月经病ppt课件

月经病 1 月经病 定义 凡是月经的周期 经期 经量 经色 经质发生异常或伴随月经周期出现明显不适症状的疾病 称为 月经病 复习正常月经的期 量 色 质 周期 21天 28天 35天经期 3 7天经量 50 80毫升 第一天略少 第2 3天较多 第4天减少 经色 红色经质 不稀不稠 不凝固 无血块 无臭气 2 月经病 病因病机 病因 外邪 内伤七情 房劳多产 饮食不节 体质因素主要机理 脏腑功能失调 气血不和 导致冲任二脉损伤 诊断要点 月经病的本质是月经的期与量出现变化 与正常鉴别注意鉴别诊断 月经后期 闭经与生理性停经 妊娠 鉴别 举例 经期延长 月经过多 崩漏应与胎产 杂病的下血证鉴别 胎漏 宫外孕 宫颈息肉等 3 月经病 月经病的辨证 着重于月经的期 量 色 质及伴随月经周期出现的症状 同时结合全身证候 运用四诊八纲进行综合分析 治疗原则 重在治本以调经 虚则补之 实则泻之 其次论治过程要考虑 首辨 次辨 再辨 举例说明 4 治疗大法 补肾 调经之本 以填精养血为主 佐以助阳益气 肾为先天之本 元气之根 主藏精气 主生殖 是人体生长 发育和生殖的根本 而且肾精又为化血之源 直接为行经 胎孕提供物质基础 扶脾 益血之源 以健脾升阳为主 脾为气血生化之源 内养五脏 外濡肌肤 是维持人体后天生命的根本 脾司中气 其气主升 脾的 生血 统血 摄血 诸功能直接为女性的经 孕 产 育提供物质基础 以及生理调节疏肝 以通调肝气为主 肝藏血 有调节血量的功能 主疏泄而司血海 对月经的生理功能有重要的调节作用 女子又以肝为先天 5 治疗大法 调理气血 1 气病为主 治气佐以养血活血 2 血病为主 治血佐以补气行气 气血由脏腑化生 是一切生命活动的物质基础 经孕产乳无不以血为本 以气为用 月经为气血所化 妊娠需气血养胎 分娩靠血濡气推 产后则气血上化为乳汁营养婴儿 遵循气血同源 气为血帅 血为气母的原则 景岳全书 调经之要 贵在补脾胃以资血之源 养肾气以安血之室 知斯二者 则尽善矣 刘奉五妇科经验 冲为血海 而血的来源与生成依赖脾胃之生化与肝的调节 血的储存与排泄依赖肾的闭藏和脾的统摄 如果脾胃不生化则经血无源 肝不藏血则血海盈亏无度 脾不统血 肾失闭藏则经血外溢而失控 故脾为孕育之源 肾为孕育之根 6 月经先期 量多 定义 月经先期 月经周期提前7天以上 且持续出现2个周期以上者 又称 经期超前 或 经早 月经过多 月经周期正常 经量明显多于既往者 又称 经水过多 或 月水过多 注意 周期仅提前3 5天 且无明显症状的或仅偶然超前一次 不作为月经先期 病因病机 冲任不固 经血失于制约 7 月经先期 量多 诊断要点 月经周期提前7天以上 且持续出现2个周期以上 月经先期 量多 但经期正常 通过妇科检查 B超 宫腔镜等检查确定有无器质性病变 测量基础体温 诊刮或内分泌检查了解卵巢功能 鉴别诊断 月经先期与经间期出血的鉴别 月经先期量多与崩漏的鉴别 8 月经先期 量多 分型论治 1 气虚 临床表现 脾气虚 先期量多 色淡 质稀 脾气虚表现 肾气虚 量少或量多 肾气虚不能固摄冲任 色淡黯 质稀 肾虚表现 治疗 脾气虚 补脾益气 固冲调经 补中益气汤肾气虚 补肾益气 固冲调经 固阴煎合并量多 经前 经期用安冲汤 9 月经先期 量多 分型论治 2 血热 临床表现 阴虚内热 先期量多或少 色红 质稠 阴虚证阳盛血热 先期量多 色紫红 质稠 热证 嗜食膏粮厚味 烦躁 坐立不安 多动 不能集中注意力 大便燥结等 肝郁化热 先期量多或少 色紫红夹瘀块 肝郁证治疗原则及代表方 阴虚内热 养阴清热 凉血调经 两地汤阳盛血热 清热降火 凉血调经 清经散阳盛血热 清肝解郁 凉血调经 丹栀逍遥散或龙胆泻肝汤月经量多者在经前 经期用保阴煎 凉血止血药 10 月经先期 量多 分型论治 3 血瘀型月经过多临床表现 量多色紫黯 质稠夹血块 经行腹痛 血瘀证治疗原则及代表方 活血化瘀 固冲止血 桃红四物汤 11 月经后期 量少 定义月经后期 月经周期错后7天以上 且持续出现2个周期以上 经期正常者 又称 经期错后 或 经迟 月经过少 月经周期正常 经量明显少于既往 不足2天 甚或点滴即净者 又称 经水涩少 或 经量过少 病因病机主要发病机理是精血不足或邪气阻滞 血海不能按时满溢 导致月经后期 血海空虚 导致月经量少 鉴别诊断与早孕鉴别 12 月经后期 量少 辨证论治 1 肾虚临床表现 后期量少 色淡质稀 肾虚证治疗原则 补肾益气 养血调经 大补元煎 当归地黄饮2 血虚临床表现 后期量少 色淡质稀 血虚证治疗原则 补血养营 益气调经 人参养荣汤 滋血汤 13 月经后期 量少 辨证论治 3 血寒虚寒临床表现 后期量少 色淡质稀 阳虚证 治疗原则 温经扶阳 养血调经 大营煎 实寒临床表现 后期量少 色紫黯有块 小腹冷痛拒按 寒证 治疗原则 温经散寒 活血调经 温经汤 14 月经后期 量少 辨证论治4 气滞临床表现 后期量少 色黯红或有血块 肝郁证 治疗原则 理气行滞 