2型糖尿病治疗进展及动态PPT课件

2型糖尿病诊断和治疗进展,2型糖尿病的治疗进展及动态,2 糖尿病的重要性 2糖尿病认识的变迁 T2DM 是什么？ 治疗策略的改变 对几个“指南”，“共识”及“建议”的看法,高发病率 并发症高：致残，损寿 达标率低,T2DM的现状,糖尿病全球流行状况预测: 20002025年,21.935.8 64%,6.9 15.5 210%,20.9. 25.8 23%,1.3 2.2 69%,5.5 11.6 111%,全球 增长 76% 2000年 = 1亿5900万 2025年= 2亿8000万,102.2 189.4 85%,Zimmet P et al,数字以百万计,2型糖尿病的危害性,糖尿病,心血管并发症是糖尿病最主要的并发症,Morgan CL. Diabet Med 2000;17:146-51,心血管疾病是T2DM最常见的死亡原因,美国年的前瞻性研究，65%死于CVD 301医院年的前瞻性研究，58.3%死于CVD 中山大学附属第二医院回顾性研究，56.3%死于CVD 北大医院回顾性研究，2%死于CVD,2糖尿病的治疗达标率,知晓率及达标率低 DM患者对疾病知晓率低，对于疾病的发生，发展及危害，如何进行生活方式干预知之甚少，对医嘱的依从性较低。 在发达国家，医疗条件好的患者的治部达标率大约在/3,在经济条件及卫生条件落后的国家及地区其治疗达标率要显著低。,美国A1C 控制情况,A1C 7% 的患者,Koro CE. Diabetes Care 2004;27:17-20,1988到2000年血糖控制率下降 21%,T2DM认识的变迁,对2型糖尿病认识的变迁过去,起病缓慢 病情相对轻Mild disease以血糖为中心,对2型糖尿病的认识目前,Mild diease, but severe consequences看似轻病，但后果严重 无声杀手累及全身重要器官 致残、致死,对2型糖尿病的认识目前,在诊断糖尿病之前高血糖症已存在多时在高血糖发生时已启动了引发血管并发症的“定时器”，以后不断促进其发展 “钟摆学说”在诊断糖尿病时50病例存在明显的心、脑血管疾病,Professor Ian W Campbess,Two 48-year old women with type 1 (on left) and type 2 (on right) diabetes mellitus,Capmbell IW, Br J Diabetes Vasc Dis; 2001, 1(1):75,T2DM治疗的复杂性,占群体的大宗 难于下精确的定义 除胰岛素抵抗外，细胞群进行性减少 胰岛素分泌缺陷 并发症与多种危险因素有关,2型糖尿病的自然病程,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖输出,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes, 2000, 18 (2),显性 糖尿病,微血管并发症,大血管并发症,NGT,胰岛素抵抗是导致大血管并发症的主要原因之一,Am J Cardiol 2001;88(suppl):16H19H,危险因素与并发症,Tkac I, et al. Vnitr Lek. 1999;45(9):559-63,微血管并发症,控制血糖,大血管并发症,控制多重危险因素 肥胖 血脂 血压 吸烟,眼睛 肾脏 神经,缺血性心脏病 周围血管病变 卒中,对2型糖尿病治疗的新策略,全面注意血糖 FPG + PPH超越以血糖为中心防治肥胖 Diabesity = Diabetes + Obestity脂毒性 Diabetes Mellipidtus 糖脂病,所有 BMI 都不一样,糖尿病防治的新策略？,超越以葡萄糖为中心全面防治心血管危险因素血糖控制 纠正血脂异常严格控制血压 抗血小板-ASPRIN应用肥胖处理 戒烟减轻胰岛素抵抗,对2型糖尿病治疗的新策略,AHA和ADA提出“心血管代谢危险（Cardiometabolic Risk）” 的概念，突出了代谢危险因素对心血管的影响。 个危险因素： 血压升高 腹形肥胖 低HDL-C 高TG 高血糖 吸烟 高LDL-C 炎症标志物 胰岛素抵抗,现在的有效治疗,更新糖尿病治疗目标概念,由单纯强调血糖控制全面治疗糖尿病病人的心血管等并发症的危险因素,T2DM治疗达标,达标的目的？