从“环大西洋”号事故论落实细节与安全生产.doc

从“环大西洋”号事故论落实细节与安全生产反思一个个生产安全事故，从表面上看似乎具有偶然性，实际上却早已隐藏着事故发生的必然性，症结无一不是出在细节的落实上。每位人员都真真正正关注细节，把对细节的实施贯彻于实际行动当中，层层管理，消除责任空白区，肯定会受益匪浅；相反，如果忽视细节，就会为未来埋下隐患，将酿成大错。诸如环大西洋号事故：一、环大西洋号海轮沉船事故分析1、沉船案例巴西海顺远洋运输公司环大西洋号海轮是一艘性能先进的船只，但它却在一次海难中沉没了，21名船员全部遇难。当救援船到达出事地点时，环大西洋号海轮消失了，21名船员不见了，海面上只有一个救生电台有节奏地发着求救的摩氏码。救援人员看者平静的大海发呆，谁也想不明白在这个海况极好的地方到底发生了什么，从而导致这条最先进的船沉没。这时有人发现电台下面绑着一个密封的瓶子，打开瓶子，里面有一张纸条，21种笔迹，上面这样写着：8n-OP#F+I一水理查德：3月21日，我在奥克兰港私自买了一个台灯，想给妻子写信时照明用。(二副瑟曼，我看见理查德拿着台灯回船，说了句这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但没有干涉。三副帕蒂：3月21日下午船离港，我发现救生筏施放器有问题，就将救生筏绑在架子上。二水戴维斯：离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门绑牢。二管轮安特耳：我检查消防设施时，发现水手区的消防栓锈蚀，心想还有几天就到码头了，到时候再换。2船长麦凯姆：起航时，工作繁忙，没有看甲板和轮机部的安全检查报告。机匠丹尼尔：3月23日上午理查德和苏勒的房间消防探头连续警报。我和瓦尔特进去后，未发现火苗，判断探头误报警，拆掉交给惠特曼，要求换新的。大管轮惠特曼：我说正忙者，等一会拿给你们。服务生斯科尼：3月23日13点到理查德房间找他，他不在，坐了一会，随手开了他的台灯。大副克姆普：3月23日13点半，带苏勒和罗伯特进行安全巡视，没有进理查德和苏勒的房间，说了句：你们的房间自己进去看看。一水苏勒：我笑了笑，也没有进房间，跟在克姆普后面。一水罗伯特：我也没有进房间，跟在苏勒后面。%机电长科恩：3月23日14点我发现跳闸了，因为这是以前也出现的现象，没多想，就将闸合上，没有查明原因。三管轮马辛：感到空气不好，先打电话到厨房，证明没有问题后，又让机舱打开通风阀。大厨史若：我接马辛电话时，开玩笑说：我们这里有什么问题？你还不来帮我们做饭？然后问乌苏啦：我们这里都安全吧？二厨乌苏啦：我回答：我也感觉空气不好，但觉得我们这里很安全。就继续做饭。机匠努波：我接到马辛电话后，打开通风阀。管事戴思蒙：14点30分，我召集所有不在岗位的人到厨房帮忙做饭，晚上会餐。医生莫里斯：我没有巡诊。+电工荷尔因：晚上我值班时跑进了餐厅。最后是船长麦凯姆写的话：19点30分发现火灾时，理查德和苏勒的房间已经烧穿，一切糟糕透了，我们没有办法控制火势，而且火越来越大，直到整条船上都是火。我们每个人都犯了一点点错误，但却酿成了船毁人亡的大错。看完这张绝笔纸条，救援人员谁也没说话，海面上死一样的寂静，大家仿佛清晰的看到了整个事故的过程。2、回放事故场景这起海难的所有见证人都已遇难，没人能够完整活现当时的场景，所幸21名船员都给后人留下了一段告白。根据21位船员的简单告白，回放还原一下事故真实场景：23日13：00，服务生斯科尼到理查德房间找理查德。因理查德不在房间，便一个人在房间闲坐，无意中看到桌子上摆放着1个新台灯，于是便打开电源欣赏了一会儿，离去时却忘记关闭台灯电源。大约14：00，正在航行的海轮遇上一阵风浪，船体开始颠簸起来，将桌了上的台灯晃倒，正好倒在桌子上面放着的纸张上。不久，亮着的台灯慢慢地将纸张烤着。初起的小火首先将台灯烧坏，引起配电系统开关跳闸。机电长科恩认为是误动作(以前曾多次出现)，未经检查便合上闸刀继续供电。火势开始扩大，船舱里有了轻微的焦糊气味。三管轮马辛首先闻到，判断是厨房做饭的原因;经核实厨房无异常情况后，马辛也未做更多的了解，便下令打开通风阀进行通风，只想尽快驱散异味。海风吹进了船舱，火势便得到了助长。大火迅速在理查德房内蔓延扩大，船上的人仍然一无所知。14：30，管事戴思蒙又召集所有不在岗位的人到厨房帮厨，准备晚上会餐。宿舍区空无一人，大火继续扩大，蔓延出宿舍区，最终蔓延到甲板。