活血调经 乌药汤5 血瘀临床表现 后期量少 色紫黑有块 小腹刺痛拒按 血块下后痛减 血瘀证 治疗原则 活血化瘀 理气调经 通瘀煎 15 月经后期 量少 辨证论治6 痰湿临床表现 后期量少 色淡 质粘 痰湿证 治疗原则 燥湿化痰 活血调经 芎归二陈汤 16 其他定义 经期延长 月经周期正常 经期超过7天以上 甚或2周方净者 又称 经事延长 经间期出血 月经周期基本正常 在两次月经之间 在排卵期 发生周期性出血者 月经先后不定期 月经周期或前或后1 2周者 又称 经水先后无定期 或 月经衍期 经乱 17 前辈学说对临床治疗借鉴 朱南孙 肝肾同源 冲任隶属于肝肾 肝肾乃冲任之本 治肝必及肾 益肾须疏肝 肝肾为纲 肝肾同治 18 崩漏 定义 妇女不在行经期间 阴道突然大量出血 或淋漓下血不断者 称为 崩漏 前者称为 崩中 后者称为 漏下 经期延长达2周以上者 应属崩漏范畴 称为 经崩 或 经漏 突然出血 来势急 血量多的叫崩 淋漓下血 来势缓 血量少的叫漏 崩和漏发病机理一致 因果相干 往往交替出现 久崩不止断 气血耗伤断 漏 久漏不止 断 病势日进崩此病势变缠绵难愈 是妇科的疑难病症 西医的无排卵性功血属于崩漏范畴 19 崩漏 病因病机 主要病机是冲任不固 不能制约经血 肾虚 肾阳虚 肾阴虚 脾虚 血热 血瘀 封藏失职 迫血妄行 血失统摄 迫血妄行 血不循经 冲任不固不能制约经血 崩漏 20 崩漏 诊断与鉴别诊断 诊断病史及症状 经血非时而下 或量多如注 或量少淋漓不净 或崩漏交替出现 多见于青春期和更年期 月经病中一但出现月经周期的不规则 可以诊为崩漏 检查 妇科检查 实验室检查 其他检查 B超检查 宫颈刮片 活组织检查 21 崩漏 诊断与鉴别诊断鉴别诊断与月经先期 月经过多伴经期延长以及月经先后无定期的鉴别 崩漏为经水非时而下 而月经先期 月经过多 经期延长都有一定的周期性 与经间期出血的鉴别 经间期出血的出血时间是在排卵期 测基础体温为双相 崩漏为经水非时而下 无规律可言 与胎漏的鉴别 漏下与胎漏均有阴道少量出血 但胎漏有早孕反应 妊娠试验阳性B超可见宫内孕囊 与异位妊娠的鉴别 异位妊娠的症状之一是不规则的阴道出血 漏下也是不规则的阴道出血 但异位妊娠的妊娠试验阳性 如发生腹腔内出血 则有一侧小腹突发性撕裂样疼痛 而崩漏的妊娠试验为阴性 一般无腹痛或腹痛不甚 22 崩漏 辨证论治 辨证论治的原则崩漏以无周期性的阴道出血为辨证要点 结合出血的量 色 质变化和全身证候辩明寒 热 虚 实 治疗根据病情的缓急轻重 出血的久暂 采用 急则治其标 缓则治其本 的原则 灵活运用塞流 澄源 复旧三法 塞流 止血 为治疗崩漏的当务之急 治崩宜固摄升提 不宜辛温行血 以免失血过多导致阴竭阳脱 治漏宜养血行气 不可偏于固涩 以免血止成瘀 澄源 求因治本 塞流 澄源两法往往是同步进行的 复旧 调理善后 崩漏之后应调理脾胃 化生气血 使之康复 以上的治疗原则与西医的止血 调整月经周期 出促排卵的原则是吻合的 23 崩漏 分型论治 肾虚型肾阴虚 滋肾益阴 固冲止血 左归丸 肾阳虚 温肾助阳 固冲止血 大补元煎 脾虚型 健脾益气 固冲止血 固冲汤 血热型 清热凉血 固冲止血 清热固经汤 血瘀型 活血祛瘀 固冲止血 逐瘀止崩汤 24 崩漏 目前中医对于崩漏的治疗 根据崩漏的特点 此病的病程往往比较长 病久易留瘀 故崩漏为病常夹瘀 因此在治疗上往往加入化瘀之品 止血也用化瘀止血药 如 蒲黄 莪术 刘寄奴 川牛膝 三七粉 海螵蛸等 青春期以肾虚为多见 治疗以益肾化瘀为主 更年期以肝旺和肾虚为主 治疗以清肝化瘀 益肾化瘀为主 益肾常用川断 菟丝子 鹿角片 枸杞子等 清肝药可用山栀 知母 黄柏 丹皮 龙胆草等 在出血量多 导致气随血脱 气血两虚 甚至亡阳时 应以益气回阳固脱为主 可用参附龙牡汤 在病情紧急的情况下 应及时采用西医的激素止血和诊断性刮宫止血 25 闭经amenorrhea 定义 女子年逾18周岁 月经尚未来潮 或月经来潮后又中断6个月以上者 称为 闭经 前者为 原发性闭经 后者为 继发性闭经 原发性闭经是指年龄超过16岁 有地域性差异 第二性征已发育 或年龄超过14岁 第二性征尚未发育 且无月经来潮者 继发性闭经则指以往曾建立正常月经 但此后因某种病理性原因而月经停止6个月 或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者 闭经病名最早记载于 内经 称为 女子不月 月事不来 等 景岳全书 妇人规 中称为 血枯 血隔 26 闭经amenorrhea 病因病机 发病机理主要是冲任气血失调 有虚 实两个方面 27 脾虚 肾虚 血虚 气滞血瘀 寒凝血瘀 痰湿凝滞 邪气阻隔 脉道不通 经血不得下行 血海空虚 无血可下 闭经 闭经amenorrhea 28 闭经amenorrhea 现代医学概念 概念 生理性闭经 少女初潮后二年内偶尔出现闭经 绝经后 妊娠期 哺乳期等 病理性闭经 因病理原因导致的闭经 29 