再喂养综合征的预防和治疗ppt课件

再喂养综合征的预防和治疗 01 02 03 04 病历回顾 RFS的临床表现 RFS的诊断及治疗 讨论与总结 目录 01 病历回顾 病历来源 朱长真 李康 于健春等 再喂养综合征一例 J 协和医学杂志 2015 5 234 236 反复腹痛 发热伴黄疸2年 腹胀半年 加重1个月 2012 02 27行 胆囊切除 胆总管探查 肝总管 空肠 Y吻合术 2012 02 皮肤 巩膜黄染1个月 经皮肝穿刺胆道引流PTCD 保守治疗 反复腹痛 发热伴黄疸2年 腹胀半年 加重1个月 患者老年男性 67岁 2013 06 2014 11 08 临床诊断 胆管癌所致十二指肠梗阻可能性大 诊疗过程 TPN 卡文1440ml 入院前5个月 TPN 全营养混合液 总量2100ml 包括卡文1400ml和葡萄糖氯化钠溶液700ml 输注速度100ml h 遵循肠内肠外营养序贯治疗原则 术前1周 2014 11 15行胃 空肠吻合术 营养治疗适应证 身高170cm 体重48kg BMI16 42kg m2 消瘦貌 皮肤干燥 无弹性 眼窝内陷 NRS 2002评分5分SGA评定C级 诊疗过程 术后第5天 出现头晕 喘憋 腹胀及心前区不适 进行性加重 排除心源性因素 术后第6天 出现下肢 口周麻木 面部感觉异常 血气分析 呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒 电解质示 低磷 低钙 低钾 血糖升高 高脂血症 腹部彩超提示 大量腹腔积液 诊断 再喂养综合征 8d后腹水消退 气短 心前区不适感消失 下肢 口周 面部感觉异常较前明显缓解 电解质紊乱纠正 调整营养治疗方案 治疗效果 EN 减慢输注速度 控制浓度 PN 停用TPN 控制液体入量 利尿 纠正电解质紊乱 再喂养综合征 refeedingsyndrome RFS 临床表现 02 最早于1940年由Burger等定义 再喂养综合征 refeedingsyndrome RFS 是机体经过长期饥饿或营养不良 重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征的电解质代谢紊乱及由此产生的一系列症状 定义 石汉平 孙冠青等 重视再喂养综合征的诊断与治疗 J 新医学 2009 40 631 633 流行病学 住院成年患者的RFS发生率为0 8 恶性肿瘤患者为24 5 接受TPN治疗患者为42 高危人群 营养不良人群 石汉平 孙冠青等 重视再喂养综合征的诊断与治疗 J 新医学 2009 40 631 633 3 糖代谢和蛋白质合成的增强还大量消耗维生素B1 发病机制 1 饥饿时期 RI分泌下降伴随胰岛素抵抗 分解代谢多于合成代谢 导致机体磷 钾 镁和维生素等微量元素的消耗 然而此时血清磷 钾 镁水平可正常 2 重新开始营养治疗 特别是补充大量含糖制剂后 血糖升高 RI分泌恢复正常 RI作用于机体各组织 导致钾 磷 镁转移入细胞内 形成低磷血症 低钾血症 低镁血症 总的来说与RI分泌 电解质细胞内转移和合成代谢增强有关 RFS的这种代谢特征 通常在营养治疗3 4d内发生 1 低磷血症 是RFS的主要病理生理特征和中心环节血液中无机磷浓度低于0 5mmol L Subramanian等报道 42 的低磷血症患者未得到相应的治疗 补磷则成为RFS的主要治疗手段 张艳杰等报道未添加磷制剂的肠外营养再喂养综合征发生率为100 添加磷制剂后可降至18 水电解质紊乱 低磷 低钾 低镁 0 30 5 0 30 8 0 51 45 0 8 mmol l 重度 中度 轻度 正常 张艳杰 余震 姚建高 等 ICU患者营养支持治疗时再喂养综合征的发生及防治 J 浙江医学 2013 35 657 660 SubramanianR