脊柱和骨盆骨折ppt课件

脊柱骨折及脊髓损伤 世界屋脊 从猿到人的演化 生理弯曲 共4个 前凸 2个后凸 2个颈 前凸20 40 胸 后凸20 40 腰 前凸30 50 骶尾 后凸 AllRightReserved 解剖概要SP C7 T12 L5 Sc5 4 334个生理弯屈关节突关节 椎体间关节前纵Lig 后纵Lig 黄Lig 棘棘上Lig 棘间Lig脊髓下端平L1下缘或L3胸腰段 T11 L2 极易骨折 固定与活动交界部 脊柱结构及生物力学功能脊柱结构图 脊柱运动节段 FSU FSU 相邻两节段椎体及椎间小关节及诸多韧带结构 三维六自由度运动基本点以FSU上椎体的中心为原点引出三条互相垂直的轴Y轴伸 缩和旋转 X轴前屈 后伸和侧移Z轴侧屈和前后移 在三条轴上同时运动耦合运动表明 1 作用于脊柱一个方向上的力可引起不同方向的位移2 脊柱可以在一个方向上处于稳定状态 而在另一方面上不稳定 脊椎分柱理论两柱概念 前柱椎体的实体柱抗压缩 后柱围绕神经管的空心柱 抗张力 基于解剖学概念 脊椎分柱理论三柱概念 前柱前纵韧带椎体前半纤维环前半 中柱后纵韧带椎体后半纤维环后半 不仅是基于解剖更是概念性的基于生物力学研究 后柱椎弓黄韧带关节突关节囊棘间韧带 1 脊柱脊髓损伤是骨科最常见的创伤之一2 发达国家SCI的发生率为28 3 45人 百万人 年3 我国为6 7人 百万人 年 且中青年居多 脊柱骨折的分类 稳定性损伤的机制病理解剖 Panjabi WhiteAllenetalAOthoracolumbar 脊柱骨折的分类 1931Watson Jones1948Chance1949Nicoll1962Holdsworth1983Denis1984FergusonandAllen1994Magerl AO 一 按受伤机制 Denis1983 压缩骨折TypeA 双终板TypeB 上终板TypeC 下终板TypeD 无终板 型 压缩50 后方韧带复合结构破 型 三柱均损伤 爆裂骨折TypeA 双终板TypeB 上终板TypeC 下终板TypeD 爆裂旋转TypeE 爆裂侧曲 不能分级与稳定性无关 Denis1983 Denis1983 安全带骨折TypeA 单节段骨损伤TypeB 单节段纤维性结构TypeC 双节段 骨性中柱TypeD 双节段 纤维性中柱 骨折脱位TypeA 屈曲旋转TypeB 剪切TypeC 屈曲分离 Denis1983 二 按部位按损伤和程度分类 1 颈椎骨折脱位颈椎半脱位颈椎椎体骨折 C5 7骨折多见颈椎脱位环枢椎骨折与脱位 二 按损伤部位和程度分类 2 胸腰椎骨折脱位椎体单纯压缩骨折椎体粉碎压缩骨折椎体骨折脱位3 附件骨折椎弓峡部骨折 脊椎滑脱脱 三 按骨折的稳定性分类 稳定性骨折1 单纯性压缩骨折2 压缩高度 1 3正常3 L4 5以上单纯附件骨折不稳定性骨折 四 脊柱骨折AO分类 损伤辨别临床影像学严重程度的描述对治疗的指导有利于统计可重复性不同观察者间的偏差 1 逻辑性2 广泛性3 可分等级的4 尽可能简单 A 压缩 C 旋转 B 分离 胸腰椎骨折的AO分类 A 压缩 轴向压缩所致 屈曲累及椎体后方复合体未受累 缘于松质骨压缩所致的变形而不是骨折块脊柱不狭窄稳定 压缩伴碎裂的离心骨折块退入椎管致脊髓损伤在屈曲压缩位是不稳定的 椎体在冠状面或矢状面劈裂骨折片分离多变稳定 B 分离 分离暴力所致单或双柱破裂 缘于屈曲 分离暴力后柱分离韧带性结构伴小关节半脱位脱位骨折前柱损伤经椎间盘1 1或椎体A组骨折1 2屈曲时不稳定 缘于屈曲 分离暴力后柱分离骨性经椎板 椎弓根 pars前柱损伤经椎间盘2 1或椎体A组骨折2 2屈曲时不稳定 缘于过伸剪切由前向后损伤可向后延伸少见 C 旋转 旋转所致前柱和后柱损伤椎间盘和所有韧带结构破裂广泛和不对称的骨折 楔形 劈裂或爆裂椎体骨折伴旋转 通常是伴旋转的屈曲 分离损伤 薄片或斜形椎体骨折 椎体骨折 椎间盘破裂 骨折或韧带断裂 旋转 B3 1 1 神经功能障碍 理论上增加 Gertzbein入院后神经功能恶化相关性不足 稳定 不稳定 部分稳定 AO分类和不稳定性 ASSESSMENT 前柱病史查体XrayCT后柱病史查体2DCTMRI 软组织 脊柱骨折三维CT重建的诊断意义 KoslingS DietrichK SteineckeR KloppelR SchulzHG Leipzig Germany 1 A B型损伤能得到更多有用信息2 有助于更好的明确C型损伤 脊柱骨折CT和MR的诊断意义Astudyof53patientsusingCTandMRI OnerFC RamosLM SimmermacherRK KingmaPT DiekerhofCH DhertWJ VerboutAJ Utrecht TheNetherlands EurSpineJ2002Jun 11 3 235 45 AO系统的A B