闭经amenorrhea 发病机理及分类 正常的月经主要通过 下丘脑 GnRh 垂体 FSHLH 卵巢 E2P 轴的调节 那么 任何一个环节的紊乱和障碍都会引起而月经失调乃致闭经 30 闭经amenorrhea 原发性闭经 米勒管发育不全综合征 表现为始基子宫或无子宫 无阴道 而外生殖器 输卵管 卵巢发育正常 女性第二性征正常 30 患者伴肾畸形及12 患者伴骨骼畸形 性腺发育不全 分为染色体正常或异常两类 对抗卵巢综合征雄激素不敏感综合征低促性腺素性腺功能减退 31 闭经amenorrhea 性腺发育不全 特纳综合征 因染色体异常引起 45 X0 46 XX或45 X0 47 XXX单纯性腺发育不全 32 闭经amenorrhea 继发性闭经1 下丘脑性闭经 最常见的一类闭经 以功能性原因为主其原因有 A 紧张应激 如精神创伤 环境变化等因素 B 体重下降和营养缺乏 C 过剧运动 D 药物 长期应用某些药物如吩噻嗪衍生物 奋乃静 氯丙嗪 利血平以及甾体类避孕药 2 垂体性闭经 因垂体前叶的器质性病变或功能失调影响促性腺激素的分泌 继而影响卵巢功能而引起闭经 如 产后大出血引起的席汉氏综合症 垂体梗死 垂体肿瘤 原发性脑垂体促性腺激素功能低下 33 3 卵巢性闭经 先天性卵巢缺如 发育不良 早衰或组织受放射或肿瘤损坏 或卵巢经手术切除 导致体内无雌孕激素产生 或激素水平极度低落时 子宫内膜既不能生长 也不发生周期性变化和脱落 无月经来潮 如 卵巢早衰 40岁前绝经者 卵巢切除或组织破坏 卵巢功能性肿瘤 多囊卵巢综合征 4 子宫性闭经 调节功能正常 但子宫内膜不能对卵巢产生正常的反应 如 先天性无子宫或子宫发育不良 子宫内膜损坏或子宫切除 如Asherman综合征 因人工流产刮宫过度或产后 流产后出血刮宫损伤引起 子宫内膜炎 子宫切除后或宫腔放疗后 闭经amenorrhea 34 闭经amenorrhea 诊断 闭经只是一种症状 首先必须寻找引起闭经的原因 即闭经的障碍存在于哪一环节 以后再进一步确定引起闭经的具体疾病 病史症状检查 体格检查和妇科检查 生长发育是否正常 第二性征是否正常 生殖器官有无缺陷 实验室检查他检查 35 闭经 HCG PRL 妊娠 孕激素试验 正常 高 TSH 正常 异常 甲状腺功能不全或亢进 蝶鞍摄片CTMRI 垂体肿瘤 高PRL血症 出血 无排卵 无出血 人工周期 出血 FSHLH 无出血 子宫性 高 卵巢性 LH FSH 多囊卵巢 正常或低 GnRH刺激试验 有反应 下丘脑性 无反应 垂体性 36 闭经amenorrhea 辨证论治 辩明虚实 是经病还是他病 本病虚证多而实证少 虚证 补而通之 补肾滋肾 补脾益气 补血益阴以滋养经血之源 实证 泻而通之 行气活血 温经通脉 祛邪行滞以疏通冲任经脉 37 闭经amenorrhea 分型论治 肾虚 肾气虚 补肾益气 养血调经 大补元煎 肾阴虚 滋肾益阴 养血调经 左归丸 肾阳虚 温肾助阳 养血调经 十补丸 脾虚 健脾益气 养血调经 参苓白术散 血虚 补血养血 活血调经 小营煎 气滞血瘀 行气活血 祛瘀通经 膈下逐瘀汤 寒凝血瘀 温经散寒 活血调经 温经汤 痰湿阻滞 豁痰除湿 活血通经 丹溪治湿痰方 38 对于闭经的治疗 用药应有周期性 在经过一段时间的辨证用药后 可以改用养血活血的药 如四物汤之类 同时配合基础体温的测定 以观察用药效果 以便及时调整用药方法 常用补肾药 有促排卵作用 仙茅15 仙灵脾15 巴戟天12 15 山茱萸12 15 紫石英20 30 石楠叶12 15 川断15 杜仲15 菟丝子12 15 覆盆子12 15 鹿角片12 15 龟板15 20 鳖甲15 20BBT上升以后 可用维持黄体药 山药15 黄精15 20 菟丝子12 15 覆盆子12 15 党参15 川断15月经前用养血活血之品 四物汤或桃红四物汤 可加泽兰15 卷柏15 川牛膝12 闭经amenorrhea 39 闭经amenorrhea 西医治疗 卵巢病变引起的闭经 人工周期 宫腔粘连引起的闭经 分解粘连后放置宫内节育器 给予雌激素刺激子宫内膜增生 预防再粘连 2 3个月后取环 子宫内膜结核 抗结核治疗高泌乳素血症 溴隐停2 5mg 天 精神厌食性闭经 高营养 纠正营养不良 多囊卵巢综合症 克罗米芬 腹腔镜下卵巢多点穿刺 卵巢早衰 人工周期疗法 40 中医的滋补肝肾的药 对于治疗卵巢早衰有一定的疗效 但应在出现闭经之前用药 一旦出现闭经 治疗效果就比较差 闭经amenorrhea 41 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 定义 多囊卵巢综合征是一种发病多因性 临床表现多态性的综合征 近年进一步认识其临床特征是雄激素过多和持续无排卵 是一种女性内分泌系统的疾病 其特点为不孕 月经失调 多毛 肥胖合并双侧卵巢增大呈多囊样改变 1935年Stein和Leventhal首次报告 故又称为Stein