脏腑兼病辨证ppt课件

第六节脏腑兼病辨证 脏腑兼病当疾病发展到某个阶段 凡同时出现两个以上脏器的病证 称为脏腑兼证 脏腑兼证者 非两个以上脏器证候的简单相加 而是在病理变化过程中 存在一定的内在联系与相互影响 如脏腑之间的表里 生克 乘侮关系等辩证要领 1 兼病由几脏几腑哪几个证型构成2 证型间是否存在因果 主次 并列的关系3 兼病中各证候的辩证要点 1 基本概念 心肾不交证是指心肾水火既济失调 心肾阴虚阳亢所表现的证候 临床表现 心烦不寐 惊悸多梦 头晕耳鸣 健忘 腰膝痠软 遗精 五心烦热 口干咽燥 潮热盗汗 舌红少苔或无苔 脉细数 或伴见腰部下肢痠困发冷 脉细弱 病因病机 久病虚劳 房室不节 耗伤肾阴思虑太过 情志忧郁化火外感热病 一 心肾不交证 2 证候分析 3 辨证要点 心悸失眠 腰膝痠软 遗精 梦交与阴虚见症为辨证要点 4 基本概念 心肾阳虚证是指心肾阳气虚衰 温煦失职所表现的证候 临床表现 心悸怔忡 肢体浮肿 小便不利 畏寒肢冷 神疲乏力 朦胧欲睡 唇甲青紫 舌淡暗或青紫 苔白滑 脉沉微细 病因病机 心阳虚衰 久病及肾 肾阳亏虚 气化无权 水气凌心 二 心肾阳虚证 5 心为君火 心阳为气血运行 津液流注的动力 肾藏命火 肾阳为一身阳气之本 能气化水液 心肾阳虚 心脉失养 心悸怔忡不能温煦肌肤 畏寒肢冷心神失养 神疲乏力 朦胧欲睡肾阳虚衰 膀胱气化失司 水液内停 小便不利泛滥肌肤 肢体浮肿阳虚运血无力 血行瘀滞 唇 甲 舌青紫舌淡暗或青紫 苔白滑 脉沉微细 阳虚阴盛 血瘀水停之象 证候分析 6 辨证要点 以心悸怔忡 浮肿与虚寒见症为辨证要点 7 三 心肺气虚证 基本概念 心肺气虚证是指由于心肺两脏气虚 机能活动减退所表现的证候 临床表现 心悸咳喘 胸闷气短 动则尤甚 痰液清稀 面色淡白 头晕神疲 语声低怯 自汗乏力 舌淡苔白 脉沉弱或结代 病因病机 久病咳喘 耗伤心肺之气禀赋不足年高体弱劳倦耗气 8 心主血脉 肺主呼吸 皆赖宗气所推动 以协调两脏的功能 心气虚 鼓动无力 心悸肺气虚 肃降无权 气机上逆 咳喘气机不畅 胸闷不能输布精微 水液停聚 痰液清稀动则气耗 活动后诸症加剧 气虚全身机能活动减弱 运血无力不能充养 面色淡白 头晕神疲 舌淡苔白宗气不足 语声低怯卫外不固 自汗血运无力或心脉之气不续 脉见沉弱或结代 证候分析 9 以心悸咳喘 胸闷气短与气虚见症为辨证要点 辨证要点 10 四 心脾两虚证 基本概念 心脾两虚证是指心血不足 脾气亏虚所表现的证候 临床表现 心悸怔忡 眩晕耳鸣 失眠多梦 食欲不振 腹胀便溏 面色萎黄 神疲乏力 或见皮下出血 妇女月经量少色淡 淋漓不尽 舌淡嫩 脉细弱 病因病机 久病失养思虑过度饮食不节慢性失血 11 心主血藏神 脾主运化为气血生化之源 又主统血 心血不足 心失所养 神不守舍 心悸怔忡 眩晕耳鸣 失眠多梦脾气虚弱 健运失职 食欲不振 腹胀便溏气血不足 面色萎黄 神疲乏力脾虚无力摄血 血溢脉外 皮下出血 月经淋漓不尽血源不足 月经量少色淡舌淡嫩 脉细弱为气血亏虚 证候分析 12 辨证要点 心悸失眠 食少腹胀便溏 出血与气血亏虚见症为辨证要点 13 四 心肝血虚证 基本概念 心肝血虚证是指心肝两脏血虚功能活动减退所表现的证候 临床表现 