多脏器功能衰竭ppt课件

1,第八章 多脏器功能衰竭,急危重症护理学,2,Contents,概述,病因与发病机制,诊断与临床表现,救治与护理,4,1,2,3,3,病例讨论,患者，女性，52岁，主因“发热2周，家中3天伴呼吸困难”来院。患者2周前出现不明原因发热，体温最高达40伴寒战。咳嗽，咳少量白痰。于院外查血常规示：WBC13.5*109/L，N82%，HB121g/L，PLT128*109/L。予常规抗炎、对症处理效果不佳。2周来间断发热，症状时轻时重。近3天来出现呼吸困难，且进行性加重，症状与体位无关。既往体健，否认药物过敏史。入院PE：T40 ，R40次/min，BP160/95mmHg。喘息状，口唇发绀。双肺呼吸音低，散在中小水泡音；HR137次/min，律齐，无杂音；腹部体征阴性；双下肢无水肿。血常规示：WBC10.2*109/L，N82%，Hb112g/L，PLT78*109/L。血气分析：PaO252mmHg,PaCO228mmHg,SaO288%,HCO3-22mmol/L,SBE-3.5mmol/L,面罩吸氧，FiO250%。胸片为双肺浸润性斑片影，外周为重。,4,病例讨论,Q该患者诊断考虑什么？依据是什么？如何处理？ARDS,5,病例讨论,面罩吸氧后，该患者仍呼吸困难进行加重，入院后第2天进行气管插管、机械通气治疗。入院后第3天起，患者肌酐、尿素氮进行性升高，最高肌酐为822ummol/L。在未使用血管活性药物情况下，血压维持于80/50mmHg左右。入院后第5天，患者胃内吸引出大量咖啡样胃内容物，潜血试验为阳性。复查血常规：WBC6.7*109/L，Hb93g/L,PLT 59*109/L。痰细菌学培养结果为”耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌”。,6,病例讨论,Q患者临床发展为什么？应如何处理？ARDSARF应激性溃疡DIC感染性休克MODS,历史概况,年 代 作 者 命 名,1973 Tilney等 序贯性系统衰竭,1975 Baue 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭,1976 Eiseman等 多器官衰竭（MOF）,1976 Border等 多系统器官衰竭 （MSOF）,1986 Schieppati等 多器官系统不全综合征,1988 Demling等 创伤后多系统器官衰竭,1991 ACCP/SCCM 多器官功能障碍综合征（MODS）,1995 全国危重病学术会议 多器官功能失常综合征,8,多器官功能障碍综合征 (multiple organ dysfunction syndrome，MODS）,概念：严重感染、创伤、休克期间或经复苏以后, 短时间内出现两个或两个以上系统、器官障碍（重则衰竭，MOF）,*大多数MSOF患者经历创伤休克和失控性炎症打击,*多个器官系统受累，目前多个名称通用， MSOF=MOF=MODS,9,553例MSOF衰竭器官的数目与死亡率的关系,衰竭器官数目 急症外科 脾创伤 绿脓杆菌脓毒症 腹内脓肿,2个 60% 41% 67% 63%,3个 85% 59% 80% 79%,4个 100% 100% 100% 100%,10,病因,严重创伤 休克 严重感染：也是MODS最常见的一个诱发因素,11,感染 & MODS,75%与感染有关，创伤一周后出现 MODS 亦为继发性感染，后者50%细菌培养（+） 感染源主要为腹腔脓毒症；肠道细菌移位；创 伤部继发感染和胃内容入肺致肺感染 国内统计：消化道穿孔；重症胰腺炎；脓性胆 管炎；绞窄性肠梗阻等。