Leventhal综合征 目前 它已经成为一种常见病 多发病 其闭经和不孕对女性身心的损害以及持续雌激素刺激而造成的高发子宫内膜癌 乳腺癌和心脑血管疾病的危险越来越引起人们的重视 多学者从卵巢的形态 生化和内分泌等多方面进行了研究 从而对PCOS的发病机理 诊断和治疗不断有新的认识 但由于该疾病病因涉及中枢神经系统 下丘脑 垂体 卵巢轴 肾上腺 胰岛及遗传等多方面 至今尚无定论 同时该病临床表现多种多样 给诊断和治疗带来一定的困难 42 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS PCOS的发病机理 高雄激素血症与高胰岛素血症的形成 卵巢和肾上腺酶系统的功能障碍是形成高雄激素血症的重要原因 卵巢芳香化酶缺乏 卵巢及肾上腺3 醇甾脱氢酶缺乏 卵泡膜细胞的雄激素合成酶细胞色素P450c17 的功能亢进等均可能是高雄激素血症产生的原因 PCOS病人血中雄激素水平升高 是引起无排卵性不孕的重要原因 近年来胰岛素拮抗和高胰岛素血症与高雄激素血症同时存在于PCOS中 引起了许多学者的注意 尽管二者关系仍有许多争论 但多数学者认为胰岛素拮抗和高胰岛素血症是高雄激素血症的病因之一 43 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS PCOS的发病机理 促性腺激素分泌异常PCOS病人垂体对促性腺激素释放激素 GnRH 的敏感性增强 导致LH脉冲式释放的振幅及频率增加 血中LH持续高水平 LH生物活性增强 但无LH峰 而FSH水平正常或降低 LH FSH比例失调 PCOS的遗传机制研究发现PCOS可能存在性连锁显性遗传或常染色体显性遗传 Cooper等发现约半数的PCOS病人的姐妹有相似的症状 闭经和多毛的遗传在父系为87 89 在母系为42 47 也有报告X染色体长臂缺失和常染色体16 21 22对的分离畸变 但大多数PCOS有正常的46XX核型 44 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 病理 卵巢的变化 典型病例可见双侧卵巢增大 表面光滑 色灰发亮 白膜增厚硬化 包膜下隐约可见许多直径 1cm的囊性卵泡 呈珍珠样 光镜下见皮质表层纤维化 细胞少 血管可能明显 包膜下含有很多闭锁卵泡和处于不同发育期的卵泡 但无成熟卵泡形成 更无排卵迹象 但有很多外覆卵泡的卵泡内摸黄素化 卵巢间质有时可见黄素化间质细胞 子宫内膜变化 主要表现为无排卵性子宫内膜 子宫内膜的组织学变化因卵巢分泌的雌激素水平不同而异 卵泡发育不良时 子宫内膜呈增生期 当卵泡持续分泌少量或大量雌激素时 可刺激内膜使其增生过长 更重要的是由于长期持续无排卵 仅有单一无对抗的雌激素作用 有时导致子宫内膜癌的发生 45 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 临床表现 主要由于持续无排卵和雄激素过多引起 月经失调 主要表现是闭经 绝大多数为继发性闭经 闭经前常有月经稀发或过少 偶见闭经与月经过多相间出现 不孕 通常在初潮后发病 婚后伴有不孕 主要由于月经失调和无排卵所致 多毛 可见不同程度的多毛 油脂性皮肤及痤疮也常见 系体内雄激素积聚所致 肥胖 是由于雄激素过多和结合睾酮比例增加引起 亦与雌激素的长期刺激有关 黑棘皮症 是雄激素过多的又一体征 常在阴唇 颈背部 腋下 乳房下和腹股沟等处皮肤出现灰褐色色素沉着 呈对称性 皮肤增厚 轻抚软如天鹅绒 双侧卵巢增大 比正常卵巢大2 3倍 包膜厚 质坚韧 46 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 临床表现 PCOS在临床上有三大特征 长期无排卵现象 大约75 不排卵病人是多囊卵巢综合征 雄激素过多的表现 LH FSH比例增大伴有一定量的雌激素增高 47 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 临床表现 PCOS具体的临床表现多种多样 各种症状的出现率文献报告差别较大 归纳如下 不孕 19 76 肥胖 BMI 25kg m2 31 54 多毛 47 90 月经稀发或闭经 51 92 其中闭经以继发闭经为主 偶有原发闭经 功血 7 29 规律月经周期 6 35 排卵周期 11 20 另外 约有21 的病人可出现秃发 声音低沉 喉结增大等 少数病人有黑棘皮病发生 虽然PCOS病人闭经的百分比约为28 但由于体内雌激素水平高 生殖器并不萎缩 可以有双侧或单侧卵巢增大 并且这些病人的子宫内膜癌的发病率比正常人高3 4倍 有报告胰岛素可以刺激子宫内膜的芳香化酶的活性 增加内膜癌的危险 胰岛素拮抗和高胰岛素血症与高雌激素共同作用 使得心脑血管病以及非胰岛素依赖型糖尿病的发病危险也明显增加 高泌乳性血症约占PCOS的21 27 48 