CRRT在临床中的应用ppt课件

2019/2/20,1,CRRT 在临床中的应用,2019/2/20,2,CRRT 的概述,定义： CRRT 全称连续肾脏替代治疗是指所有缓慢，24H连续性清除体内水和溶质的一种治疗方法。 发展： 1977 年 Kramer 等首先报道了连续性动静脉血液滤过抢救急性肾功能衰竭的患者在他的技术中，以动静脉压力作为体外循环的驱动压，以超滤作用清除过量的水，以对流原理清除中小分子溶质，具有自限性，持续性，稳定性和简便性等优点。近 20 年来，技术上发展，多种模式治疗方式， 1995 年在美国圣地亚哥举行的第一届国际持续性肾替代疗法会议确定的连续性肾替代疗法的定义为：采用 24 小时或接近 24 小时的一种长时间连续的体外血液净化法以替代受损的肾功能。,2019/2/20,3,CRRT 的概述,CRRT 在中国 在八十年代初有学者应用 CAVH 和简单装置治疗 ARF 九十年代进入蓬勃发展，全国有 200 台自动化 CRRT 机器。 1999 年至今，南京军区总医院连续三年举办全国性 CRRT 学习班 2000 年黎磊石，季大玺教授提出鉴于 CRRT 在临床中的应用，并人为该技术应与呼吸机,除颤器一样应用于每个医院和 ICU,2019/2/20,4,CRRT 与 IHD 的区别,IHD 需要水处理系统，无法在床边治疗，而 ARF 多发生在 ICU ，手术室或其他重症科室,患者病情危重不便搬动 IHD 为间断治疗，病人血容量和溶质浓度波动很大，对血流动力学影响很大,不利于危重病症合并 ARF的治疗和康复 IHD 使用的透析器膜相容性差 IHD 不能有效模拟肾脏功能，特别是重吸收功能,清除毒素以中小分子为主,CRRT 是缓慢连续排除水分，溶质,更符合人体的生理状态 能较好的维护血液动力学稳定，容量波动小,更好维持液体平衡 溶质清除率高 有利于营养改善 能清除细胞因子及炎症因子 改善危重病症及 ARF 患者的愈后,2019/2/20,5,CRRT 治疗原理,弥散 -根据膜两侧浓度差溶质的跨膜运 -与溶质大小成反比关系 对流 -在超滤血浆水分的协助下溶质的跨膜运动 -超滤率和透析膜的筛选系数决定转运速率 -与容质大小成正比关系 吸附 -炎症介质,内毒素等 一般在连续性血流净化治疗中，都是弥散和对流的结合，而只是由于操作方式不同，弥散与对流量的差别。在 CRRT 模式中，当透析液流量小时，清除主要以对流为主，当透析液流量很大时,则以弥散为主,2019/2/20,6,CRRT治疗优点,营养支持和药物的有效治疗 免疫内稳定机制得到重建（单核细胞增加，单核细胞抗原提呈能力的提高，单核细胞分泌功能的提高，使免疫失衡状态得到重建） 使患者内环境重建（解除高热，水.电解质平衡和酸碱平衡紊乱.清除代谢产物和毒素，维持心.肺.脑和肾的正常功能）,2019/2/20,7,设备要求和具体操作,1.设备要求 现主要应用CRRT机器将容量平衡系统和血浆系统一体化,以自动反馈方式控制容量平衡,即以实际出入为基础,精确调控血流量及超滤量.新一代机器可以很方便的在床边进行治疗,有完善的安全报警和液体平衡控制系统,操作方便,节省人力,使患者在治疗中更平稳,更安全 2.具体操作 CRRT操作与血液透析有相同之处,也有其独特性 (1)血管通路 根据病情需要和CRRT方式不同,建立临时性血管通路,其方法与HD血管通路相同,近年来采用颈静脉或下肢股静脉留置双腔导管,应用血泵驱动血液体外循环,既保证了稳定的血流量,又避免了动静脉穿刺并发症的危险.,2019/2/20,8,设备要求和具体操作,(2)滤器 CRRT中使用血流阻力小，对溶质和水通透性大，凝血概率小，生物相容性佳的滤器，使用由聚砜膜，聚酰胺膜等合成膜制成。 (3)置换液 根据CRRT治疗模式的不同，除SCUR外，有些治疗模式需要置换液，有些治疗模式则需要透析液。置换液或透析液中的电解质成份与人体细胞外液成份相似，在成品化的置换液或透析液中以乳酸盐或醋酸盐作为碱基，但对MODS败血症伴乳酸性酸中毒或肝功能障碍者，不宜使用乳酸盐，否则会导致或加重乳酸酸中毒。此外过量应用醋酸盐会导致血流动力学不稳定性。现在多主张用碳酸盐作为缓冲碱。置换液可根据病情需要调整钠 钾 钙和碱基的浓度。,2019/2/20,9,设备要求和具体操作,乳酸盐置换液是目前国内商品化置换液，进入人体后，在肝脏转化成等分子的碳酸盐。大部分患者可耐受乳酸盐持续输入，包括肝功能损害的患者。但在乳酸缺乏的氧化还原配体 丙酮酸的情况，大量输入乳酸盐可导致蛋白质分解率的上升的心脏抑制，在某些严重缺氧，重度肝衰竭和原有乳酸性酸中毒情况，会导致乳酸性酸中毒进一步恶化。故在此种情况下了解患者蛋白分解率，血气，动脉血乳酸的水平及心脏功能。决定是否应用。 碳酸盐置换液：碳酸氢根是最符合生理情况的碱基，但目前国内无产品。可临时配制。