防治和/或延缓并发症同时注意生活质量 何时达标全面达标，越早越好（UKPDS,MeRIA,Steno-2,Proactive） 达标标准(IDF-2005,ADA/EASD共识，CDS) 个体化的原则 达标的内容教育，心理，生活方式监测（SMBG,医生处方）记录体重，腰围,反映血糖控制情况的指标,点： 瞬时血糖水平（空腹/餐后血糖） 线： HbA1c（反映最近3月的血糖控制情况） 面： 糖尿病疾病本身的进展血管并发症发生情况 微血管病变（主要发生在糖尿病阶段） 大血管病变（在糖尿病前期已经显著增加）,UKPDS: HbA1c每下降1，微血管和大血管并发症的下降率,*截肢或致命末梢血管疾病 p 0.0001 对比基线; p = 0.035,HbA1c下降1，相应危险性的下降（）,50,45,40,35,30,25,20,15,10,5,0,21,任何糖尿病 相关终点,21,糖尿病相关 性死亡,14,所有原因 死亡率,14,心肌梗塞,12,中风,43,末梢血 管疾病,37,微血管 疾病,19,白内障摘除,Adapted from Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 40512.,A1C视网膜病 肾病 神经病变 大血管疾病,DCCT 9 vs. 7%63% 54% 60% ,熊本(日本城市) 9 vs. 7%69% 70% ,UKPDS 8 vs. 7%17-21% 24-33% 16%*,* p = 0.052,良好的血糖控制能减少2型糖尿病的并发症,糖尿病控制和病发病试验 (DCCT) 研究组. N Engl J Med. 1993;329:977-986. Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117. UK 前瞻性糖尿病研究组 (UKPDS) 33: Lancet. 1998;352:837-853.,降糖是硬道理！,血糖达标包括血糖控制的“质”和“量”,强调控制“点”，拉直“线”，摆平“面” 控制“点”指控制FPG ,PPG 2002亚太政策组，空腹：4.46.1;非空腹：4.48.0 2005 IDF: 餐前 6 ;h PG 8 2007 ADA 空腹：5.07.2 ;餐前.52h 10 控制“线”指控制HbA1C亚太区 6.5% IDF 2005 6.5% ADA 2007 7% 摆平“面”在控制“点”和拉直“线”基础上，通降压，调脂，抗凝等综合治疗措施，全面防治糖尿病大血管和微血管并发症的发生和发展,使血糖达标的新动态,除血糖、A1C达标外，应注意减轻血糖的波动，做到优质达标 药物联合治疗 基础餐时治疗 早期胰岛素强化治疗,糖尿病心血管危险因素干预,IDF 2005； 2005年中国糖尿病防治指南,DM病人防治应注意,血糖：FPG, 2hPG,A1C T血压 体重 腰围 血脂 眼底，DR筛查 神经病变筛查 肾病筛查。UAER(A/SCR比值) 周围血管病筛查,国际共识，指南与建议,EASD/ADA 在Diabetes Care (2006年第29卷) 和Diabetologia (2006年第49卷)上发表最新有关2型糖尿病治疗的专家共识。,EASD/ADA专家共识 （2006年9月）,最新共识,ADA和EASD高血糖治疗的原则,二甲双胍50年（1957-2007）,1950 1960 1970 1980 1990 2000 2010,医生支持率,十年期,临床首次 使用,1957,糖尿病预防计划 （DPP）,2002,二甲双胍在美国批准上市,1995,乳酸酸中毒 美国停用 苯乙双胍,1978,美国“大学联合 糖尿病研究计划” （ UGDP ） 关于苯乙双胍 的研究结果,1968,2006EASD/ADA共识： 二甲双胍贯穿治疗全程用药,UKPDS： 二甲双胍治疗后 死亡率致残率,1998,2005IDF指南,2007ADA指南,2型糖尿病全球指南,Global Guideline for Type 2 Diabetes,2005年“英国NICE指南”/“亚太地区2型糖尿病指南”,2005年“IDF GGT2D”：国际糖尿病联盟第一个全球2型糖尿病治疗指南,2006年EASD(欧洲糖尿病学会)/ADA(美国糖尿病学会) 专家共识,2007年最新版ADA(美国糖尿病学会) 