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 诊断 根据病史及临床表现 即使没有扪及增大的卵巢 也应怀疑PCOS 为明确诊断 可行下列辅助检查 基础体温测定 表现为单相 B超检查 可在短时间内作出诊断 声像图显示子宫小于正常 双侧卵巢均匀性增大 包膜回声增强 轮廓较光滑 内部回声强弱不均 可见多个大小不等的无回声区围绕卵巢边缘 有时散在分布于卵巢内 诊断性刮宫 于月经前数日或月经来潮6小时内行诊断性刮宫 子宫内膜呈增生期或增生过长 无分泌期变化 年龄大于35岁的患者应常规行诊断性刮宫 以早期发现子宫内膜不典型增生或子宫内膜癌 盆腔充气造影或盆腔双重造影 见双侧卵巢增大 大于1 4的子宫阴影 但约有1 3病例卵巢大小在正常范围内 目前此项检查基本上已被腹腔镜取代 49 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 辅助检查 激素测定 血清FSH值偏低而LH值升高 LH FSH 2 5 3 血清睾酮 双氢睾酮 雄烯二酮浓度增高 睾酮水平通常不超过正常范围上限2倍 尿17 酮皮质类固醇正常或轻度升高 正常时提示雄激素来源于卵巢 升高时提示肾上腺功能亢进 17 羟皮质类固醇反映皮质醇的水平 血清雌激素测定为正常值或稍增高 其水平恒定 无周期性变化 E1 E2 1 50 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 其他检查 PCOS尤其肥胖者 应测定空腹血糖及口服葡萄糖耐量试验 OGTT 有条件单位则测定空腹胰岛素水平 正常 20 g ml 及葡萄糖负荷后血清胰岛素最高浓度 正常 150 g ml 腹腔镜检查 通过腹腔镜直接窥视 可见卵巢增大 包膜增厚 表面光滑 呈灰白色 有新生血管 包膜下显露多个卵泡 但无排卵征象 排卵孔 血体或黄体 腹腔镜下取卵巢组织送病理检查 诊断即可确定 在诊断同时可进行腹腔镜治疗 51 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 治疗 一般治疗 肥胖者加强锻炼和限制高糖 高脂饮食以减轻体重 因脂肪堆积过多会加剧高胰岛素和高雄激素的程度 也是导致无排卵的重要因素之一 体重下降10公斤可减少胰岛素水平40 减少睾酮水平3 5 并有可能恢复排卵 52 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 药物治疗 抗雄激素 口服避孕药醋酸环内孕酮 cyproteroneacetate CPA 为合成17 羟孕酮衍生物 具有较强的抗雄激素作用 目前多用达英 35 diane 35 每片含CPA2毫克 炔雌醇 EE 35 g 做周期疗法 即于出血第5日起 每日口服1片 连续21天 停药7日后重复用药 共3 6个月 可对抗雄激素过多症状 且能调节月经周期 53 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 药物治疗 抗雄激素 螺内酯 spironolactone 是人工合成的17 螺内酯甾类化合物 近年发现其除了利尿作用外 尚具有抑制卵巢和肾上腺生物合成雄激素 并在毛囊竞争雄激素受体 抗雄激素剂量为50 200mg 天 治疗多毛需要6 9个月 出现月经不规则者可与口服避孕药联合应用 促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 用大剂量抑制法使促性腺激素减少 从而减少卵巢合成激素 可用曲普瑞林 triptoreline 3 75mg 周期第2天肌注 每28日一次 共6个月 糖皮质类固醇 使用于PCOS雄激素过多为肾上腺来源或混合性来源者 常用地塞米松0 25mg 天口服 剂量不宜超过0 5mg 天 以免过度抑制垂体 肾上腺轴功能 54 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 药物治疗 诱发排卵 氯米芬 CC 50 200毫克 天 连续5日 自撤药性出血第5日开始 用药剂量从小剂量开始 若无效 下一周期可逐渐加量 尿促性素 HMG 自撤药性出血第5日起 每日肌注HMG1支 连续7日 无反应加至每日2支 促性腺激素释放激素激动剂 GnRHa 55 多囊卵巢综合征Polycysticovariansyndrome PCOS 手术治疗腹腔镜手术卵巢楔型切除术中药治疗 临床上多见于痰湿型 根据辨证与辩病相结合 采用补肾化痰法 偏于肾阳虚用温肾阳药 仙茅 仙灵脾 巴戢天 紫石英 石楠叶 菟丝子 覆盆子等 偏于肾阴虚的用滋养肾阴药 山茱萸 川断 桑寄生 杜仲等 化痰药用海藻 昆布 冰球子 山慈菇 象贝等 56 痛经 定义 凡在经期或经行前后 出现周期性小腹疼痛 或痛引腰骶 甚至剧痛晕厥者 称为 痛经 西医分为 原发性痛经 生殖器官无器质性病变者 又称为 功能性痛经 继发性痛经 