乳房疾病乳癌ppt课件

乳房疾病,乳房的功能,代表了母性的爱 表现了女性的美 信仰、宗教的表达,乳房的外科解剖,乳房的形态成年女性乳房为一对称性性征器官。女性乳房的形状和大小与种族和遗传有关。圆盘状半球状圆椎状山羊状（下垂）,乳房的位置,女性乳房位于浅筋膜所构成的囊内，上下位据4至5个肋间。上界一般在第2肋水平；下界在第67肋水平；内侧缘达胸骨旁线，外侧缘可达腋中线；腺体外上部呈角状伸向腋窝称为腋尾区。,乳房的淋巴回流,乳房的淋巴网非常丰富，淋巴流向与炎症的扩散和癌细胞转移的途径关系密切，因此具有重要的临床意义。 乳房淋巴液的主要引流途径有六条,乳房的淋巴回流,乳房外侧和上部 胸大肌外侧缘淋巴管腋窝淋巴结（75%引流量） 锁骨下淋巴结 乳房上部部分淋巴液 锁骨下淋巴结 锁骨上淋巴结（约2%） 部分乳房内侧淋巴液 肋间淋巴管胸骨旁淋巴结 锁骨上淋巴结（约25%） 两侧乳房 浅淋巴管网 相互交通 乳房深部淋巴网 腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管 肝脏 乳房淋巴管有时直接注入颈深下淋巴结,乳房检查,问诊：内容包括 年龄 月经史：经期（初潮、绝经）、痛经、月经与症状关系等 婚育史 哺乳情况 感染、外伤、手术史,乳房检查,视诊 乳房外形：形状、大小、对称度 乳头乳晕情况：内陷、溢液、皮疹、糜烂 皮肤情况：“橘皮样”改变、“酒窝征”,乳房检查,触诊 体位：坐位、卧位结合 顺序：先健侧，后患侧；外上、外下、内下、内上；腋窝淋巴结（容易遗漏），锁骨上淋巴结 肿物情况 乳头情况：血性溢液多位乳管内肿瘤，10%为恶性,自我检查,步骤1： 对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。,自我检查,步骤2： 举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。,自我检查,步骤3： 用拇指和食指挤压乳头检查流出的液体。,自我检查,步骤4： 仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，用手触摸对侧腋下、乳房尾叶有无肿块。,自我检查,步骤5： 用手触摸对侧乳房，转小圈，尽量覆盖所有的区域，轻压感觉皮肤下的改变，重压感觉深部乳房组织的改变。,定期普查,35岁以上女性每一年到一年半进行一次专科检查，可发现绝大部分早期乳癌 该检查应由专业乳腺科医生进行 检查内容包括：乳房触诊、彩色B超及乳房钼靶X线摄影,特殊检查,乳腺彩色多普勒超声：对乳腺癌诊断的准确率在 85%以上 乳腺钼靶X线摄影：可以早期发现1cm以下的肿瘤 MRI（磁共振）：专用MRI可发现3mm乳腺癌 乳管镜检查：对乳头溢液有诊断意义，可发现早期乳管内肿瘤,特殊检查,细胞学检查：肿物细针穿刺；乳头溢液涂片、乳头印片找癌细胞 组织学检查：肿物空心针穿刺活检；切除活检（切取活检） 远处可能转移器官的检查：CT，腹部B超、骨扫描等,MRI,MRI，即核磁共振影象是检查乳腺的一种高科技方法。敏感性高，能发现那些不被其它方法所显示的病灶；价格比较昂贵，难以作为常规检查。,细胞学检查,肿物细针穿刺：简便易行，但取材较少，诊断率低,正常腺体细胞,乳腺癌细胞,组织学检查,空心针穿刺活检 取材较多 诊断率高 组织学分型,组织学检查,真空辅助旋切活检：麦默通旋切 （ Mammotome） 取材更多 甚至可完整切除,组织学检查,真空辅助旋切活检 （ Mammotome） 麦默通旋切系统,乳管镜检查,乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，多数乳头溢液是乳管内病变的早期表现，其中约35 -48%的患者病因为乳管内乳头状瘤及乳头状瘤病，10-15%的乳头溢液是由乳腺癌引起。