C组分类能被CT清楚的再现MRI只能适度再现通过MRI的运用能更好的明确三组间不同特征 也有助于更好再现 脊柱骨折的治疗 一 脊柱骨折的急救 抢救生命 呼吸循环功能抗休克其他重要脏器功能的急救 脊柱骨折的急救 脊椎骨折的运输 滚动法和平托法保证颈 胸 腰在一纵轴线上 无脊椎旋转颈椎骨折者应有专人托头 且有纵轴方向的牵引 脊柱骨折手术的治疗 脊柱骨折伴截瘫的外科治疗目的有二 1 重建脊柱的稳定性2 施行脊髓神经减压 无神经 脊髓损伤的椎骨骨折 稳定性骨折卧床2 3个月 加强腰背肌的锻炼颅骨牵引复位 头颈胸石膏固定2个月不稳定性骨折牵引复位 脊柱融合术 有神经 脊髓损伤的椎骨骨折脱位复位手法或牵引或器械复位椎管减压术及早解除对脊髓或神经根的压迫 以利其功能恢复脊柱融合术采用固定稳定脊柱 融合 胸腰椎骨折外科手术 有争议的文献报道有不同观点 主要依靠病员因素作指导 手术 非手术 前路 后路 3个问题 前路 后路 手术或非手术 椎管减压 矫正畸形 改善神经功能 恢复稳定性 神经症状 生物力学稳定 A型骨折 A型骨折的手术治疗 神经损害无体征神经功能损害加重前路前路直接后路间接 MajorConcern 生物力学稳定性 创伤性后凸畸形 疼痛 后凸 30o 椎体高度 50 退行性改变 不稳定 A型骨折有时需固定 WHY Burst A3 fractureskyphosismayleadtosignificantdeformityseverepain 畸形 爆裂型 A型 明显后凸畸形 固定多少度不能接受的畸形 手术指征后凸 25 前部高度 50 鉴别点后方棘突X线片 CT显示棘突间距增宽站立位X线片 后凸增加MRI 后柱软组织高信号 畸形 A3与B1区别较困难 思考 矫正畸形 生物力学 恢复稳定 前柱 前路手术和不稳定 后方固定不能提供前柱支撑严重的椎体损害可能导致后方固定器断裂后凸畸形加重 前路手术 前柱承担力学传导 骨折类型 如何治疗 骨折类型 如何治疗 B型骨折 屈曲脱位 不全的上部爆裂 B1 2 1 A3 1 1 不稳定 B型骨折一般需固定 B型前路减压是否恰当 C型骨折 均不稳定手术治疗是唯一选择神经损害发生率高 C型骨折的手术治疗 先行后路手术 恢复脊柱的序列 对神经损害手术能否改善结果 前路减压是否更好 或后路复位 前路减压重建更好 A 型骨折伴旋转 C1 1 骨折类型 如何治疗 Female 48ys transferredtothelocalhospitalfor dyspneaandlosingfunctionofbothlegsinatrafficaccidentforonehour onOctober26 2008PE 1 R46 min HR110 min BP86 47mmHg Havingconscious2 SensationimpairementwasfoundbelowT4level StrengthofthelowerlimbwasgradeII 3 Uninaryandfecalincontinence 病例 EmergencyX ray Bilateralmultipleribsfractures Hemopneumothorax Bedsidebilateralclosedthoracicdrainagewasdoneimmediatelyand3u 600ml bloodwastransfused 1hrslater R26 min P87 min BP108 68mmHgMRI T5 6 7vertebralbodymovingbackward resultingvertebralbodyofT5infrontofT4 Spinalcordshrinkage Diagnosis1 T5 6 7fracturedislocationwithincompleteparalysis2 Hemopneumothorax3 Bilateralmultipleribsfractures surgicalstrategies Anteriorapproachforfracturereduction fixationandfusion Posteriorapproachforfracturereduction fixationandfusion Combinedanteriorandposteriorapproach T4 8laminectomyandT3 4 8 9 10pediclescrewfixationandposterolateralfusionwascarriedoutfirstlyasthegeneralconditiongetstable AnteriorT4 8fixationandfusionwasdoneoneweeklater Strengthoflowerextremitiesimprovedtograde level1weekpost operation