因生殖器官的器质性病变所引起的痛经 引起继发性痛经的常见有子宫内膜异位症 急性盆腔炎或子宫颈狭窄阻塞等 57 痛经 病因病机 病位 冲任 胞宫 变化在气血 表现为痛证 病机 邪气内伏 值经期前后冲任二脉气血的生理变化急骤 导致胞宫的气血运行不畅 不通则痛 或精血素亏 胞宫失于濡养 不荣而痛 前二类属虚证 后三类属实证 此病所以随月经周期发作 是与经期冲任气血变化有关 58 痛经 诊断与鉴别诊断诊断病史 致病原因的询问 症状 临床特征是经行小腹疼痛 伴随月经周期而发作 检查 妇科检查 区别功能性痛经与器质性痛经 其它检查 B超 腹腔镜等 鉴别诊断与异位妊娠的鉴别与胎动不安的鉴别 59 痛经 辨证论治 痛经辨证首先当设别痛证的属性 痛在经前 经期多属实 痛在经后多属虚 疼痛剧烈拒按多属实 隐隐作痛喜揉喜按多属虚 得热痛减多为寒 得热痛增多为热 痛甚于胀 血块排出则痛减或刺痛者多为血瘀 胀甚于痛者多为气滞 绞痛 冷痛者属寒 灼痛者属热 痛在两侧少腹病多在肝 痛连腰际病多在肾 治疗 调理气血为主 60 痛经 辨证论治 肾气亏损型 补肾填精 养血止痛 调肝汤 气血虚弱型 补气养血 和中止痛 黄芪建中汤 气滞血瘀型 行气活血 祛瘀止痛 膈下逐瘀汤 寒凝血瘀型 温经散寒 祛瘀止痛 温经汤 湿热蕴结型 清热除湿 化瘀止痛 清热调肝汤 61 痛经 注意 寒 艾叶 小茴香 炮姜 肉桂 乌药 吴茱萸以温经止痛 气郁 香附 川楝子 延胡索 木香 枳壳 槟榔行气止痛 瘀 川芎 乳香 没药 延胡索 蒲黄 五灵脂活血止痛 热 川楝子 丹皮 赤芍清热止痛 其它疗法 针刺足三里 三阴交 关元 气海等 62 子宫内膜异位症 定义 子宫内膜异位症是由于具有生长功能的子宫内膜出现于子宫腔内以外部位引起的疾患 异位子宫内膜的组织结构与正常位置子宫内膜 对于性激素的反应相同 然而可有增生 浸润 扩散甚至经血管播散和远处转移的恶性行为 随着医疗水平的不断提高 B超显象及腹腔镜检查的普及 本病的确诊率逐步升高 因而发病率日益上升 已成为常见的妇科病之一 外在性子宫内膜异位症 子宫内膜异位于子宫肌层以外的组织 内在性子宫内膜异位症 子宫内膜异位于子宫肌层 异位的内膜可以出现在身体很多部位 约80 的子宫内膜异位症侵犯卵巢 还有子宫骶骨韧带 子宫下段后壁浆膜层 子宫直肠凹 乙状结肠的盆腔腹膜 阴道直肠隔等 其它如宫颈 阴道 外阴也有波及 此外 脐 输尿管 肺 胸膜 乳腺 淋巴结 甚至手 臂 大腿处也有发病 63 外在性子宫内膜异位症 发病机制及发病原因 1 异位子宫内膜的组织来源 种植学说 又称经血倒流学说 认为妇女行经时 经血从宫腔中倒流至输卵管 通过伞端进入盆腔 使混杂在经血中的子宫内膜碎片种植在盆腔 腹腔器官和腹膜表面 继续生长 在卵巢激素的直接作用下 发生周期性的变化 移植学说 各种子宫手术有可能将子宫内膜移植到腹壁切口 阴道残端 而引起子宫内膜异位症 良性转移学说 子宫内膜细胞可以像恶性肿瘤一样 通过淋巴和血运的途径向远处转移 体腔上皮化生学说 从胚胎发育的角度来看 子宫内膜是从体腔上皮衍化而来的 因此 像腹膜 脏器的浆膜等体腔上皮 有可能变化为内膜组织 而形成子宫内膜异位症 64 外在性子宫内膜异位症 发病机制及发病原因 1 异位子宫内膜的组织来源 免疫学说 实验结果表明 在内膜异位症患者中 IgG及抗子宫内膜自身抗体较对照组显著增加 其子宫内膜中的IgG及补体C3沉积率亦高于正常妇女 故认为子宫内膜异位症可能为一种自身免疫性疾病 另有人认为在妇女免疫功能正常的情况下 月经期经输卵管逆流入腹腔的内膜细胞被腹腔内巨噬细胞为主的局部免疫系统所杀灭 若局部细胞免疫功能不足 或因逆流至腹腔的内膜细胞数量过多 免疫细胞不足以将其杀灭时 即可发生子宫内膜异位症 65 外在性子宫内膜异位症 发病机制及发病原因 2 发病原因 生殖道梗阻 各种先天性生殖器官发育缺陷或损伤和疾病 如处女膜无孔 阴道闭锁 宫颈管闭锁 宫腔粘连 残角子宫等促使经血逆流 导致盆腔子宫内膜异位症 人为造成的机械损伤原因 子宫手术 剖宫产 粘膜下肌瘤摘除 穿透内膜的壁间肌瘤挖除时 可以把子宫内膜移植到腹壁切口 宫腔操作 宫腔内手术 尤其是一些可以使宫腔压力增高的操作 可以使子宫内膜向腹腔逆流 从而形成子宫内膜异位症 经期过度或过强的体力活动 可促使经血逆流引起内膜异位症 66 外在性子宫内膜异位症 病理 子宫内膜异位症的基本病理是生长在子宫腔以外的组织或器官上的子宫内膜 在卵巢激素的作用下 发生周期性的增生 分泌和剥脱出血 67 外在性子宫内膜异位症 临床表现及诊断 病史 应注意发病的高危因素 诸如月经初潮早 周期短 经期长 原发性痛经 经期运动 放置宫内节育器 子宫手术 家族史等 68 外在性子宫内膜异位症 临床表现及诊断 症状 痛经 表现为继发性和渐进性痛经 疼痛部位多位于下腹部及腰骶部 可放射至阴道 会阴 肛门或大腿部 常于经前1 2天开始 经期第一天最剧 疼痛的程度与病灶大小不成正比 疼痛常伴肛门坠胀感 周期性下腹不适 