成是工人的不注意，应该注重机械的、物质的危险性质在事故致因中的重要地位。于是，在事故预防工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全。轨迹交叉论、能量意外释放论以及管理失误论是这一时期较典型的事故归因理论。轨迹交叉论认为人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。按照该理论，可以通过避免人与物两种运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不完全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。能量意外释放论的出现是人们对伤亡事故发生的物理实质认识方面的一大飞跃。该理论认为事故是一种不正常的，或不希望的能量释放，各种形式的能量构成伤害的直接原因。于是，应该通过控制能量，或控制作为能量达及人体媒介的能量载体来预防伤害事故。与早期的事故频发倾向论、海因里希因果连锁论等不同，战后人们逐渐地认识了管理因素作为背后原因在事故归因中的重要作用。人的不安全行为或物的不安全状态是工业事故的直接原因。但是，它们只不过是其背后的深层原因管理上的缺陷的反映，只有找出深层的、背后的原因，改进企业管理，才能有效地防止事故。3系统归因理论20世纪50年代以后，科学技术进步的一个显著特征是设备、工艺和产品越来越复杂。战略武器的研制、宇宙开发和核电站建设等使得作为现代先进科学技术标志的复杂巨系统相继问世。这些复杂巨系统往往由数以万计的元件、部件组成，元件、部件之间以非常复杂的关系相连接；人们在开发研制、使用和维护这些复杂巨系统的过程中，逐渐萌发了系统安全的基本思想。所谓系统安全思想，是指在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。陈宝智教授1992年提出的危险源理论是这一时期较典型的事故归因理论。该理论认为事故是由第一类危险源和第二类危险源共同作用的结果，系统中存在的危险源是事故发生的原因。而不再强调人的不安全行为在事故致因中的直接作用。所谓危险源(Hagard)是可能导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的潜在的不安全因素。不同的危险源可能有不同的危险性（某种危险源导致事故、造成人员伤害、财物损坏或环境污染的可能性）。由于系统中不可避免地会存在或出现某些种类的危险源，不可能彻底消除系统中所有的危险源，也就不存在绝对的安全。随着系统论的提出和深入研究，人们把系统论引入安全科学，提出了一些重要的事故归因辨证思想和理念。主要有事故归因系统观、事故归因变化观等。近年来非线性科学成为众多学者研究的热点，其中的一个重要分支混沌理论更是得到深入的研究和广泛的应用，作者把混沌理论的思想引入安全科学提出事故归因的混沌观点。认为生产系统条件的微小变化都可能引起大量的能量意外释放，导致灾难性的事故。安全无小事，生产系统中的每一个不合理因素都可能导致事故的发生，“蝼蚁之穴”可毁千里长堤，一起事故的发生是许多人失误和物的故障相互复杂关联、非线性相互作用的结果，在安全管理过程中不能忽视对每一个细节的管理。第 5 页 共 5 页