心悸健忘 失眠多梦 头晕目眩 面白无华 两目干涩 视物模糊 爪甲不荣 肢体麻木 甚震颤拘挛 妇女月经量少色淡 甚则闭经 舌淡苔白 脉细 病因病机 久病体虚思虑劳神 暗耗心血失血过多脾虚生血化源不足 14 心主血 肝藏血 主疏泄调节血量 若心血不足 则肝无所藏 肝血不足 则无以调节血液进入脉道 心血虚 心失所养 心神不宁 心悸健忘 失眠多梦血虚不上荣 头晕目眩 面白无华目得血而能视 肝血不足 目失濡养 两目干涩 视物模糊肝主筋 其华在爪 肝血虚 爪甲 筋脉失养 爪甲不荣 肢体麻木 甚震颤拘挛女子以血为本 心肝血虚 冲任失养 经血乏源 月经量少色淡 甚则闭经舌淡苔白 脉细为血虚之征 证候分析 15 辨证要点 神志 目 筋 爪甲失养与血虚见症为辨证要点 16 六 脾肺气虚证 基本概念 脾肺气虚证是指由于脾肺两脏气虚 机能活动减退所表现的证候 临床表现 食欲不振 腹胀便溏 久咳不止 气短而喘 咳痰清稀 面白无华 少气乏力 声低懒言 或见面浮肢肿 舌淡苔白滑 脉缓弱 病因病机 久病咳喘 肺虚及脾饮食不节 劳倦伤脾 脾病及肺 17 脾为生气之源 脾气不足 不能输精于肺 致肺气日衰 此为 土不生金 脾失健运 聚湿成痰 上渍于肺 故 脾为生痰之源 肺为贮痰之器 肺气不足 宣降失常 脾气受困 致脾气亦虚 两脏气虚相互影响而成脾肺气虚证脾气虚运化失职 食欲不振 腹胀便溏久咳不止 肺气受损 咳嗽气短而喘水津不布 聚湿成痰 咳痰清稀气虚机能活动减退 少气乏力 声低懒言肌肤失养 面白无华水湿泛滥 面浮肢肿舌淡苔白滑 脉缓弱为脾肺气虚之征 证候分析 18 辨证要点 腹胀食少便溏 咳喘气短与气虚见症为辨证要点 19 七 肺肾阴虚证 基本概念 肺肾阴虚证是指肺肾两脏阴液亏虚 虚火内扰所表现的证候 临床表现 咳嗽痰少 或痰中带血 口燥咽干 或声音嘶哑 腰膝痠软 形体消瘦 骨蒸潮热 颧红盗汗 男子遗精 女子月经不调 舌红少苔 脉细数 病因病机 久咳伤肺 肺阴及肾痨虫 燥热耗伤肺阴 病久及肾房劳过度 肾阴及肺 20 证候分析 肺肾两脏阴液相互资生 肺津敷布以滋肾 肾精上滋以养肺 称为 金水相生 病理上相互影响而成肺肾阴虚证肺阴不足 清肃失职 咳嗽痰少阴虚内热 灼伤肺络 痰中带血津不上承 口燥咽干虚火熏灼会厌 声音嘶哑肾阴不足 失于滋养 腰膝痠软阴津不足 肌肉失养 形体消瘦阴虚内蒸 自觉热自骨髓蒸腾而出 且午后热势明显故称骨蒸潮热虚火上扰则颧红 热扰营阴则盗汗虚火扰动精室 精关不固 则见遗精 阴亏血少 冲任空虚 女子月经不调舌红少苔 脉细数 阴虚内热之象 21 辨证要点 咳嗽痰少 腰膝痠软 遗精 月经不调与虚热症为辨证要点 22 基本概念 肝肾阴虚证是指肝肾两脏阴液亏虚 虚热内扰所表现的证候 临床表现 头晕目眩 耳鸣健忘 失眠多梦 腰膝痠软 胁痛 口燥咽干 五心烦热 颧红盗汗 男子遗精 女子经少 舌红少苔 脉细数 病因病机 久病失调情志内伤房室太过温热病后期致肝肾阴亏 八 肝肾阴虚证 23 证候分析 肝肾同源 肝肾阴液相互资生 肝阴充足 则下藏于肾 肾阴旺盛 则上滋肝木 盛则同盛 衰则同衰 肝肾亏虚 水不涵木 肝阳上亢 头晕目眩肾阴不足 耳鸣健忘腰膝失于滋养 腰膝痠软阴虚肝脉失养 胁痛阴虚则热 虚热上扰 心神不安 