慢性盆腔痛 性交痛 月经失调 以经量增多或经期延长为主 不孕 因输卵管与周围组织粘连 蠕动受限 加上子宫后位固定以及性交痛和卵巢功能失调等原因 约75 以上患者有不孕史 急性腹痛 卵巢子宫内膜异位囊肿达到一定张力时 在经期或黄体期破裂 内容物外溢入腹腔 刺激腹膜引起急腹痛 已成为新型的妇科急腹症 日益受到重视 肠功能改变 腹泻或便秘 甚至有周期性便血 69 外在性子宫内膜异位症 临床表现及诊断 体征 子宫后位固定 可以稍增大 子宫一侧或双侧附件处扪及与子宫相连的不活动囊块 有轻压痛 子宫骶骨韧带 子宫后壁或后陷凹处有米粒至蚕豆大小不等的结节 触痛明显 70 外在性子宫内膜异位症 辅助检查 B超检查 囊性肿块 如囊肿周围粘连少 则边界清晰 如囊肿与子宫或周围组织粘连多 则边界不清 囊肿多为中等大小 直径一般不超过10cm 如囊液粘稠 可见颗粒细小回声 有时因陈旧性血块浓缩机化而出现较密集的粗光点图象 呈混合性肿块状 肿块常位于子宫后侧 可见囊肿子宫伴随症 即囊肿图象与子宫图象有不同程度重叠 囊肿自发破裂时 声象图示后陷凹有积液 囊肿较前缩小 71 外在性子宫内膜异位症 辅助检查 腹腔镜检查 腹腔镜检查是目前诊断子宫内膜异位症的主要方法 腹腔镜下所见子宫内膜异位病灶的特点为 颜色可呈红 青 黑 棕 白 灰色 形状表现为点状 结节状 小泡样 息肉样等 有时还见腹膜缺陷或形成小袋状 其底部有病灶 最多表现为烧焦的火柴头 英文译名 实验室检查 CA125抗原 子宫内膜异位症患者腹腔液中和血清中CA125升高 72 外在性子宫内膜异位症 治疗 西药治疗假孕疗法 妇康片5mg每日一次口服 第二周10mg每日一次 第三周10mg每日二次 同时服EE0 05mg每日一次 维持6 12个月 假绝经疗法达那唑 每日200 800mg 分2 4次口服 从月经第2天开始 连续服用6个月 停药4 6个周即可恢复排卵 内美通 每次2 5mg 每周2次 自月经第一天开始 口服6个月为一个疗程 促性腺激素释放激素激动剂 GnRH A 治疗 LHRH A200 g或500 g 肌注 每日一次 连续三个月为一疗程 药物性的卵巢切除 他莫西芬治疗 于月经第5天起口服他莫西芬10mg 每日二次 连续20天为一周期 共6 10周期 73 外在性子宫内膜异位症 治疗 中药治疗 气滞血瘀型 行气活血 祛瘀止痛 膈下逐瘀汤 寒凝血瘀型 温经散寒 祛瘀止痛 温经汤 74 内在性子宫内膜异位症 子宫内膜侵入肌层时 形成子宫肌腺症或子宫肌腺瘤 妇科检查 子宫呈对称性或结节性增大 质较硬 治疗 孕激素治疗对此病无效 如果子宫增大明显则行全子宫切除 GnRH激动剂对于缩小子宫疗效显著 但停药后复发率较高 Triptorelin 对于要求生育的患者 目前采用腹腔镜下切除病灶 术后用GnRH激动剂三到六个月 停药后要求在半年内怀孕 75 月经前后诸症 定义 本病为女性在月经前后反复出现的一系列不适症状 表现为周期性 一般在经前10 14天出现症状 经前2 3天加重 月经过后逐渐消失 下一周期重复出现 现代医学称之为 前期紧张综合症 76 月经前后诸症 主要症状 1 经行发热2 经行头痛3 经行眩晕4 经行身痛5 经行吐衄6 经行泄泻7 经行浮肿8 经行乳房胀痛9 经行情志异常10 经行口糜11 经行风疹块临床上比较多见的症状是 2 8 9下面就这三个病症 将教材书内容与临床实例重点讲授 77 经行头痛 本症可以发生在经期 也可出现在行经前十天 半月或经后数天不等 78 经行头痛 病因病机 现代医学 可能与颅内充血 水肿 颅内压升高有关祖国医学 气血虚弱 阴精不足 清窍失养 素体虚弱 大病久病 过劳而伤脾 化源不足 女性生理特点 经 孕 产 乳都是以血为用 皆易耗血 机体常常处于血不足气有余状态 素体阴虚 房劳多产 耗伤精血 肾阴更虚 肝阳上亢 风阳上扰清窍情志不畅 气滞血瘀经前冲气太盛 挟瘀血上逆 阻滞脑络不通则痛痰湿中阻挟冲气上逆 不痛则痛 79 经行头痛 辩证论治 辨证要点 因头痛伴随月经周期而发作 故治疗应以调理气血为大法 实者行气活血以止痛 虚者补气养血以止痛 临床上虚者以经后头痛为多 实者或虚实夹杂者以经前或经期发作为多 气血虚弱型 八珍汤 蔓荆子 鸡血藤阴虚阳亢型 滋阴潜阳 疏风止痛 杞菊地黄汤 钩藤 石决明气滞血瘀型 活血化瘀 通窍止痛 通窍活血汤痰湿阻滞型 燥湿化痰 通络止痛 半夏白术天麻汤临床分部位辩证用药及病例 略 80 经行头痛 经行头痛分部用药 偏左头痛 属肝 属血 属火 养肝清火 佐以虫类药物搜逐 柴胡6龙胆草6当归10炒白芍12川芎6生地12丹皮6焦山10蔓荆子10菊花10全蝎3蜂房8炙甘草3若头痛痛处跳动甚者 去柴胡 羚羊角粉0 38g偏右头痛 属脾 属痰蒙敝清阳 健脾化痰 祛风止痛焦白术12姜半夏6陈皮6炒枳壳10茯苓12天麻6防风10羌活6全蝎3僵蚕12前额痛 属阳明 为多气多血之乡 痛久血虚居多 虚处受邪 每伏痰火 养血祛风合清火涤痰加味四物汤佐虫类搜逐络邪 