直到19：30，才有人发现这场火灾。但是已经太晚了，最终酿成了船毁人亡的悲剧。3、事故发生案例分析可以看出这是一起由多个微小失误叠加而成的责任事故，而且这些失误存在着很多巧合因素，巧合得如同精心设计一般。从各细节判断这次海滩事故发生的原因，环大西洋号的21名船员在20个关键的细节上出了严重问题，从而引发了这场灭顶之灾。细节一，一水理查德，违反船上的安全规定，把一个台灯带上了船，成为事故的导火索。+细节二，二副瑟曼虽然指出了这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，但并没有制止其带上船，也违反了互相监督，确保安全的有关规定，看到有危险而不加以制止。瑟曼对理查德的放纵，毁了整条船，也毁了包括船长在内的21名船员，当然也包括自己。4细节三，三副帕蒂3月21日下午发现救生筏施放器有问题，违反安全设施维护保养规定，没有立刻修复，而是把救生筏绑在架子上，以至于55个小时后，全体船员指望用救生筏逃生时，却放不下救生筏，因此而失去了最后的逃生机会。事后的结果证明，帕蒂不仅把救生筏绑在架子上，也把21个船员的生命绑在了船上。细节四，二水戴维斯在离港检查时，发现水手区的闭门器损坏，用铁丝将门紧紧绑在船体上，按照安全规程应立即更换闭门器，因为水手区的门是用来挡烟、挡火甚至堵水用的，一旦发生事故，这是最后一道安全屏障。由于这道门失去了屏障作用，当火灾发生时，挡不住火龙，而未能给救火和逃生赢得时间。细节五，当二管轮安特耳发现水手区消防栓锈蚀，没有及时排出故障，以至于无法用水灭掉水手区的火。安特耳原想还有几天就到码头了，到时候再换，他做梦也没想到，他的失职使环大西洋号和他自己永远到不了码头了。;细节六，最大的错误莫过于船长麦凯姆的安全意识也极差，随意忽略安检程序，起航时，没有看甲板部和轮机部的安全检查报告，而未看安检报告的理由是工作繁忙，船离港55个小时后，麦凯姆船长与20名船员连同环大西洋号一道沉入海底。细节七，在发生火灾的前4个小时，机匠丹尼尔发现理查德的房间消防探头误报警，就拆掉了探头，而没有及时换装新的探头，以至于4小时后房间着火时，无探头可报警，延误了扑火时间。细节八，大管轮惠特曼，由于正在忙别的事情，而没有及时拿新探头给丹尼尔，更没有跟踪此事，造成了管理上的空白置全船于死地的空白。细节九，23日13点服务生斯科尼在理查德房间随手开了他的台灯，完全忘记了安全条例中的人走灯灭。细节十，大副克姆普在起火前半小时进行安全巡检时，没有进理查德和苏勒的房间，只是随意地与同行的理查德和苏勒说：你们的房间自己进去看看，克姆普身为全船主要管理干部之一，放弃了船长授予的安检责任，而且也没有监督理查德和苏勒检查房间。半小时后，这间没有检查的房间恰恰成为大火的发源地。细节十一，一水苏勒没有执行大副克姆普的指示，也未检查既将起火的房间，如果进行例检，关掉台灯开关，这场灾难也是可以避免的。细节十二，一水罗伯特也没有执行大副的指示，也没有检查房间。最后一次避险的机会。细节十三，当14点跳闸时，机电长科恩如果认真检查原因，也可发现打摔短路的台灯，从而排除险情。然而他没多想，就将闸合上这时引起了大面积火灾。细节十四，三管轮马幸感到空气不好时，便问了厨房，证明没有问题，并没有向大副克姆普（显然他是全船的安检员）报告，而是让机舱打开通风舱，从而加速了明火的蔓延。细节十五，大厨史若也是个安全观念淡薄的人，他在确认厨房未起火的同时，没有提醒三管轮马辛和大副克姆普检查船上其它部位，而是要求其他人来帮助做饭。细节十六，二厨乌苏拉也感觉到空气不好，但觉得厨房很安全，就继续做饭，而没有提醒有关船员，更没有向大副和船长报告，要求检查空气不好的原因。细节十七，机匠努波肯定也闻到全船的焦糊味，但他没有向有关人员提出检查的意见，而是打开通风阀，实际上是向火区打开了鼓风机。细节十八，管事戴思蒙在14点半时，火势正在蔓延，焦糊味充满全船的时刻，也没引起警惕，不是发动不在岗的人员去查找空气不好的原因，而是召集所有不在岗人员到厨房帮忙做饭。细节十九，医生莫里斯假如坚持例行巡诊，不仅理查德房间着火能够发现，而且还可以发现许多舱室在冒烟，然而这最后一次发现火情的机会也丧失了。细节二十，电工荷尔因本是晚上值班的，不坚守岗位，坚持巡查，值班时跑进了餐厅。环大西洋号20个细节失误的总和导致了这条船和21名船员的沉入海底。二、案例的启迪落实细节与安全生产老子言：天下难事，必成于易；天下大事，必作于细。