KhardoriR Severehypophosphatemia pathophysiologicImplications clinicalpresentations andtreatment Medicine Baltimore 2000 79 1 1 8 细胞内磷的消耗增多 摄入不足 合成磷脂减少 细胞膜的稳定性 各组织间磷分配不平衡 红细胞内磷及2 3 DPG消耗殆尽 代谢性酸中毒的发生 循环系统 泌尿系统 骨骼肌 神经系统 内分泌系统 血液系统等 临床表现 低磷血症的发病机制 饥饿阶段 营养治疗阶段 2 低钾血症 是RFS致死的主要原因 饥饿期间 细胞通过Na K ATP泵摄钾能力降低 细胞内钾离子浓度下降 营养治疗期间 胰岛素和ATP增强Na K ATP泵的转移 使细胞内钾浓度升高 细胞外钾浓度降低 导致细胞超极化 抑制神经纤维电传导 使神经系统和肌肉出现瘫痪 麻痹 呼吸抑制 肌无力症状 消化道出现肠麻痹 便秘症状 细胞释放钾受抑制 导致肌肉细胞收缩时血管扩张和供血不足 出现横纹肌溶解 心肌细胞短期超极化表现为心电图QT间期延长 心率和血压下降 长期超极化则诱发心律失常 表现窦性心动过速 房性早搏或室性早搏 甚至出现心跳骤停而导致患者死亡 低钾血症常合并代谢性碱中毒 加重呼吸抑制 低钾血症的发病机制 3 低镁血症 normalrange0 77 1 33mmol l 饥饿期间 血浆镁离子被负电荷吸引 聚集于细胞膜外表面 减少钠通道的开放 导致细胞超极化营养治疗阶段 低镁血症减少神经细胞的极化程度 使神经细胞传导增强 出现抽搐 癫痫等神经兴奋性增高的症状 细胞内镁离子积聚 胰岛素和血糖可使细胞内镁离子积聚 拮抗钙离子的作用 导致心肌和血管收缩能力降低 使营养治疗患者发生低血压 及充血性心力衰竭 细胞外镁离子的突然下降可致血管一过性舒张 然后进入持续性收缩状态 这一过程加剧低钾血症导致的血管收缩和组织缺血缺氧 低镁血症常加剧低钾血症 并影响补钾效果 营养治疗期间细胞内镁离子下降程度较磷酸根离子下降程度轻 RFS低镁血症尚不会引起糖酵解一氧化磷酸化和线粒体呼吸链的抑制 低镁血症的发病机制 4 钠 氮和液体的紊乱和影响低钠血症 normalrange136 145mmol l 循环系统 心衰和心律失常呼吸系统 呼吸衰竭 肺水肿泌尿系统 肾功能衰竭骨骼系统 肌肉痉挛 疲劳 肌肉液体滞留和肿胀 水肿 碳水化合物的摄入导致肾对钠和水的排除迅速的减少 容易出现液体的超负荷导致饥饿后的心脏的负荷增加 心肌肌病和伸缩力减弱 引起心衰的发生 5 维生素B1 VitB1 缺乏 机体处在饥饿条件下 合成代谢下降 肝脏等器官所需VitB1较少营养治疗时 虽然补充大量氨基酸 因缺乏VitB1时 蛋白合成受阻 血支链氨基酸增多 其生酮 氧化途径亦增强缺乏VitB1双磷酸盐 thiaminediphosphate TDP 条件下 酮体脱羧 脱氢反应受阻 导致乳酸盐和酮酸盐积聚和代谢性酸中毒 加剧呼吸衰竭 使小动脉 静脉扩张 加剧充血性心力衰竭 临床表现 RFS的临床表现 循环系统心律失常 AHF 低血压 休克 呼吸系统呼吸肌无力 呼吸困难 呼吸衰竭 神经系统瘫痪 肌肉震颤 肌无力 谵妄 韦尼克脑病 消化系统腹泻 便秘 肝功能异常 血液系统脓毒症 出血倾向 溶血性贫血 代谢性酸中毒 代谢系统 泌尿系统急性肾小管坏死 继发于横纹肌溶解 运动系统肌肉疼痛 肌无力 横纹肌溶解症 电解质代谢紊乱和心血管系统并发症的症状通常在再喂养开始1周内出现 而神经症状通常在这些变化之后出现 有学者统计近年RFS病例报道 上述症状按发生总例数排列依次为 肢体麻痹谵妄横纹肌溶解 便秘四肢瘫痪辅助通气时间延长心跳骤停 03 RFS的诊断及治疗 诊断RFS的关键在于筛选出前述的RFS高危人群 且其营养不良应持续1周以上 临床诊断 