乳头溢液的乳腺癌病例中12 %无法触及乳腺肿块，10%的病例X线乳腺钼靶摄片阴性。通过对病变乳管的检查，可以发现癌前期病变和早期乳腺癌。,常见乳房疾病,乳腺发育不良 青春期男性乳房发育 多乳头、多乳房畸形 急性乳腺炎 乳腺囊性增生症（简称乳腺病） 乳房肿瘤,急性乳腺炎,产后哺乳的女性，尤其初产妇；发病多在产后24周内。 病因 乳汁淤积是发病的基本原因 细菌入侵：1、直接侵入乳管，上行到腺小叶，扩散到实质，形成脓肿；2、直接由乳头表面的破损、皲裂侵入，沿淋巴管蔓延到腺叶或叶间脂肪、纤维组织，引起蜂窝织炎,急性乳腺炎,致病菌大多为金黄色葡萄球菌，常常引起深部脓肿；少数为链球菌，往往引起弥漫性蜂窝织炎 预防关键在于避免乳汁淤积，同时防止乳头损伤，并保持其清洁 一旦出现乳汁淤积，可借助于吸奶器，使乳汁排空，绝对避免通过挤压乳房排除乳汁，防止感染扩散,急性乳腺炎,临床表现：与大多数感染性疾病相同 局部表现：红、肿、热、痛，形成肿块 全身表现：寒战、高热（弛张热）、淋巴结肿大、白细胞计数增高 诊断：根据症状、体征可基本明确诊断，B超有助于判断有无脓肿形成及脓肿的部位、大小，利于手术,急性乳腺炎,治疗：原则是去除病因（排空乳汁）、消除感染（抗感染治疗） 脓肿形成前，早期使用抗菌素，首选青霉素，其他包括第一代头孢菌素、红霉素，避免使用影响婴儿的的抗菌素 脓肿形成后，立即切开引流。一般部位可选择放射状切口，以避免手术损伤乳管而引起乳瘘 深部或乳房后脓肿可沿乳房下缘作弧形切口 乳晕下脓肿则作沿乳晕边缘的弧形切口 如脓腔较大，可以对口引流,乳腺囊性增生症,临床表现 发病年龄：多在40岁左右的中年妇女，青年及绝经后妇女少见 乳痛：多为胀痛，发病初期多与月经周期有关 乳房肿块1、单一肿块状； 2、乳腺区段型结节肿块3、肿块分布弥漫型； 4、肿块变化与精神情绪的关系 乳头溢液：少部分病人出现，多为淡黄色或乳白色溢液,治疗 药物治疗：疏肝理气；抗雌激素治疗（他莫昔芬） 心理治疗：调节情绪，减轻压力 手术治疗： 手术目的：切除病变腺体，解除症状；明确诊断，排除恶性疾病。 手术方法：肿物切除；有高危因素可作单纯乳房切除,乳房肿瘤,良性肿瘤 纤维腺瘤：70%以上 乳管内乳头状瘤：20% 恶性肿瘤 乳房肉瘤：2% 乳腺癌：98%,乳腺纤维腺瘤,是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的良性肿瘤。是最常见的乳腺良性肿瘤，可发生于青春期后的任何年龄，但以18-25岁青年女性为多见，雌激素的刺激是发病主要原因 肿块往往是唯一的临床表现，特点是：增长缓慢，质地硬但有弹性，光滑易推动，单侧多发、双侧同时较常见，易复发 B超有鉴别诊断意义,乳腺纤维腺瘤,手术切除是唯一有效选择，主要指征： 肿瘤直径3cm或肿瘤在短期内明显增大者 妊娠前检查发现者（妊娠可使肿瘤明显增大） 发现乳腺肿物有较大思想压力者,乳腺纤维腺瘤,乳腺纤维腺瘤手术方式： 传统开放手术：手术简单、不需专门设备、费用较低；创伤较大、有较大疤痕 微创手术：创伤小、基本无疤痕；需专门设备、技术要求高、费用高,微创手术,乳腺导管内乳头状瘤,是发生于乳腺导管内的良性肿瘤，发病在40-50岁生育过的女性 