糖尿病防治指南,二甲双胍2型糖尿病治疗基石,IDF（国际糖尿病联合会）2型糖尿病全球指南,治疗水平的分级 标准治疗 基本治疗 全面治疗,标准治疗,全面治疗,基本治疗,治疗水平的分级,标准治疗 基于当前循证医学证据和费用/效益比，适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区,应该适用于所有糖尿病患者达到这一治疗水平的目标应该是所有健全的医疗体系的目标,治疗水平的分级,基本治疗 基本治疗是为了达到糖尿病主要治疗目的而给予的治疗，所有糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗，用于卫生保健设施有限的国家或地区,糖尿病患者应该受到的最低水平的治疗不幸的是，许多糖尿病患者甚至没有达到这一治疗水平,治疗水平的分级,全面治疗 基于部分循证医学证据，为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新的治疗手段在内的一切可能的治疗手段，适用于卫生保健设施资源充分丰富的国家或地区,为达到最佳治疗目标甚至应用那些循证医学证据还不是很充分的昂贵治疗手段和新兴技术,IDF2型糖尿病全球指南,2005年，IDF制定了第一个2型糖尿病治疗全球指南 指南中明确提出：除非有肾脏损害证据或风险，2型糖尿病患者都应从初治时就选择二甲双胍 在联合用药时，只要患者能够耐受，联合治疗的方案都应该包括二甲双胍 二甲双胍始终是一线治疗药物,Ref：中国2型糖尿病防治指南（2007年版）,中国指南肯定双胍的重要地位,联合治疗的方案都应该包括二甲双胍 的原因,二甲双胍是唯一有证据表明可以降低大血管并发症的降糖药物 二甲双胍可以在控制血糖的同时控制体重 从药物经济学角度来说更加节省医疗费用,Stumvoll et al. Lancet 2005,二甲双胍作用机制 生化水平,二甲双胍 符合糖尿病控制新概念,超越降糖，全面控制多重心血管病危险因素 高血糖 降低HbA1C 1.52% 胰岛素抵抗 提高胰岛素的敏感性 血压 可降低舒张压 血脂 降低有害胆固醇 体重 对于肥胖患者可降低体重 纤溶系统异常 改善血液流变特性 内皮功能 改善内皮功能 有效减少心血管并发症，并有坚实的临床证据,Kurukulasuriya R et al. Diabetes. 1999;48:A315 (Abstract 1399.5).,数据为治疗6个月的平均值,体重(kg) 体重指数 (Kg/m2) 总脂肪 (L) 总皮下脂肪 (L) 腹部皮下脂肪 (L) 内脏脂肪 (L) 瘦体重,与基础比较 的改变值- 3.3 - 1.2 - 2.8 - 2.1 - 1.2 - 0.60,% 下降值4%4%9%7% 11% 15% 无变化,P0.0060.0060.0140.0250.013 0.01 NS,二甲双胍对体重组成的影响,表1、美国糖尿病联合会临床实践建议中的证据分级系统,A 明确证据（clear evidence）: 从高质量、有广泛代表性、并有足够检验效能的随机性、控制性临床试验中获得的. 包括: 高质量的多中心试验中的证据 从有质量分级的荟萃分析得到的证据 符合“牛津循证医学中心”制定的“全或无”定律的令人信 服的非实验性证据。支持性证据(supportive evidence): 从高质量、有广泛代表性、并有足够检验效能的随机性、控制性的临床试验中获得的. 包括: 在一个中心或多个中心进行的高质量临床试验的证据 从有质量分级的荟萃分析得到的证据,二甲双胍证据水平,B 从高质量的队列研究得到的支持性证据，包括： 从高质量的前瞻性队列研究或登记中得到的证据 从高质量对队列研究的荟萃分析中得到的证据从高质量病例对照研究中得到的支持性证据C 从控制性较差或非控制性的研究所得到的支持性证据，包括： 来自在方法学上有可能影响试验结果的有一个或一个以上的重要缺陷或有三个或三个以 上小缺点的随机试验。 