whiletheurinestillcannotbecontrolled AnteriorT4 8fixationandInterbodyfusionwasdoneoneweeklater 1monthafterthe2ndsurgery strengthoflowerextrimityimprovedtogradeIVandtheabilityofuninaryorfecalself controlwasrestored 3monthpostoperation cancrutchesforwalkandnosignificantobstaclesinuninaryorfecalcontrol 6monthpostoperation strengthimprovedtogradeVandtheabilityofself controlofuninaryorfecalwasfullyrecoved 1monthafterthe2ndsurgery strengthoflowerextrimityimprovedtogradeIVandtheabilityofself controlofuninaryorfecalwasrestored 3D CTandMRI3 yrspost operationshowthatwellfusionandwellalignmenthavebeenachieved 术前 术后 术中 术后31月 病例M 60Y C6 7骨折脱位伴不全四肢瘫 1 脊柱损伤的类型 A型B型C型 2 手术减压方法 前方 后方 3 固定器的特点 临床上如何选择手术方法和固定器 应从以下三方面考虑 神经 脊髓 脊髓属于中枢神经系统 从脑干下延伸至L1的大孔 在L1形成圆锥状L1以下脊神经汇聚成为马尾 其中包含终丝 AllRightReserved 脊髓损伤的分类脊髓震荡脊髓完全性损伤脊髓不完全性损伤 脊髓半侧损伤综合征前脊髓损伤综合征后脊髓损伤综合征中央脊髓损伤综合征 脊髓不完全性损伤 临床表现与诊断病史 有明显的外伤史局部畸形 压痛 叩痛神经系统检查 感觉 运动损害 脊髓损伤的治疗原则1 MP 改善血流 减轻水肿 抑制过氧化 改善损伤的神经功能 疗效肯定 为ASIA的标准药物 用法 最初1小时用30mg kg 以后以5 4mg kg持续24小时 2 神经节苷脂 促进神经轴突生长 增加损伤部位轴突存活数目GM 150mg 100mg 天 15天 30天 3 抗氧化剂和自由基清除剂包括 VITE等 最近报道21 胺类固醇U 74006F 作用是MP的100倍 是最有前途的药物 药物应用营养神经 改善微循环 如生长因子电针 按摩刺激神经恢复 促进血液和淋巴循环 防止肢体萎缩和畸形功能锻炼树立信心 顽强锻炼 防治并发症褥疮泌尿道感染及结石便秘呼吸道感染体温失调 骨盆骨折解剖概要组成 髋骨 髂骨 耻骨 坐骨 骶骨 尾骨作用 保护脏器躯干与下肢的桥梁负重及支持 生物力学主弓 1 骶股弓 2 骶坐弓副弓 1 耻骨上支和耻骨联合2 耻骨下支和耻骨联合 骨折分类一 按部位分 骨盆边缘孤立性骨折骨盆环单处骨折骨盆环双处骨折或骨折脱位骶骨及尾骨骨折 骨折分类稳定程度1 稳定性骨折 边缘性骨折 骨盆环单处骨折 骶骨和尾骨骨折 2 不稳定骨折 骨盆环多处骨折 骶髂关节脱位 临床表现 严重的外伤史局部有疼痛 肿胀及皮下於血骨盆挤压痛 触及骨擦感骨盆分离挤压试验阳性下肢长度不对称 并发症与合并症 腹膜后血肿 休克 腹腔内出血鉴别 腹部脏器损伤 肝 脾 肾尿道及膀胱损伤直肠 肛管及阴道损伤骶神经丛损伤 休克 诊断 外伤史症状 体征X线片及CT 治疗原则 早期救治 ABCDEF救治方案 McMurtry1980 A airway保持呼吸通畅B bleeding早期死亡原因 控制出血C centeralnervoussystemPaCO2D digest消化系损伤的处理E excretion泌尿生殖系损伤的处理F fracture骨折的处理 骨折处理边缘性骨折 无特殊处理骨盆环单处骨折 卧床休息4周耻骨联合分离 手术固定融合 尾骨骨折 手法复位骶髂关节脱位 牵引 固定 融合骨盆环多处骨折 复位 固定固定 治疗原则 骨盆前后环骨折 病例1 男性33岁车祸伤右骶骨骨折双侧耻骨上下支骨折 前环损伤切开复位内固定 复合外固定支架外固定 病例2 女性37岁车祸伤右骶骨骨折双侧耻骨上下支骨折 前环损伤切开复位内固定 复合外固定支架外固定 病例3 女性24岁车祸伤右骶骨骨折双侧耻骨上下支骨折经后路切开复位 椎弓根螺钉内固定 骨盆后环骨折 病例4 男性18岁车祸伤双侧骶髂关节脱位双侧骶髂关节切开复位内固定 骨盆后环骨折病例5 男性39岁坠落伤双侧髋臼前后柱骨折右侧髋臼骨折切开复位内固定 骨盆前后环复杂损伤病例5 男性31岁砸压伤1 右侧髋臼前后柱骨折 左侧髂骨骨折 骶髂关节脱位2 右侧髋臼 髂骨骨折 骶髂关节脱位切开复位内固定