,2019/2/20,10,设备要求和具体操作,置换液有前稀释（滤器前）后稀释（滤器后）两种稀释法，后稀释法可以节省置换液用量。但易发生滤器凝血，而且使用时间长。置换液可加热，保持36-37摄氏度为好。以免治疗中发冷。 （4）透析液 通过透析液 的弥散作用，可增加小分子溶质的清除率。目前常用的透析液 为腹膜透析液 ，标准流速为1L/h。但要注意腹透液为无钾溶液，必要时适当加入10%KCL溶液。标准腹透液含有大量葡萄糖，有时导致严重高血糖要注意。 （5）抗凝 常用肝素抗凝 ，对无活动性出血及凝血功能障碍者，先用肝素（5000-10000Iu/L）预充血滤器及管道，保持15-30分钟后弃去预充液。首剂20Iu/Kg,维持量每小时10Iu/Kg,由体外循环动脉端注入,监测凝血酶原时间或试管凝血时间正常的2倍左右即可.对明显出血倾向患者,可用低分子肝素抗凝 ,前列腺素,2019/2/20,11,设备要求和具体操作,抗凝或局部肝素化.对有活动性出血倾向的患者,可采用无肝素法或体外枸橼酸抗凝等. (6)血流量与超滤量 在CAVH中,血流量取决于病人平均动脉压,穿刺部位,穿刺针内径等.在CVVH时,应用血泵驱动体外血液循环，血流量可根据血泵调节。若患者血压正常，属高分解代谢者可加大血流量；反之可减少血流量，影响超滤量的因素有跨膜压（血流侧正压+滤液侧负压-血浆胶渗压），体外循环交换血量，血液粘稠度，滤过膜面积等。滤液侧负压是影响超滤量 的主要因素，它可以通过滤液收集袋与血滤器之间垂直高度或滤液侧负压泵来调节。对明显水肿，钠潴留，高分解代谢或需要静脉营养者等，可适当增加超滤量 。 （7）治疗模式 根据患者病情选择,2019/2/20,12,连续性肾替代疗法的分类,（1）连续性动脉-静脉血液滤过（CAVH）特点：动静脉循环,高通透性膜 超滤率6ml/min(9-12L /d) 要求平均动脉压差（mmHg)=50-90ml /min置换液,2019/2/20,13,连续性肾替代疗法的分类,（2）连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）特点：静静脉循环高通透性膜超滤率6ml/min(9-12L /d)要求平均动脉压差（mmHg)=50-90ml /min置换液适应症：用于紧急防止和缓解急性肾功能衰竭病人水过多 和尿毒症，利尿不适当的高血容量，或急，慢性肾功能衰竭并发的容量过多。CVVH时，每小时从病人滤出的液体大部分被置换液置换，可达到对小分子溶质的连续性清除并提供营养支持。,2019/2/20,14,连续性肾替代疗法的分类,（3）连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）特点：静静脉循环高通透透析膜超滤率为0至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-30ml/min)无置换液适应症：具有下列标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血液透析时可能出现血流动力学不稳定，且腹膜透析有禁忌。a 心输出量低的患者b 高分解代谢的患者c 做过血管重建手术的患者,2019/2/20,15,连续性肾替代疗法的分类,（4）连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）特点：静静脉循环高通透性透析膜超滤率10ml/min(14-24L /d)需要血泵（流量=50-150ml /min）需要置换液泵（10-30ml /min）需要透析液泵（10-30ml /min）需要超滤泵,2019/2/20,16,连续性肾替代疗法的分类,高容量血液滤过(HVHF)：当实施CRRH时，每天的置换液大于75升，即置换液量大于3升每小时可称为高容量血液滤过。 高容量血液滤过有助于更好地维持败血症动物的血液动力学的稳定性，能够清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNFa,IL-1等炎症介质。高容量血液滤过能有效地矫正SIRS, MODS, ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善血液动力学的稳定性和机体器官功能。,2019/2/20,17,方法： 1 连续24小时实施CVVH,保持置换液速率为3-4升每小时，保持在24小时内的置换液量达到80升，甚至100-120升； 2 夜间标准CVVH,在开始治疗的几小时内或在日间时，将置换液速率提高8升/每小时，保持24小时内的置换液量达80升，甚至100-120升。 