失眠多梦津不上润 口燥咽干虚热内炽 五心烦热虚火上扰 颧红内迫营阴 盗汗虚火扰动精室 男子遗精肝肾阴亏 冲任失充 女子经少舌红少苔 脉细数为阴虚内热之象 24 辨证要点 头痛耳鸣 腰膝痠软 胁痛 遗精 经少与虚热症为辨证要点 25 九 肝火犯肺证 基本概念 肝火犯肺证是指肝郁化火 上逆犯肺 肺失清肃所表现的证候 临床表现 咳嗽阵作 痰黄粘稠 甚则咳血 胸胁灼痛 急躁易怒 头胀头晕 面红目赤 烦热口苦 舌红苔薄黄 脉弦数 病因病机 郁怒伤肝 气郁化火肝火循经 上逆犯肺 26 肝主升发 肺主肃降 升降相因 则气机条畅 肝脉贯膈上肺 若肝气升发太过 气火上逆 循经犯肺 使肺失肃降 便形成 木火刑金 的肝火犯肺证 肝火循经犯肺 肺失肃降 气机上逆 咳嗽阵作肝火灼津为痰 痰黄粘稠甚则火灼肺络 迫血妄行 咳血肝经气火内郁 失于柔顺 胸胁灼痛 烦热 急躁易怒火邪上扰 头胀头晕 面红目赤热蒸胆气上溢 口苦舌红苔薄黄 脉弦数为肝火炽盛之征 证候分析 27 辨证要点 咳嗽或咳血 胸胁灼痛 急躁易怒与实热见症为辨证要点 28 十 肝郁脾虚证 基本概念 肝郁脾虚证是指肝失疏泄 脾失健运所表现的证候 临床表现 胸胁胀满窜痛 情志抑郁 善太息 或急躁易怒 腹胀纳呆 腹痛欲泻 泻后痛减 或便溏不爽 肠鸣矢气 舌苔白脉弦或弦缓 病因病机 情志不遂 郁怒伤肝 木郁克土思虑伤脾 劳倦过度 脾失健运 反侮肝木 29 肝主疏泄 有协调脾的运化功能 脾主运化 气机通畅 有助于肝气的疏泄 若肝失疏泄 气机不利 致脾失健运 称为 木横乘土 若脾运失健或脾虚湿蕴 而致肝失疏泄 或称 土壅侮木 故肝脾两脏发生病变时 可以相互影响 成为肝郁脾虚证 肝失疏泄 经气郁滞 胸胁胀满窜痛肝气不舒 情志抑郁 善太息肝失柔顺之性 急躁易怒肝气横逆犯脾 脾失健运 纳呆腹胀脘腹气滞 腹痛 泄后气机得畅 故泄后痛减气滞湿阻 便溏不爽 肠鸣矢气舌苔白 脉弦或弦缓为肝失疏泄 脾失健运之象 30 辨证要点 胸胁胀满窜痛 善太息 腹胀纳呆便溏为辨证要点 31 十一 肝胃不和证 基本概念 肝胃不和证是指肝郁气滞 横逆犯胃 胃失和降所表现的证候 临床表现 胃脘 胁肋胀痛或窜痛 嗳气呃逆 吞酸嘈杂 食少纳减 情志抑郁 善太息 急躁易怒 舌红苔薄黄 脉弦或弦数 病因病机 情志不遂 肝郁犯胃饮食伤胃 胃病及肝 32 肝主疏泄 胃主受纳 肝气条达则胃气和降 肝胃不和气机不畅 胃脘 胁肋胀痛或窜痛胃气上逆 嗳气呃逆胃纳失健 食欲不振 纳减肝胃气火内郁 吞酸嘈杂肝失条达柔顺之性 情志抑郁 善太息 急躁易怒舌红苔薄黄 脉弦或弦数为气郁化火之象 证候分析 33 辨证要点 胃脘 胁肋胀痛或窜痛 嗳气呃逆为辨证要点 34 十二 脾肾阳虚证 基本概念 脾肾阳虚证是指由于脾肾两脏阳虚 温化失职所表现的证候 临床表现 形寒肢冷 面色 白 腰膝或下腹冷痛 久泻久痢 或五更泄泻 或完谷不化 粪质清稀 或面浮肢肿 小便不利 甚则腹胀如鼓 舌淡胖苔白滑 脉沉迟无力 病因病机 久病 脾肾失于温养久泄久痢 脾病及肾寒水久踞 肾病及脾 35 证候分析 脾为后天之本 主运化 布精微 化水湿 有赖命火之温煦 肾为先天之本 温养脏腑组织 气化水液 须靠脾精的供养 脾肾阳气亏虚 机体失于温煦 形寒肢冷 