细节到位，成功才会有坚实的基础。因为世界上无论任何事情，尤其安全生产工作，归根到底是有一系列的细节构成的，所以落实细节是安全生产的关键，就像上述的案例中的二十细节，我们可以将其分成三类：一是可消除火灾细节，即细节一、二、九、十、十一、十二、十三、十九计八个细节。在这八个细节中任意一个细节获得落实，都将有阻止这次火灾发生的可能性；二是可减缓和消除火势蔓延，争取营救和逃生时间的细节，即细节四、五、六、七、八、十四、十五、十六、十七、十八、二十计十一个细节。在这十一个细节中任意细节获得落实，会及早发现火灾发生，将抓住抢险、救灾时机，组织有效灭火或隔离火源的可能；三是失去获得逃生机会的细节，即细节三、六计二个细节，在这二个细节中任意一个细节获得落实，船员们将可能不会失去最后逃生的机会。在我国建筑施工行业中导致安全事故大部分是由于操作人员安全意识差，习惯性违章等；据有关资料统计在施工现场的由施工人员违章作业导致安全事故发生率几乎占50%，造成极大的危害。这就要求我们安全管理人员和施工管理人员一方面加强安全生产教育；一方面加强安全细节落实。安全管理的主要工作在于细节落实。每个小错误看起来似乎很轻微，但叠加在一起就是一个无法规避的灾难，正如环大西洋号事故，低标准、老毛病、坏习惯之类的小错误可以说比比皆是，总在不经意忽略细节，将成为一场大错的决定性因素，那么大事故的发生也将在所难免。不要忽视应该重视的细节，要用心去落实细节，勿以善小而不为，勿以恶小而为之，落实细节就是安全生产的关键。环大西洋号的事故中，假如船长严格的按程序看了安检报告的话，落实了细节及时排出救生筏施放器的故障，及时排除水手区闭门器的故障，及时排除水手区消防栓的故障；至少是能局部灭火，延缓火势蔓延，有效逃生。假如理查德不把台灯带上了船或安全携带；假如瑟曼认识到这个台灯底座轻，船晃时别让它倒下来，而及时有效落实消除隐患；假如斯科尼人离开房间时关掉台灯，或者拨下台灯电源线的插头。都不会引起这次失火。假如克姆普、苏勒、罗伯特中的某一个落实细节履行了安检，关掉台灯，督促安全放置台灯，也会避免这场失火事故。假如克恩、马幸、史诺、乌苏拉、努波肯定、戴思蒙具有安全意识，发现异味，找出根源，电工荷尔因落实职责，进行巡检，也会抓住灭火时机。这一系列的细节任一得到落实都将避免或减少事故的危害。这就给安全管理提出了要求落实细节是安全生产的关键。三、落实细节才能安全生产在建筑施工行业中，主要表现在建筑施工繁重的体力劳动者均为农民工，对施工现场的安全隐患认识和自我保护意识不够，甚至身体某些方面有缺陷；同时，多数农民工依据多年施工惰性经验从事危险作业，造成麻痹状态，从思想上存在安全隐患，故想对其安全观念进行改观，难度很大；尤其是很多新工人对现场的安全隐患更缺乏认识。因此建筑施工现场安全管理的如何开展，也一直是现场施工管理人员和安全管理人员提高管理水平的一个课题。随着社会主义市场经济体制的建立与完善，安全生产管理体制发生了深刻变化。以人为本、安全发展的理念已形成共识，以安全生产法为核心的一系列安全生产法律法规、规章制度和行业技术规范应运而生，安全生产监管体制不断完善，依法监管能力不断增强，行政执法力度不断加大，安全生产形势发展势头良好。但生产安全事故还时有发生，重特大事故仍未从根本上得到遏制，安全生产形势依然严峻。反思一个个生产安全事故，从表面上看似乎具有偶然性，实际上却早已隐藏着事故发生的必然性，症结无一不是出在落实细节管理上。笔者认为：就目前建筑施工行业中人员状况若靠安全教育，提高操作工人安全意识，达到将所有农民工安全意识提高到自觉消除不安全行为，排除不安全状态是相当漫长的。安全生产必须依靠安全管理作保障。安全管理就是过程管理，安全管理作为落实细节的工作，落实细节是一种观念，一种责任，一种意志，一种文化，一种有效的执行力。就是施工管理人员和安全管理人员及时发现安全隐患，不隐瞒隐患，督促落实整改，落实每一个细节，只有坚持落实细节消除隐患，不使隐患扩大到事故，才能保障安全生产，即落实细节才能安全生产。细节决定成败，有时1%的错误会带来100%的失败，就像环大西洋号船长最后的感慨我们每个人都范了一点点错误，但却酿成船毁人亡的大错。安全管理人员必须以落实细节来开展工作，落实细节就是只要我们坚持落实的理念，养成落实，落实，再落实的工作作风，才能保证安全生产，才能达到安全生产的效果。第 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