设备要求： 1 置换液和超滤液速度必须大于3L/hr,甚至达到8L/hr 2 血泵速度能达到500ml /min 3 使用简便，操作容易掌握 4 各疗法之间转换简便,2019/2/20,18,注意事项： 1 使用高通量管道 2 尽量降低净脱水量 3 使用适当的抗凝剂 4 使用大面积的滤器 5 滤器应有较大的超滤系数和筛系数 6 及时更换滤器：长时间（超过24小时） 7 使用碳酸盐置换液 8 加热置换液 9 推荐使用前稀释法或前稀释1/3，后稀释2/3。在溶质清除及滤器凝血倾向之间平衡。,2019/2/20,19,CRRT的作用方式的比较,装置 SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF 半透膜 低通量 高通量 高通量 低通量 低通量 高通量 高通量 血流量 50-100 50-100 50-200 50-100 50-200 50-100 50-100（ml/min) 超滤率 2-8 8-12 10-20 1-3 1-5 8-12 8-15（ml/min) 置换液 10-20 10-30 10-20 20-30（ml/min),2019/2/20,20,CRRT的优缺点,优点： 1 方法和设备简单，操作方便； 2 准备时间短，用于不适宜做血透或腹透治疗的替代方法； 3 滤过膜生物相容性好，通透性高，不易刺激机体激活补体或释放介质，有利于肾功能恢复； 4 缓慢连续性治疗，可较稳定维持体液容量和成分，使机体内环境处于相对稳定状态，不易发生失衡综合症； 5 血液动力学稳定，适用于心血管功能不稳定的病人； 6 稳定纠正酸中毒和电解质紊乱，维持电解质和酸碱平衡； 7 持续性的治疗使代谢产物清除量明显增加；,2019/2/20,21,CRRT的优缺点,8 清除炎症介质效果明显，可延缓终止或逆转MODS病情的进展； 9 提供充分的营养支持，有利于全静脉营养治疗。 缺点： 1 长时间应用抗凝剂可增加出血和血小板减少的发生； 2 操作过程无菌观念不强可增加感染机会； 3 管道连接不紧易发生气栓，也可发生穿刺部位出血，血栓形成或体外循环凝血。,2019/2/20,22,CRRT适应症,容量负荷过多1 维持性血液透析患者，已有血管通路。 （1）急性肺水肿（2）血流动力学不稳定2 急性肾功能衰竭（1）血流动力学不稳定（2）心脏外科术后（3）心肌梗塞（4）败血症,2019/2/20,23,CRRT适应症,3 心力衰竭（泵衰竭）（1）对利尿剂无效（2）应用正性肌力药物后无尿4少尿患者而需要大量补液时（1）全静脉营养（2）各种药物，毒物中毒的治疗5慢性液体潴留（1）腹水（2）肾性高度水肿,2019/2/20,24,CRRT适应症,清除溶质1 急性肾衰伴心衰2 急性肾衰伴脑水肿3 急性肾衰有合并症4 需要静脉营养酸碱和电解质紊乱1代谢性酸中毒2代谢性碱中毒3低钠血症4高钠血症,2019/2/20,25,CRRT适应症,非肾脏疾病1 全身炎症反应综合症(SIRS)是机体的炎细胞被某些损害因子过度激活后，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合症。符合下列2条可以诊断： （1）体温38C或90次/分 （3）呼吸20次/分或PaCO212x10的9次方或 4x10的9次方2 多器官功能障碍综合症(MODS)是严重创伤或感染后，同时出现两个或两个以上系统器官的功能不全或衰竭的临床综合症。,2019/2/20,26,CRRT适应症,3 ARDS:是指以严重低氧血症，肺顺应性降低和肺透明膜形成为特点的一种急性进行性呼吸衰竭。 4 挤压综合症 5 乳酸酸中毒，用碳酸盐置换液 6 心肺旁路 7 慢性心衰 8 急性坏死性胰腺炎 9 肝性脑病 10 药物或毒物中毒,2019/2/20,27,CRRT并发症,1 技术并发症（1）血管通路不畅（2）血压下降和体外循环凝血（3）管道连接不畅（4）气栓（5）水，电解质平衡障碍（6）滤器功能丧失,2019/2/20,28,CRRT并发症,2 临床并发症（1）出血（2）血栓（3）感染和败血症（4）生物相容性和过敏反应（5）低温（6）营养丢失（7）血液净化不充分,2019/2/20,29,总结,连续性血液净化(CBD)作为一种新技术，在抢救重症中已经 在发挥其独特的优势. CBD与IHD比较，主要优势是: 1改善心血管稳定性，维持脑灌注，有效控制高分解代谢。 2维持水，电解质和酸碱平衡，为营养支持创造条件，重症ARF应首选。 近年来，已发现CBD能清除大量炎性介质，从而使CBD技术扩展到非肾脏疾病危重患者的急救。与间歇治疗相比， CBD并发症少。应用时，要注意由于侵入性治疗所带来的一系列并发症。严密监护，加强护理，精确制定方案有助于预防大多数潜在的危险及并发症。,2019/2/20,30,总结,未来CBD的重点是：-临床操作标准化-定义营养要求-改进抗凝方法-CRRT在炎症介质清除方面的应用,2019/2/20,31,谢谢,