81 经行头痛 经行头痛分部用药 巅顶痛厥阳之脉上至巅顶 厥气上逆 痰随气升 痛作呕吐清涎吴茱萸汤加味治之炒党参12制半夏10蒿草10僵蚕12生芎6鲜生姜片5红枣3后脑痛肾气亏损 经血不能上承 髓海不足 补肾充髓 大补元煎加减太子参12熟地20山萸6山药12当归12杞子12灵磁石20杜仲12细辛2川芎10全头痛外风引动内痰 痰浊上腾菊花12蔓荆子12白芷6防风10细辛3羌活6黄芩10制半夏10全蝎5僵蚕12川芎10 82 经行乳房胀痛 定义 每于经前或经期 乳房作胀 甚则胀满疼痛或乳头痒痛者 称之为本病 临床常见多发于中青年女性 现代医学 乳房小叶增生 亦属此范畴 可按本病论治 病因病机 乳房属胃 乳头属肝 冲脉所司在肝而又隶属于阳明胃经 故冲脉与乳房 乳头相关 若肝气郁结或痰湿阻滞 经前 经期冲脉气血充盛 郁滞更甚 乳络不畅 致本病 其中 肝气郁结可以是素性抑郁或忿怒伤肝 痰湿可为脾虚 肝旺乘脾 运化失司 冲气挟痰湿阻络 现代医学认为 乳房胀痛并有触痛性结节可能由于乳腺腺体及周围组织水肿所致或与黄体功能不足有关 83 经行乳房胀痛 鉴别诊断 经行乳房胀痛可有结节可无结节 一般无器质性病变 若有触痛性结节应与乳腺病鉴别 乳腺病 乳痛症 轻型 经前一周始作 以乳房外上方为多 触痛 坚硬感 硬结边缘不清 经行后消失 周期发作 乳腺腺病 由乳痛症发展而来 扪及肿块 边缘不清 经后不消退 乳腺囊性增生病 由乳腺腺病发展而来肿块边界不清 囊肿单一或多个存在 活动可受限可活动 经后不消失 乳腺腺病与乳腺囊性增生病即称为 乳房小叶增生 病 乳房红外线扫描与B超可帮助诊断 若乳腺上皮增生活跃 乳头状增生 致Ca 84 经行乳房胀痛 辩证论治 本病以乳房胀痛随月经周期性发作为辩证要点 治疗以行气豁痰 疏通乳络为大法 肝气郁滞型 柴胡疏肝散 留行子 川楝子 胃虚痰滞型 四物合二陈汤临床上以肝郁气滞为多见软坚散结 夏枯草 海藻肝郁化热 丹栀逍遥散疼痛拒按 血府逐瘀汤加减临床常用药 八月扎20 漏芦20 木馒头15 留行子 川楝子 桔核络等 此外 也常用 乳增宁 平消胶囊 逍遥丸等中成药 85 经行情志异常 定义 每于经前或经期出现烦躁易怒 或情志抑郁 悲伤欲哭 坐卧不宁 夜寐不安 经后又复如常人 即为本病 亦属于西医经前综合症范畴 一般认为 情绪不稳定者 发生率较高 有精神刺激史或过度忧虑史或有神经官能症史者更易发作 精神病患者 经期会加重症状 86 经行情志异常 病因病机 本症主要发病机理为痰火 郁热或心血素虚 适值月经周期的生理变化 扰动心神或心神失养所致 虚证 心血不足 心神失养 情志异常 思虑劳倦伤脾 化源不足实证 素性抑郁肝气郁结 化火 经前挟冲气上逆上扰心神大怒伤肝素体痰盛 五志化火或肝木乘脾 脾虚生痰 积久化热 痰火内盛 经前冲气挟痰上逆 扰动心神 上蒙心窍 87 经行情志异常 鉴别诊断 内科郁症的精神症状与本病相似 但与月经周期无关 由此而显然有别 辨证论治 本病的辩证要点 经前或经期有规律的出现情志异常 治疗以养心安神为大法 或养心血 或泄肝热 或清痰火 实者泻之 虚者补之 若虚实夹杂则补其不足 泻其有余 分型论治 心血不足 补血养心 安神定志 甘麦大枣汤合养心汤加减肝经郁热 清肝泄热 解郁安神 丹栀逍遥散 川楝子 生龙齿 痰火上扰 豁痰开窍 清心安神 温胆汤 黄连半夏竹茹 芡实 陈皮 甘草 茯苓 姜枣 胆星 石菖蒲 88 经前期综合征 定义 经前期综合征 PMS 是指妇女反复在黄体期周期性出现躯体 精神以及行为方面改变 严重者影响生活质量 月经来潮后 症状自然消失 发生率为30 40 严重者占5 10 89 经前期综合征 病因 其病因不明 可能由于卵巢激素 中枢神经传递和自主神经系统失调综合作用引起 雌 孕激素比例失调 P不足E过高 孕激素促进远端肾小管和水的排泄 雌激素则通过肾素 血管紧张素 醛固酮系统使水钠潴留 从而出现体重增加等征象 神经类阿片肽异常 研究证明神经类阿片肽随月经周期而变化 PMS妇女在黄体后期循环中类阿片肽浓度异常下降 表现内源性类阿片肽撤退症状 影响精神 神经及行为方面变化 从而引起PMS 精神因素 与PMS的严重程度有动态关系 90 经前期综合征 临床表现 为周期性发生的系列异常征象 多见于25 45岁妇女 常因家庭不和睦或工作紧张激发 躯体症状 表现为头痛 乳房胀痛 腹部胀满 肢体浮肿 体重增加 运动协调功能减退 精神症状 激怒 焦虑 抑郁 情绪不稳定 疲乏以及饮食 睡眠 性欲改变 行为改变 思想不集中 工作效率低 意外事故倾向 易有犯罪行为或自杀意图 诊断与鉴别诊断 需与轻度精神病及心 肝 肾等疾病引起的浮肿作鉴别 91 经前期综合征 治疗 精神治疗 心理疏导 抗抑郁药 可选择地抑制中枢神经系统5 羟色胺的再摄取 利尿剂激素治疗溴隐亭治疗 对乳房胀痛伴高催乳激素血症者 在后半周期给予溴隐亭1 25 2 5mg 每日 次 可使90 患者的症状消失 维生素B 可调节自主神经系统与下丘脑 垂体 卵巢轴的关系 92