主要表现为乳头溢液，因在内衣上留下污渍而被发现，常为血性 瘤体很小，多在乳晕区附近，少数较大者可触及，大部分触诊不易发现，乳腺导管镜可明确瘤体情况 恶变可能性较大（6-8%），需手术治疗,乳房肉瘤,较少见 分叶状肿瘤，恶性度低 多见于中老年女性 乳房肿块，较大，边界清楚，活动度好 治疗：乳房单纯切除,乳腺癌,目前的观点： 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病 其受体内多种因素的影响 治疗应包括全身和局部两部分 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果，但局部肿瘤控制率直接影响长期生存率。,流行病学,中日韩等亚洲国家明显低于欧洲和北美 西方占女性第一位，我国大城市如北京、上海近年逐渐成为第一位，发病率约26/10万，以年3-4%速度递增 我国和日本发病年龄曲线呈高峰，峰值是45-55岁，有年轻化趋势 男性乳腺癌占乳腺癌的1左右,乳腺癌的致病因素,遗传因素：直系亲属乳腺癌史；BRCA 1-2突变 激素因素：月经情况（初潮年龄 55岁 ）；初次足月生产年龄35岁；哺乳少于3个月；使用雌激素替代治疗等 生活方式及饮食习惯：肥胖；酗酒；长期高热量饮食；作息时间无规律,病 理,目前多采用的病理分型 1、非浸润性癌 也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。 2、早期浸润性癌 早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期,病 理,3、浸润性特殊癌：包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好4、浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌等。此型分化低，预后差。是乳癌中最常见类型，占80%。 5、其他罕见型：纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变,乳腺癌转移途径,局部扩展：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织 淋巴转移：多个途径 血行转移：早期可出现，预后较差：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝,症状和体征,肿块是最常见的症状 部位多见于外上象限,约1/3的乳癌发生于此 大小以最大径2-5cm居多 多为一侧内单发，偶见多发或双侧乳房同时发生原发癌 大多为实性肿块，较硬 多为不规则球状肿物，边界不清，活动度较差,症状和体征,癌肿侵犯皮肤的Cooper韧带,可出现“酒窝征” 皮肤淋巴管被侵犯而水肿,严重时呈“橘皮样”改变 乳头表皮脱屑、糜烂 乳头回缩、固定 乳头溢液：多为浆液性、血性溢液 同侧腋窝淋巴结肿大 晚期可出现远处器官转移的表现，好发部位为肺、骨、肝、脑,特殊类型的乳癌,炎性乳癌：多见于妊娠期或哺乳期的年轻妇女。表现为乳腺明显增大，皮肤充血、发红、发热，犹如乳腺炎。体检：乳腺肿大发红发硬，多无局限性肿块。该类型乳癌发展快，预后极差。 乳头湿疹样癌：pagets病，初发乳头刺痒、灼疼。以后表现为乳头处呈慢性湿疹样改变：发红、溃烂、潮湿、结痂，反复交替进行。局部有或无肿块。预后好，恶性程度低、转移少见。