乳腺癌诊疗流程ppt课件

1,乳腺癌规范诊疗流程,2,乳腺肿物的发现,洗澡或抚摸时发现肿块 发现皮肤变化或乳头内陷 乳头有血性分泌物 局部疼痛不适 原来的对称变得不对称了,3,乳头内陷和皮肤橘皮样改变,4,发现肿物怎么办,不必紧张，大多数时候肿物是良性的。乳腺增生的人群占育龄妇女总数的75%左右，恶性肿瘤只占很小的比例 必须重视，乳腺恶性肿瘤发病率在中国目前的统计数值是3.79/万人 正规治疗，乳腺癌的五年无病生存率（相当于治愈率）78%左右（区域医疗条件不同数值有变化）,5,乳腺肿物的自查,6,注意发现下列问题,有肿块吗？ 肿块有多大？ 肿块硬度大吗？ 形状规则吗？ 和皮肤、组织粘连吗？ 伴不伴疼痛？ 有没有皮肤改变？,7,肿物硬度区分良恶,质地像摸嘴唇的感觉属于“质软”；质地像摸鼻尖的硬度属于“质中等”；质地像摸额头的感觉属于“质硬” 质软的一般是良性的疾病，如增生、副乳（先天发育的问题）、脂肪瘤等 质中等和质硬的肿块不一定是恶性的疾病，但有恶性肿瘤的可能，需要进一步检查,8,乳腺增生有什么症状？,在未婚、已婚未育、尚未哺乳的妇女，主要症状为乳腺胀痛，可同时累及双侧，但多以一侧偏重。和月经周期有关。 35岁以后妇女主要症状是乳腺肿块，乳疼和触痛较轻，且与月经周期无关。用手触摸乳房可摸到大小不等、扁圆形或不规则形包块，边界不清楚，与皮肤及深部组织无粘连，可被推动。 45岁以后常表现为单个或多个囊性肿物，边界清楚，多伴有钝疼、胀痛或烧灼感。绝经后妇女乳房腺体萎缩，囊性病变更为突出。 还可出现月经不规律，脾气不好，爱着急生气、爱出汗等,9,发现肿物做那些检查？,到有条件的医院进行以下检查：乳腺钼靶、乳腺超声、肿瘤标志物检查，必要时做核磁 乳腺钼靶是上述诊断中效价比最高的 肿瘤标志物CA153是重要的特异性检查，但是阳性率不太高，有参考价值（如果高的话大多是乳腺恶性肿瘤，不高不一定不是）,10,乳腺钼靶,11,怎么看乳腺钼靶结果（BI-RADS分级）,0级:评估不完全，需要进一步检查。 1级:阴性。 2级:良性改变。 3级:良性可能大，恶性率小于2%，6个月追踪观察。 4级:可疑异常，要考虑活检.4A、4B、4C3个亚级。 5级:高度怀疑恶性，应立即采取适当措施(几乎肯定的恶性).检出恶性的可能性大于等于95%。 6级:已活检证实为恶性，应立即采取适当措施。,12,怀疑乳腺癌怎么办？,尽快请专科医生确定两件事： 1.是不是乳腺癌？ 2.如果是乳腺癌，分期在哪个期？,13,确诊乳腺癌的办法,细针穿刺：用注射器穿刺抽吸少量肿物细胞进行检查。优点是损伤小，检查快；缺点是阳性率不太高，同时不能进行组织学分类 粗针穿刺：用专用穿刺针穿出一条组织进行检查。优点是可以准确分类；缺点是损伤大、疼 肿物切除：手术切除肿物进行化验，等结果出来之后如果是恶性肿瘤再进行二次手术切除整个乳房。这个办法现在基本被淘汰了。,14,细针穿刺和肿瘤细胞,浸润性导管癌细胞放大后,15,粗针及穿刺所取组织,16,现在用得最多的办法是什么？,手术前按照恶性肿瘤准备，手术中进行快速冰冻病理检查， 30分钟出结果后根据结果决定是扩大切除还是仅仅切除肿块 优点：手术一次完成，避免二次手术，减少肿瘤转移机会 我院多年来按照世界卫生组织的治疗规范，对乳腺肿物开展的就是这种手术方式,17,确诊乳腺癌后怎么选择治疗？,首先进行分期判断，根据分期定方案 分期需要了解T、N、M T指的是局部肿瘤的情况 N指的是淋巴结情况 M指的是有没有远处转移,18,T的问题：T-原发肿瘤,TX 原发肿瘤无法评估；T0 无原发肿瘤证据； T1 肿瘤最大径20mm； T2 20mm肿瘤最大径50mm； T3 肿瘤最大径50mm； T4 任何肿瘤大小，侵及胸壁或皮肤（溃疡或者卫星结节形成）； T4a 侵及胸壁，单纯的胸肌受累不在此列； T4b 没有达到炎性乳癌诊断标准的皮肤的溃疡和/或卫星结节和/或水肿（包括橘皮样变）；T4c 同时存在T4a和T4b；T4d 炎性乳癌；,19,N的问题： N-区域淋巴结,NX 区域淋巴结无法评估（先行切除或未切除）； N0 无区域淋巴结转移或者只有孤立的肿瘤细胞群(ITCs)； N1 N1mi 微转移（ 最大直径0.2mm，或单个淋巴结单张组织切片中肿瘤细胞数量超过200个，但最大直径2mm）；N1a 1-3枚腋窝淋巴结转移，至少1处转移灶2mm； N1b 内乳淋巴结转移（包括微转移） N1c N1a +N1b；N2 4-9个患侧腋窝淋巴结转移；或临床上发现患侧内乳淋巴结转移而无腋窝淋巴结转移； N2a 4-9个患侧腋窝淋巴结转移，至少1处转移灶2mm； N2b 有临床转移征象的同侧内乳淋巴结转移，但无腋窝淋巴结转移； N3 