面色恍白肾阳虚不能温养 腰膝或下腹冷痛久泻久痢 脾虚及肾 命火衰微 脾阳更弱 互为因果 日久不愈寅卯之交 阴气极盛 阳气未复 黎明前泄泻 称为 五更泄 脾肾阳气衰微 不能温化水谷 泻下清冷水液 中夹未消化谷物阳气虚衰 无以温化水湿 水湿泛滥肌肤 面浮肢肿膀胱气化失司 小便不利 甚则土不制水 反受其克 则腹胀如鼓舌淡胖苔白滑 脉沉迟无力为阳虚水寒内盛之象 36 辨证要点 腰腹冷痛 久泻久痢 浮肿与虚寒见症为辨证要点 37 病案1 江某 女 61岁 1997年8月12日初诊 主诉 心慌 喘息10天 病史 近10天来 心慌心跳 咳嗽气喘 胸闷气憋 动则益甚 咳痰色白量多清稀 易于咯出 咯出则舒 头晕 汗出 神疲 患者有 气管炎 病史10余年 检查 面白 唇青 喘息 皮肤潮冷 舌质暗淡 脉结代 思考讨论题 2 心气虚与肺气虚在病机上有何联系 1 从病案中找出肺气虚和心气虚的临床见症 分析其发生机制 38 病案2 杨某 男 38岁 工人 1972年5月26日初诊 主诉 浮肿15天 病史 患者于15天前于 感冒 愈后出现浮肿 以面部及下肢尤著 乏力 食后腹胀 曾有腹泻 近日恢复正常 小便利 头痛 精神时有恍惚 记忆力差 多梦易惊 健忘 纳减 脘腹胀满 检查 面色苍白 浮肿 舌淡苔薄 脉细无力 尿检 蛋白 红 白细胞0 1 颗粒管型0 1 信倍视野 血生化 非蛋白氮90mg 二氧化碳结合力34 7容积 思考讨论题 摘自 中医医案八十例 心气虚与脾气虚在病机上有何联系 39 病案3 傅某 女 38岁 1993年7月16日初诊 主诉 月经淋漓不尽6个月 心悸 多梦 胶体麻木2周 病史 患者近6个月来 月经1月数潮 每次约10余天 量少 色淡 头昏且晕 近2周来 心悸 健忘 夜寐多梦 眩晕加重 目干目涩 肢体麻木 肌肉润动 检查 面色苍白 精神疲惫 唇甲色淡 舌淡 苔白 脉细无力 思考讨论题 1 本案的主症是什么 分析其病机特点 2 心主血 肝藏血产在病案中找出心 肝血虚的临床症状 并进行分析 40 病案4 曹某 男 56岁 1991年2月12日初诊 主诉 失眠伴头晕 健忘6个月 病史 失眠6个月 伴有头晕 眼花 耳鸣 健忘 腰膝酸软 口干咽燥 心烦 大便偏干 小便色黄 检查 舌尖红 脉细数 摘自 中医基础试题精选 思考 1 本案病位在哪二脏 此二脏在生理功能和病理变化有何联系 2 分析病症 指出患者失眠的病机特点 41 病案5 沈某 男 49岁 1984年3月27日初诊 主诉 反复发作腰痛 尿水 浮肿8年 加重并伴心悸 胸闷1月 病史 患者有 慢性肾炎 病史8年 反复出现浮肿 腰箱 尿少等症状 近1月来 全身浮肿 尿少 腰冷痛 并出现心悸 胸闷气憋 精神因顿欲睡 形寒肢冷 少气 检查 面色灰暗 口唇青紫 舌质淡胖 苔白滑 脉沉迟而弱 思考 1 患者的主症是什么 分析主症并判断证型 2 结合8年病史及近1月的临床病证 说出其病理演变白过程 42 病案6 王某 女 35岁 工人 1975年8月1日初诊 主诉 慢性咳嗽10余年 咯血2天 病史 患者素有慢性支气管炎 禀性急躁 10年来经常咯血 昨天起 略有咳嗽则痰中带血 血红量多 胸闷痛 上焦热 大便干结 检查 苔薄 脉细弦而数 摘自 黄文东医案 思考 