,诊断（TNM分期）,T 指原发灶 T0 原发癌未触及 Tis 原位癌 T1 肿瘤最大径 2cm T2 肿瘤最大径 2cm，但 5cm T3 肿瘤最大径 5cm T4 肿瘤直接侵犯胸壁（T4a）、皮肤（T4b）、同时侵犯胸壁和皮肤（T4c）或炎性乳腺癌（T4d）,诊断（TNM分期）,N 区域淋巴结 N0 无区域淋巴结转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移，但活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移，互相融合，或与其它组织粘连 N3 同侧内乳淋巴结转移,诊断（TNM分期）,M 远处转移 M0 未发现远处转移 M1 有远处转移（包括锁骨上淋巴结转移）,诊断（TNM分期）,0期 TisN0M0 I期 T1N0M0 a期 T0N1M0；T1 N1M0；T2N0M0 b期 T2N1M0；T3N0M0 a期 T0N2M0；T1N2M0；T2N2M0； T3N1、2M0 b期 T4，任何N，M0；任何T，N3M0 期 任何T，任何N，M1,治疗,治疗方法包括：手术化学治疗放射治疗内分泌治疗分子靶向治疗免疫治疗及中医中药治疗等,治疗,当前国际上乳腺癌的治疗原则：提倡根据不同病例的个体化治疗（年龄、病理类型、受体情况） 1、早期乳腺癌：肿瘤切除 + 前哨淋巴结活检或腋窝淋巴结清扫 +/-辅助放化疗+/- 内分泌治疗 2、局部中晚期乳腺癌：改良根治术+ 辅助放化疗+/-内分泌治疗,治疗,3、局部中晚期乳腺癌：新辅助化疗或新辅助内分泌治疗+改良根治术 4、炎性肿瘤：化疗改良根治术术后辅助放化疗+/-内分泌治疗 5、转移性乳腺癌（晚期）：化疗或内分泌治疗为主 ，选择合适手术,手术治疗,原则： 原位癌：局部切除（保乳手术）或乳房单纯切除+/-前哨淋巴结活检 早期：保乳手术+前哨淋巴结活检 进展期：改良根治术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳+/-前哨淋巴结活检 晚期：保守性治疗（放、化、内分泌治疗后姑息手术）,手术治疗,乳腺癌根治术：1882年Halsted首次完成。他通过大量的临床观察和病理解剖学研究认为乳腺癌是一种局部疾病，若能将肿瘤及区域淋巴结完整切除，就可能治愈。即整块切除肿瘤在内的全部乳腺，以及胸大肌、胸小肌和腋窝淋巴结,手术治疗,乳腺癌扩大根治术：至20世纪40年代，根治术合并切除锁骨上淋巴结及内乳淋巴结。扩大根治术与根治术相比，术后并发症多，治疗效果差，很快放弃使用,手术治疗,改良根治术：19世纪70年代成为欧洲和美洲的主流手术方式，缩小手术范围，但并未降低治疗效果 术式包括： 式（Auchincloss法）：保留胸大肌、胸小肌，适用于大多数、期乳癌 式（Patey法）：仅保留胸大肌，切除胸小肌，适用于需要廓清胸大小肌间淋巴结（Rotter淋巴结）的病例,乳腺癌改良根治切口的选择,目前多采用Stewart横切口，较少采用纵切口,手术治疗,保乳手术：20世纪80年代Fisher首先提出乳腺癌是一种全身性疾病，区域淋巴结虽具有重要的生物学免疫作用，但不是癌细胞滤过的有效屏障，血流扩散更具有重要意义。在此理论基础上开展保留乳房的乳腺癌切除术（简称保乳手术），主要针对I、II期乳腺癌 ，手术包括肿瘤局部切除加腋窝淋巴结清扫。远期效果与根治术无差异。,保乳手术,保乳手术病人选择： 1、肿瘤单发 2、T4cm 3、距离乳晕2cm 4、乳房大小合适 5、年龄60岁 6、自愿保留乳房 7、具备相应技术条件（放疗、快速切片 ）,保乳手术,乳腺癌保乳综合治疗的绝对禁忌征 1. 