10个或10个以上患侧腋窝淋巴结转移；或锁骨下淋巴结转移；或临床表现有患侧内乳淋巴结转移伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移伴无临床表现的镜下内乳淋巴结转移；或锁骨上淋巴结转移； N3a 10个或10个以上同侧腋窝淋巴结转移（至少1处转移灶2mm）或锁骨下淋巴结（区腋窝淋巴结）转移；N3b 有临床征象的同侧内乳淋巴结转移，并伴1个以上腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移，通过前哨淋巴结活检发现内乳淋巴结转移，但无临床征象；N3c 同侧锁骨上淋巴结转移；,20,M的问题： M-远处转移,M0 无临床或者影像学证据； cM0（i+） 无临床或者影像学证据，但是存在通过外周血分子检测，骨髓穿刺，或非区域淋巴结区软组织发现0.2mm的转移灶，无转移症状或体征； M1 临床有转移征象，并且组织学证实转移灶大于0.2mm；,21,TNM分期表,22,术前新辅助化疗,新辅助化疗指术前的一种辅助化疗模式，至今开展30余年。早期应用于难以手术的局部晚期乳腺癌和炎性乳腺癌，以缩小病变，为手术治疗创造机会；目前已越来越多地应用于可手术乳腺癌的治疗中，成为乳腺癌多种治疗手段之一。新辅助化疗的目的是缩小肿瘤，为手术治疗创造条件，同时消灭微转移灶，降低复发转移的风险。目前认为，新辅助化疗可增加患者保乳治疗的机会；其远期疗效等同于相同实施方式的术后辅助化疗；通过新辅助化疗，可判断肿瘤对化疗方案的敏感性，结果可用于后续治疗；新辅助化疗的疗效与预后相关。,23,乳腺癌手术治疗,乳腺癌的手术方式选择应该由经验丰富的乳腺外科医生决定 现在提倡的保乳手术，适合肿瘤3cm的I、II期非炎性乳腺癌，需要技术较先进的放疗团队做辅助治疗,24,乳腺癌的病理怎么看？,乳腺癌术后的大病理结果是最可靠的病理结果 根据大病理结果再次进行TNM分期是后期治疗的依据 看病理最重要的是肿瘤的类型、大小 看所取淋巴结的总数和淋巴结转移的数目 看有没有高危因素：切缘是否阴性、有没有脉管转移、有没有神经受累、有没有皮肤或肌肉浸润、各站淋巴结转移情况分析等,25,乳腺癌的免疫组化结果很重要,ER是雌激素受体，PR是孕激素受体，如果是阳性的，肿瘤细胞对激素有依赖，后期通过进行内分泌治疗可以减少复发转移 C-rbb-2（Her-2）的表达情况决定是不是需要曲妥珠单抗治疗。（+）的需要，（+）、（+）、（-）的不需要，（+）的需要查fash再定 Ki-67是肿瘤细胞增殖指数，数值越低越好，越高了越容易复发转移,26,化疗、内分泌治疗、靶向治疗的选择,27,术后辅助化疗的选择,首选EC续贯T方案化疗：术后20天开始进行，先用4个周期EC方案化疗，然后进行4个周期T方案化疗。完成后终止化疗。 如果进行了术前新辅助化疗，应该继续进行原方案化疗，使化疗方案总数达到6-8个周期,28,辅助放疗,术后进行辅助放疗可以明显降低II、III期患者复发率 辅助放疗应该在辅助化疗完成后进行（NCCN指南各版）,29,保乳患者术后辅助放疗,30,乳腺癌根治术后辅助放疗,31,关于淋巴结辅助放疗的共识,32,靶向治疗,Her-2过表达型（+）或（+）同时fish阳性者需要进行曲妥珠单抗治疗 曲妥珠单抗治疗可以选择周疗或三周疗法 曲妥珠治疗的时机应该在EC续贯T方案第5周期开始 建议患者连续应用2年，如果经济条件限制也必须应用1年,33,内分泌治疗,内分泌治疗适用于Luminal A型和Luminal B型乳腺癌的术后治疗 内分泌治疗前需要进行激素水平测定指导选药 绝经前患者内分泌治疗选择他莫昔芬，或选择去势治疗+芳香化酶抑制剂（来曲唑等） 绝经后患者内分泌治疗选择芳香化酶抑制剂 内分泌治疗的时间为10年 他莫昔芬可增加子宫内膜癌患病几率，需密切观察,34,中药治疗,疏肝解郁类中药对患者预后有意义 补益类中药可以提高患者生活质量,35,双膦酸盐,双膦酸盐是以治疗骨不良事件为主的药物，对减轻骨痛、促进骨重构有明确效果 对于没有骨转移的患者应用双膦酸盐也可以降低乳腺癌复发转移率 双膦酸盐对骨质疏松有明确治疗效果 双膦酸盐如果连续每月应用不应该超过2年，否则可能会导致部分患者出现下颌骨坏死,36,复查、随访,患者化疗后2年内应该没3-6个月复查一次；第3-5年每6个月复查一次；第6年开始每年复查1次。 如果发现肿瘤复发转移应该尽早进行二线治疗 本幻灯片不涉及晚期初治乳腺癌、复发转移乳腺癌的治疗，对此类患者另行安排单独讲座,37,参考文献,NCCN2013-2017年版 卫生部恶性肿瘤治疗指南 肿瘤内科治疗学,38,谢谢！,