1 根据患者的病史 禀性和临床见症判断患者属于何种疗证 2 分析病证的发生机制 43 病案7 王某 女 35岁 工人 1973年7月8日初诊 主诉 右胁疼痛 恶心 便溏2年 病史 患 慢性肝炎 2年 经中西医结合治疗后 肝功能恢复正常 时因劳力过度 而全身乏力 饮食欠佳 恶心欲吐腹胀便溏 肝区刺痛且胀 善太息 小便深黄 检查 苔白腻 脉弦细 肝功能检查 谷丙转氨酶200卑位 麝香草酚浊度10单位 硫酸锌浊度L6单位 摘自 中医病案八十例 思考 1 案中肝郁病证及脾虚病证各有何表现 2 你认为本病的病机特点是什么 为什么 44 病案8 赵某 女 50岁 工人古1974年11月29日初诊 主诉 胃脘胀痛及右胁疼痛1年 病史 近1年来 胃脘胀气 隐隐作痛 兼有热辣感 暖气 面目虚浮 右胁疼痛 月经无定期 量少 往往在胃脘痛时自觉鼻有食臭气 检查 脉细弦 苔厚腻 摘自 黄文东医案 思考 1 此属何证 为什么 2 本病证与哪些脏腑有关 试列举病症说明之 45 病案9 陈某 女 47岁 1989年7月24日初诊 主诉 头痛 眩晕2年 病史 患 高血压病 2年 常感头胀痛 眩晕 近6个月来 月经先期 量少 腰酸 疲乏 最近睡眠欠佳 寐则多梦 记忆力减退 平素性情急躁 易激动 有时脘腹胀闷 胁肋胀满 纳食不多 每日午后面部烘热 口中微苦 检查 舌质红 脉弦细数 摘自 中医基础试题精选 思考 1 分析病症 并判断证型 2 患者有无阴虚内热的征象 举例说明 46 病案10 李某 女 70岁 1993年10月12日初诊 主诉 干咳少痰 潮热盗汗15天 病史 患者年高形瘦体弱 素来不禁风寒 不耐劳作 稍受风寒则易发热咳嗽 稍有劳累则喘促少气 15天前 因外感发热 咳嗽 咽痛 未及时治疗 迁延时日 至今虽外邪已解 但干咳少痰 气喘息促 咳甚则痰中带血 伴腰膝酸软 口干咽燥 形体消瘦 五心烦热 午后潮热 颧红 时有盗汗 检查 舌红少津 脉细数 思考 1 从本病案的描写中 你认为患者的体质有何特点 2 分析病症 并判断证型 47 病案11 何某 男 62岁 1997年9月25日初诊 主诉 咳痰 便溏 面浮足肿15天 病史 患者素有咳嗽 咯痰宿疾 近15天来 咳嗽加重 痰多 色白 清稀 气短而促 伴有纳减腹胀 大便溏薄 精神不振 少气懒言 面目虚浮 踝下水肿 几经治疗未见效果 检查 面白虚浮 少气倦怠 咳嗽频作 痰白量多 语言低怯 伏案少神 踝下浮肿 按之没指 久久难复 舌淡 苔白滑 脉细弱 思考 1 分析病症 指出本病的病机特点 2 本案的基本病因是什么 脾肺之间的关系怎样 3 试应用五行学说理论制定本案的治疗方法 48 病案12 张某 女 45岁 1964年4月17日初诊 主诉 畏寒 肢麻 尿遗5年 病史 患者于1959年小产之后 自觉两手指发麻 苍白 遇冷则加甚 每年逢春 冬两季 面部与两手手指紫黑胀痛 劳累后亦然 甚则感觉丧失 每日发作2 3次 非得温暖不能恢复正常 经服中西药 药名不详 虎骨木瓜酒等 病症有增无减 终至影响劳动 行走时小便不能自控 疲乏无力 食少脘闷 月经稀淡如水 检查 脉象细弦 舌边质淡 苔薄 思考 1 本病的主症是什么 其基本病因是什么 是什么证 2 分析病症 指出其病机特点 49