CVVH与HD适应症优缺点ppt课件

1,血液净化,CVVH与HD适应症、优缺点,2013.12.XX,2,主诉：黄世富，因“尿频尿急尿痛1日” 入住肾内科。诊断：1.结肠癌 2.机械性肠梗阻 3.慢 性肾脏病5期 4.肾性高血压 5.2型糖尿病性肾病 6.泌尿道感染 7.前列腺增生 8.脑梗死后遗症9.继发性贫血 10.股骨头内固定术后11.胆囊切除术后。病史：入院后腹胀，呕吐咖啡色胃内容物，CT示结肠癌、小肠不完全性肠梗阻。转普外二行右半结肠癌根治术，术后转入ICU，后患者腹腔内出血，予2次手术，剖腹探查止血。术后规律血液透析治疗。（入院前拒绝洗肾）,www.themegallery.com,引入：简要病史,洗肾室的机我们的金宝,有何不一样？,3,血液净化相关原理、概念等的基础内容。 CVVH和HD的适应症。 CVVH和HD的区别、优缺点。金宝： （CVVH和CVVHD管路的区分） （绿色泵和紫色泵的区分）,学习内容,4,(一) 概念 原理,www.themegallery.com,5,在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致,History of Continuous Blood Purification,6,CBP是所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。它包含了所有连续性地清除溶质，对脏器功能起支持作用的各种血液净化技术。,CBP的概念,7,腹膜透析PD ： peritoneal dialysis血液透析HD ： hemodialysis血液滤过HF ： hemofiltration连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy指持续的将血引入一个通透性膜的滤器中，利用超滤及对流的方式，清除潴留在血中过多的水分、中小分子溶质及代谢废物。,血液净化 Blood Purification,8,水的清除：渗透、超滤溶质的清除：弥散、对流、吸附,相关原理,9,膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。 清除水的过程中，两种方式均存在，但因机器产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为清除的机制为超滤。,相关原理水的清除,10,对流：在跨膜压作用下液体从压力高的一侧通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜驱动力是压力差。,相关原理溶质的清除,11,血液滤过特点,模拟正常肾小球的滤过作用 以对流为主要原理 需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质（置换液）以代替肾小管的重吸收功能,12,弥散半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势，从高浓度向低浓度转运驱动力是浓度差。,相关原理溶质的清除,13,血液透析特点,空心纤维外面透析液反向流过 以弥散为主要原理,14,15,连续性静静脉血液滤过 CVVH连续性静静脉血液透析 CVVHD连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF静脉-静脉缓慢连续性超滤 VV SCUF血浆灌流 HP血浆置换 PE,我们的金宝（CRRT）模式有：,看懂鸡肠,16,方式 原理 补充液体 清除物质CVVH 对流为主 置换液(分 小、中、大分子物质 (HF) 压力梯度(TMP) 前、后稀 (水溶性)为驱动力 释法)CVVHD 弥散为主 透析液 小分子物质(水溶性)（HD） 浓度梯度 ( 同置换 为驱动力 液成分）CVVHDF 对流+弥散 透析液 大、中、小分子物质清除能力 (HDF) 置换液 CVVHD+CVVH血液灌流 吸附,几种常用方式的比较,17,（二）CVVH 适应症 特点 缺点,www.themegallery.com,与HD比较,18,1. 肾性 急、慢性肾功能衰竭时的肾替代治疗：少尿（200ml/12h； 无尿（50ml/12h； 高钾血症K+6.5mmol/L； 重度酸中毒（pH7.1； 氮质血症（BUN30mmol/L； 器官水肿（尤其是肺水肿）； 尿毒性脑病； 尿毒性心包炎； 尿毒性神经病变/心肌病变； 重度低钠/高钠血症（115mmol/L或160mmol/L； 高热； 药物过量（RRT可清除的药物）。,适应症,19,2. 非肾性 适应症（1）全身炎症反应综合症或全身性感染：从循环中清除炎性介质，包括细胞因子、补体激活产物、花生四烯酸代谢产物等，从而抑制全身炎症反应，同时保留对机体有益的局部炎症反应。炎性介质清除的另一重要机制是血滤膜对炎性介质的吸附作用。（2）急性呼吸窘迫综合症（ARDS）：CRRT除了可以清除炎性介质，还可以通过超滤作用清除体内多余的液体以减少血管外肺水；同时，CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生.（3）心肺转流术中与术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良，应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，减少失血，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。,适应症,20,（4）充血性心力衰竭：在充血性心力衰竭病人应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）可有效地清除水、钠负荷。（5）肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。（6）严重的水、电解质、酸碱失衡（7） 挤压综合症与横纹肌溶解综合症：肌红蛋白（分子量为17,000 Da）大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭，可以应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白。充分的液体复苏结合尿液碱化是治疗的主要方法。（8）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关, 药物的血浆浓度； 药物的亲水性； 药物的蛋白结合率。（9）高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。,适应症,21,1、血流动力学稳定 ：CVVH与HD相比，其优点为连续、缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波动小，净超滤率明显低，胶体渗透压变化程度小，基本无输液限制，能随时调整液体平衡，对血流动力学影响较小，更符合生理情况。HD治疗时，短时间内清除大量液体，通常会引起血流动力学不稳定，不利于肾功能的恢复，使生存率降低。尤其是血流动力学不稳定的患者，通常难以在IHD治疗中清除较多的液体。 2、溶质清除率高：CRRT时溶质清除率高，尿素清除率20ml/min，而IHD很难达到，并且CRRT清除中大分子溶质优于IHD。CRRT能更多地清除小分子物质，清除小分子溶质时无失衡现象，能更好地控制氮质血症，有利于重症急性肾功能衰竭或伴有多脏器功能障碍、败血症和心力衰竭患者的治疗。 3、清除炎性介质 4、营养改善好：CRRT能满足大量液体的摄入，不存在输液限制，有利于营养支持治疗，保证了每日的能量及各种营养物质的供给，并维持正氮平衡。,特点,22,需要连续抗凝； 间断性治疗会降低疗效； 滤过可能丢失有益物质，如抗炎性介质； 乳酸盐对肝功能衰竭患者不利； 能清除分子量小或蛋白结合率低的药物，故其 剂量需要调整，难以建立每种药物的应用指南；费用较高； 尚无确实证据说明CRRT可以改善预后。 连续治疗也可能导致容量大量丢失，故在治疗中要严密监测出入量。,缺点:与IHD相比，CRRT有诸多优势，但是也有不足,23,（三）我们的金宝,绿色（第3个泵） 紫色（第4个泵） 管路的区分！,CVVH 、CVVHD 、CVVHDF 这3种模式都使用这套管，只是通过夹管阀来实现，所有不能选错模式，选错了，绿色和紫色就乱了。,24,CVVH,25,CVVH D,26,CVV H D F,27,www.themegallery.com,28,1.按比例前后置换绿色 30%前置换液 紫色 70%后置换液 2.100%后置换绿色 0%（绿色泵不会动）紫色 100%后置换液 3.100%前置换 绿色&紫色：通过夹管阀的调节，绿色和紫色泵各抽50%的置换液，都是前置换。,CVVH,29,www.themegallery.com,谢谢！,