癫痫持续状态指南ppt课件

癫痫持续状态的诊断与处理 1 癫痫持续状态StatusEpilepticus SE SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理 2 癫痫持续状态StatusEpilepticus SE SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理 3 传统定义1次癫痫发作持续30min以上 或反复多次发作持续 30min 且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态ILAE2001定义一次癫痫发作持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间 或反复发作 在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态时间界定 5min 从实际临床操作角度 癫痫持续状态 实为 癫痫发作持续状态 并非仅限于癫痫患者 癫痫持续状态 定义 4 癫痫持续状态StatusEpilepticus SE SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理 5 根据癫痫发作持续时间及治疗反应分类根据癫痫发作类型分类根据癫痫发作病因分类 癫痫持续状态 分类 6 根据癫痫发作持续时间及治疗反应早期SE ImpendingSE EarlySE 5min确定性SE EstablishedSE 30min难治性SE RefractorySE RSE 对二线治疗无效 需全身麻醉治疗 通常 60min超难治性SE SuperRSE 全身麻醉治疗24h仍不终止发作 其中包括减停麻醉药过程中复发 超难治性SE 癫痫持续状态 分类 7 根据癫痫发作类型惊厥性SEConvulsiveSE CSE 全面性GeneralizedCSE局灶性FocalCSE非惊厥性SENon convulsiveSE NCSE 需满足明确的和持久的 30min 行为 意识状态或感知觉改变通过临床或神经心理检查证实上述改变EEG持续或接近持续的阵发性放电不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直 阵挛等分类可以活动的患者AmbulatoryNCS 如 癫痫患者不典型失神持续状态 危重患者 如CSE治疗后 脑炎等 癫痫持续状态 分类 8 根据癫痫发作的病因分类 癫痫持续状态 分类 9 癫痫持续状态StatusEpilepticus SE SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理 10 新发生的SE 既往无癫痫发作病史 血电解质V EEG头颅影像学如临床怀疑相关疾病血 尿毒物检测遗传代谢相关检查如伴有发热血常规 CSF 癫痫持续状态 病因评估 11 癫痫患者的SE抗癫痫药血浓度血电解质V EEG根据情况复查头颅影像学如伴有发热血常规 CSF 癫痫持续状态 病因评估 12 癫痫持续状态StatusEpilepticus SE SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理 13 治疗原则尽早治疗 遵循SE处理流程 尽快终止发作查找SE病因 如有可能进行对因治疗支持治疗 维持呼吸 循环及水电解质平衡 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 14 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 15 院前治疗Out of hospitalmanagements无静脉通路首选苯二氮卓类地西泮 DZP 0 3 0 5mg kg直肠咪达唑仑 MDZ 0 2mg kg肌注 鼻腔粘膜 口腔粘膜目前国内尚无鼻腔粘膜剂型 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 16 院内治疗In hospitalmanagements 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 17 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 院内治疗In hospitalmanagements 18 院内治疗一线药物苯二氮卓类IV通路未建立地西泮 DZP 0 3 0 5mg kg直肠咪达唑仑 MDZ 0 2mg kg 肌注 鼻腔 口腔IV通路已建立劳拉西泮 LZP 0 1mg kg 最大5mg iv 1min 国内尚无 地西泮 DZP 0 2 0 3mg kg 最大10mg iv给药后观察5min 如仍发作可重复一次40 一线治疗可终止发作 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 19 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 院内治疗In hospitalmanagements 20 院内治疗二线药物苯妥英或磷苯妥英苯妥英 PHT 15 20mg kg 1mg kg min max50mg min 磷苯妥英 FosPHT 15 18mg kgIV 3mg kg min