,12,创 伤 & MODS,失血、低容量休克、低灌注致后期并发感染 无感染亦可发生MODS（Sepsis Syndrom)，特别是钝性创伤 肠菌移位为始动因素,13,发病过程,单相速发型：发生迅速，休克复苏后1236 h呼衰，继之MODS，病程只有一个高峰（单相），故称原发型 双相迟发型：重症处理后,有一稳定缓解期，但迅速发生败血症，随之MODS, 病程有二个高峰（双相），故又称为继发型,14,发病机制,全身炎症反应启动全身炎症反应失控：“两次打击”假说肠道细菌、毒素移位遗传因素,15,MODS的诊断,MODS的诊断应具备两条： 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS） 器官功能不全MODS不是一种疾病，也不是固定症候群的综合佂，其临床表现取决于发生衰竭器官或系统的表现,16,17,MODS区别于其它器官衰竭的临床特点,1. 发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS；,2. 不是原发因素直接损伤的器官；,3. 二次打击，常有几天的间隔；,4.其功能障碍与病理损害程度上不一致，病理变化没有特异性；,5. 发展迅速，一般抗休克、抗感染及支持治疗难以奏效，死亡率高；,6. 可以逆转，一旦治愈，不留后遗， 不会转入慢性阶段。,18,各系统器官的功能代谢变化,1.肺 2.肾 3.肝 4.胃肠道 5.免疫系统 6.代谢,19,肺衰竭,发生ARDS早 进行性呼吸困难和紫绀 PaO250mmHg 必须借助人工呼吸器维持通气5天以上,20,肾衰竭,尿量 血清肌酐177mol/L 血清尿素氮18mmol/L,21,肝衰竭,出现黄疸或肝功能不全 血清总胆红素34.2mol/L GPT、GOT、LDH、AKP在正常值上限的2倍以上,22,胃肠衰竭,发生应激性溃疡 溃疡出血 600ml/24h,长期胃肠外营养，肠粘膜萎缩,23,免疫功能改变,免疫全面抑制,炎症失控，感染扩散,24,新陈代谢变化高分解代谢,全身氧耗 组织摄取氧能力 能量消耗,25,心功能衰竭,突然发生低血压 心脏指数1.5L /min.m2 对正性肌力药物不起反应,26,凝血系统衰竭,血小板50109/L 凝血酶原时间延长为正常值的2倍以上 纤维蛋白原200mg/dl 血中出现FDP,27,内分泌衰竭,糖尿病 肾上腺皮质功能减退,28,CNS衰竭,CNS功能紊乱 反应迟钝或昏迷,29,系统器官衰竭的发生率和次序,liver,kidney,30,防治原则,及早防治病因控制疾病 预防和纠正；IRI和微循环损伤 对抗炎性反应 营养支持 器官功能支持 一般监护和治疗,31,MODS的预防,最好的处理方法是预防，原则是： 降低致病因素的严重性 早期减轻炎性反应的程度 正确复苏、消减感染灶 避免手术及药物处理失当 纠正原有的器官功能障碍和营养不良,32,早期有效的止血，清创及骨折固定 严重急腹症如坏死性胰腺炎，绞穿性肠 梗阻腹膜炎等的正确处理 腹腔内隐性感染病灶的清除 避免手术操作上的失误 正确的施行手术治疗,33,维持正常的胃肠道功能 提供足够的氧供和营养物质 早期口服饮食 慎用H2阻滞剂 合理使用抗菌素 选择性肠道制菌,34,要贯穿在外科治疗与护理的全过程 特别注意医院内感染 必要时联合使用抗生素 未发现具体感染灶时，要考虑来源于肠道 一个未引流的脓肿可以导致MODS,预防和控制感染,35,一般的监护和治疗,各项生理指标的监护 发现和控制病原、努力寻找隐性感 染灶、合理应用抗生素 适当利尿预防肺水肿 有效供氧、保障VO2-DO2相适应,36,营养支持,MODS病人的代谢特征 减轻炎性反应亦是营养支持目的之一 不要给予过高的能量和其它营养物质 中链脂肪乳和特殊氨基酸的应用 尽早施行胃肠内营养,37,器官功能支持,因无特效治疗，支持是最基本途径 循环及心脏支持保证组织灌注 肺的支持：保持呼吸道通畅，必要时行机械通氧,保证气体交换。预防肺水肿 肾：保证足够的血流量，维持尿量在30ml/h 以上，避免使用肾毒素药、必要时透析 其它如肝、胃肠道及血液系统的支持,38,护理要点,了解MODS的发生病因 了解个系统器官功能衰竭的典型表现和非典型变化 加强病情观察 保证营养与热量的摄入 防止感染,39,知识点回顾,MODS概念 MODS病因 MODS诊断要点 MODS护理要点,40,谢谢,