两个或以上原发肿瘤分布于不同象限， 或广泛的恶性显微钙化 2. 既往乳腺区域放疗史，再次放疗引起乳 腺受量过高3. 妊娠患者：但如有可能，可于妊娠6月后可先行保乳手术，生产后再行放疗,化学治疗,包括辅助化疗和新辅助化疗 辅助化疗：手术后进行，目的在于消灭全身的微小转移癌灶，降低远地转移的发生，提高长期生存率，一般为6个疗程 美国国家乳腺肠道外科辅助治疗研究计划(NSABP)B-13 研究发现在无腋窝淋巴结转移、ER阴性的保乳患者，辅助化疗组8年同侧乳腺复发率仅为2.6%，而不加化疗则达 13.4%,化学治疗,新辅助化疗：即手术前进行的辅助化疗目的在于缩小肿瘤体积为保乳手术创造机会或改善晚期肿瘤手术条件，试验肿瘤对化疗的敏感性，消灭全身的微小转移癌灶。国际上三项前瞻性随机分组研究均显示，新辅助化疗可显著提高保乳率但不提高长期生存率。一般术前2-4个疗程,常用化疗方案,CMF（CTX，MTX，5-FU） FAC（5-FU，ADM，CTX） FEC（5-FU，Epi-ADM，CTX） CET（ CTX，Epi-ADM，TXT ）,分子靶向治疗,HER2（人类表皮生长因子受体2） HER2阳性状态与乳腺肿瘤的预后差相关 HER2是肿瘤复发和总生存期长短的独立预后因子 HER2是有别于肿瘤大小、淋巴结及激素受体外的重要预后因子,分子靶向治疗,赫赛汀（Herceptin）联合化疗显著提高无病生存期及总的生存时间 赫赛汀联合化疗组病人肿瘤复发风险降低52% 赫赛汀联合化疗组病人死亡风险降低33% 赫赛汀作为辅助治疗耐受性良好 充血性心衰在联合治疗组的发生率为4%,分子靶向治疗,VEGF（血管内皮细胞生长因子） 与乳腺癌的血管内皮生长有关，该因子阳性提示肿瘤复发转移风险增大 Avastin是近期上市的具有抗VEGF作用的药物，价格昂贵,放射治疗,T1、T2视情况而定。肿瘤位于内侧者多主张放疗；肿瘤位于外侧无淋巴结转移者不放疗，有1-3枚淋巴结转移者有争议，超过4枚转移者放疗 T3以上需要放疗 保乳手术后需要放疗 姑息性放疗,内分泌治疗,内分泌疗法的作用机理：去除雌激素对肿瘤细胞的刺激,内分泌治疗,芳香化酶抑制剂:FEMARA LH-RH类似物 孕激素,减少卵巢或外周组织 生成雌激素,阻断雌激素与肿瘤细胞的结合,雌激素,肿瘤细胞增殖,雌激素受体拮抗剂:TAM,乳腺癌内分泌治疗的近年发展,1896年 卵巢切除 . 1971年 发现雌激素受体 (ER),1973年 TAM 上市 成为标准治疗 1981年 第一代 AI： 氨鲁米特 1992年 第二代 AI： 福美坦 1996年 第三代 AI：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦 TAM 受到极大挑战,指导内分泌治疗,常用内分泌治疗药物,雌激素受体拮抗剂：他莫昔芬 促性腺激素释放激素（LH-RH）类似物：戈瑞舍林 孕激素类：甲地孕酮 芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦,其他治疗,免疫治疗 中医中药治疗,预后,影响乳腺癌愈后的因素： 1. 肿瘤大小 2. 腋窝淋巴结转移数量 3. 肿瘤组织学分级（SBR） 4. 患者年龄 5. 肿瘤组织激素受体（ER、PR） 6. 肿瘤细胞增殖特点：异倍染色体、S期比例高、 Ki-67（肿瘤增殖基因）表达 7、基因情况： EGFR（表皮生长因子受体）、c-erbB2表达,