max150mg min 注意 心血管不良反应 监测血药浓度 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 21 院内治疗二线药物苯巴比妥15 20mg kgIVat2mg kg min max60mg 100 min 新生儿作为一线 儿童常用注意 镇静 低血压 呼吸抑制丙戊酸 临床经验尚不足 20 40mg kgat5mg kg min 10min以上 注意 怀疑遗传代谢疾病患者慎用左乙拉西坦 临床经验尚少 国内暂无静脉剂型 40mg kgIVat5mg kg min 15min 小样本前瞻性研究表明有效 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 22 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 院内治疗In hospitalmanagements 难治性SE 23 院内治疗三线药物主要药物咪达唑仑戊巴比妥硫喷妥丙泊酚发作终止后维持至少24小时 EEG达到暴发抑制状态 添加口服抗癫痫药物 如 TPM VPA LEV 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 24 院内治疗三线药物咪达唑仑剂量0 2mg kgiv推注 继之0 05 3mg kg h维持优点抗癫痫效应肯定 起效快药代动力学优势 适合持续静点 无蓄积 缺点低血压 心脏呼吸抑制耐药风险 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 25 院内治疗三线药物戊巴比妥3 5mg kg负荷 继之0 3 3mg kg h硫喷妥2 3mg kg负荷 继之3 5mg kg h优点临床实践经验较长可导致体温降低理论上可能具有脑保护作用缺点药代动力学特点 0级动力学 蓄积 药物相互作用 低血压 心脏呼吸抑制 胰腺及肝毒性 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 26 院内治疗三线药物丙泊酚1 2mg kg负荷 5min可重复 最大累积10mg kg 继之4 10mg kg h 如 48hr 48hr 尤其儿童 合用激素及儿茶酚时 注射部位疼痛可诱发不自主动作 如肌阵挛 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 27 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 院内治疗In hospitalmanagements 超难治性SE 28 院内治疗 其他治疗 针对超难治性RSE 目前尚缺乏公认是有效手段积极寻找病因可以尝试免疫治疗如 甲泼尼龙 大剂量丙种球蛋白 血浆置换等MgSO4生酮饮食治疗利多卡因低温治疗某些病例尝试外科治疗 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 29 院外或无IV通道咪达唑仑 肌注 OR地西泮 直肠 院内 有IV通道 地西泮IV推注 观察5min 仍发作可重复1次给氧 呼吸道管理 血流动力学监测 血液电解质 血糖 心电图 仍发作苯巴比妥IVOR丙戊酸IV 2岁 VitB6IV 血生化 AEDs浓度 必要时毒物检测 培养 头颅影像学 维持气道 呼吸 血流动力学 体温 血糖病因学检查 处理流程 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 30 仍发作咪达唑仑负荷量继之ivgtt如无效或不能耐受戊巴比妥pentobarbital 丙泊酚Propofol考虑加用口服AEDs 如TPM VPA LEV维持至少24小时 达到脑电广泛暴发抑制 如无临床及EEG发作 麻醉药缓慢减量 咪达唑仑每3小时减0 05mg kg hr EEG持续监测至减停后24小时 如减量中复发或停药后复发 SuperRSE 重新使用麻醉药 再至少维持24小时增加口服AEDs 维持气道 呼吸 血流动力学 体温 血糖病因学检查 脑电图 处理流程 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 31 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 治疗药物用法及注意事项 32 癫痫持续状态 惊厥性SE的治疗 治疗药物用法及注意事项 续 33 癫痫持续状态StatusEpilepticus SE SE的定义SE的分类SE患者的病因评估惊厥性SE的治疗非惊厥性SE的处理 34 VEEG监测对于NCSE患者的判断及治疗是必需的病因治疗至关重要目前缺乏NCSE处理的统一流程 需个体化治疗主要处理原则积极寻找病因 进行病因治疗对于癫痫患者的NCSE可临时应用苯二氮卓类药物 并进行口服抗癫痫药的调整对于危重患者CSE后的NCSE 治疗原则同CSE对于缺氧后脑损伤患者NCSE 尤其伴有低血压者 治疗可相对保守 癫痫持续状态 非惊厥性SE的处理 35 小结 癫痫持续状态的时间定义不统一 按照临床实际操作性 5min应开始处理 针对惊厥性癫痫持续状态 病因查找很重要苯二氮卓类为癫痫持续状态的一线药物非惊厥性癫痫持续状态的处理缺乏统一流程 需个体化各级医疗机构需结合其可选药物情况 在遵循总体原则的基础上 建立可行的操作流程 36