来自很可能有偏倚临床观察性研究（如与既往的病例为对照的病例对照研究） 来自病例总结或病例报告的证据从有矛盾的证据中经权衡后得到的依据E 专家共识或临床经验,表1(续)、美国糖尿病联合会临床实践建议中的证据分级系统,二甲双胍 硬终点研究(死亡、CVD)证据水平,二甲双胍研究遍布糖尿病病程各个阶段,2型糖尿病 (T2DM),DPP,诊断后年数,0,5,-10,-5,10,15,糖尿病前期,初发,诊断,UKPDS,微血管并发症,大血管并发症,PRESTO,Cochrane,二甲双胍各研究终点汇总,二甲双胍大剂量使用的好处 每日1500-2000mg, 使2型糖尿病患者HbA1c下降更多,Ref：Garber AJ.Am JMed 1997;102:491-7,二甲双胍的大剂量使用,泰白大剂量使用的好处 每日1500-2000mg,2型糖尿病患者空腹血糖下降更多,Ref：Garber AJ.Am JMed 1997;102:491-7,二甲双胍的大剂量使用,二甲双胍大剂量使用的好处 每日1500-2000MG,并不增加不良反应的发生,Ref：Garber AJ.Am JMed 1997;102:491-7,二甲双胍的大剂量使用,二甲双胍普通片的吸收特点,“吸收窗现象”：盐酸二甲双胍的吸收主要集中在小肠的上半段，且吸收为可饱和的过程。 水溶性强 脂溶性差,二甲双胍普通剂型存在的问题,胃肠道副反应高水溶性强, 突释现象-局部过饱和浓度，30%患者发生严重胃肠道刺激副作用, 影响长期服用,二甲双胍普通剂型存在的问题,每日多次数、大剂量服用 “吸收窗现象”：，其口服吸收部位仅局限在胃肠道上部 水溶性强, 迅速通过有效吸收部位 脂溶性差，在胃肠道不易渗透,二甲双胍普通剂型遗憾,胃肠道副反应高 每天多次大剂量服用,不同药物剂型改进及其特点,泰白胃膨胀滞留缓释剂型,将药物制成足够小，适合吞咽的片剂，当片剂进入胃液后，体积膨胀，使最小直径超过16mm，因无法通过幽门而在胃中滞留，这称为胃膨胀滞留系统 与肠溶、普通缓释剂型不同：定位滞留缓释,泰白-目前最先进缓释剂型的二甲双胍,-将药物制成适合吞咽(长20mm，宽10mm)的长椭圆形片剂； -进入胃液后，体积膨胀,迅速伸展至能抵抗胃排空的尺寸（最小直径超过16mm）；-延长胃中停留时间，使所含药物恒定、持续递送到胃肠上部有效吸收位点-待药物释放完毕，赋型剂随胃肠道蠕动可溶蚀，最终被分解排出。,泰白特点之一： 定位释放 延长作用时间,在一项泰白500mg组与盐酸二甲双胍（普通剂型）2*250mg组的双交叉对照实验,Ref:泰白二期临床资料：生物利用度研究部分 Ref:J Clin Pharmacol 2001;41:655-661,泰白大大减少服用次数,泰白在胃中通过体积膨胀达到有效定位的滞留，使片剂不因被排空至非吸收部位，因此延长了药物吸收时间。 由于药物吸收时间的延长，泰白的降糖作用时间延长，大大减少了服用次数,Ref:泰白二期临床资料：生物利用度研究部分 Ref:J Clin Pharmacol 2001;41:655-661,泰白特点之二： 缓慢释放 减少刺激,先进的缓释剂型，药物缓慢释放，明显减少胃肠道刺激 药物作用平稳，有效降低毒副作用,泰白显著降低胃肠道副反应,在双盲、安慰剂对照的二甲双胍普通剂型（剂量为2.55g/天） 临床研究中最常见的不良反应发生率*（5%）,泰白显著降低胃肠道副反应,在安慰剂对照的二甲双胍缓释剂（剂量为2.55g/天） 临床研究中最常见的不良反应发生率*（5%）,Ref:Glucophage and Glucophage XR,./www.fda.gov/下载资料,泰白一日两次 降糖胃肠无忧,一日二次，服用方便由于作用时间延长，早晚各一次服药。适合糖尿病患者长期服药。提高患者服药的顺应性，是长期强化控制血糖的关键。 减少刺激，显著降低胃肠道副反应提高患者长期服药的依从性,泰白 国家相关部门高度认可的二甲双胍缓释片： 国家科技部认定的“国家级火炬计划项目” 江苏省科技厅认定的“江苏省火炬计划项目” 江苏省科技厅认定的“高新技术产品”,全球糖尿病控制专家组的10点建议,将理想的血糖控制目标定义为HbA1C9%，则应立即给予联合治疗或注射胰岛素 用不同作用机制的口服抗糖尿病药物进行联合治疗 联合多学科在相同的理念下分工协作，努力让患者得到良好的血糖控制，实现糖尿病的管理目标,治疗对策ABCDE,A: Aspirin，ACEI，ARB B:-blocker，p control C:Cholesterol loweringCigarette quiting D:Diabetes controlDiet control E:Education，Exercise,总结,2型糖尿病治疗中强调的原则： 早期治疗 长期治疗 综合治疗 个体化治疗 血糖全面达标（空腹、餐后、糖化血红蛋白） 全面控制心血管危险因子,