BMI 16 3 6个月内无意识体重下降 15 很少或无营养摄入 10d 喂养前血清低钾 低磷 低镁 1项或以上 BMI 18 5 3 6个月内无意识体重下降 10 很少或无营养摄入 5d 滥用酒精或药物史 胰岛素 化疗 抗酸剂 利尿剂 2项或以上 如长期低热量饮食或禁食 绝食 神经性厌食 异嗜症 偏食等 如酗酒 吸收不良综合征 吞咽障碍 炎性肠病 以及十二指肠手术后等 如病态肥胖 难治性糖尿病 如恶性肿瘤 特别是化学治疗阶段 腹部手术 艾滋病 肺结核等引起的体重下降 1个月内下降超过5 或3个月内下降超过7 5 或6个月内下降超过10 上述危险因素当中 以长期饥饿患者的RFS发生率最高 当其饥饿状态超过7 10d 就有可能发生RFS 其它 如长期呕吐 腹泻 胃肠减压 利尿药治疗 肺部疾病如肺炎等 石汉平 孙冠青等 重视再喂养综合征的诊断与治疗 J 新医学 2009 40 631 633 1 循环系统 呼吸系统 神经系统症状 2 钾 2 5mmol L 磷 0 5mmol L 镁 0 5mmol L 3 血CK活性超过正常上限的1 5倍 可以诊断横纹肌溶解症 4 外周水肿 急性液体积聚 营养治疗期间 临床诊断 此外还应进行神经系统检查 心电图检查以评估病情和协助诊断 缺乏公认的诊断标准 高危因素 低磷 低钾 低镁血症和维生素B缺乏等不具有特异性 1 未控制的糖尿病 碱中毒 脓毒症 2 酗酒 手术 腹泻 呕吐 肝硬化 3 高钙血症 范科尼综合征 4 使用糖皮质激素 RI 受体阻断药 利尿药等 其中很多疾病是RFS的高危因素 可与RFS同时存在 应根据患者的基础疾病及营养状况进行鉴别诊断 鉴别诊断 治疗方案 石汉平 孙冠青等 重视再喂养综合征的诊断与治疗 J 新医学 2009 40 631 633 治疗方案 石汉平 孙冠青等 重视再喂养综合征的诊断与治疗 J 新医学 2009 40 631 633 RFS多发于营养治疗第4 6日 如果营养治疗期间出现RFS电解质紊乱 可以按照Am anzadeh等及欧洲指南提供的方案治疗 热量 液体量 复合维生素 维生素B 补充量同治疗第4 6日 严重低磷血症或出现合并症时 每日应静脉追加补磷0 25 0 50mg kg 2 6h内滴完 中度低磷血症且需要辅助呼吸患者 每日静脉追加补磷0 25 0 50mg kg 2 6h内滴完 中度低磷血症但无合并症患者 每目追加口服磷1g 轻度低磷血症患者 每日追加口服磷1g 血镁低于0 5mmol L者 予静脉滴注硫酸镁6g 持续12h以上 治疗方案 虽然RFS是潜在的致命疾病 但通过补磷 补充维生素B等方法预防和治疗的效果较好 Kagansky Crook等发现老年患者住院期间如发生低磷血症 住院时间将延长 住院期间病死率增加3倍 长期生存率也将下降 然而 低磷血症并非病死率增加的独立危险因素 纠正RFS低磷血症能否降低病死率有待进一步研究 预后 KAGANSKYN LEVYS KOREN MORAGN etal Hypophosphataemiainoldpatientsisassociatedwiththerefeedingsyndromeandreducedsurvival J JInternMed 2005 257 5 461 468 CROOKMA PANTELIJV Therefeedingsyndromeandhypophosphataemiaintheelderly J JInternMed 2005 257 5 397 398 04 讨论与总结 心悸 呼吸困难 四肢无力 口周麻木 面部感觉异常等 电解质示 低磷 低钙 低钾 血糖升高 高脂血症 腹部彩超提示 大量腹腔积液 15 20kcal kg d 25 30mL kg d 利尿 补磷0 5 0 8mmol kg d 中度低磷注意补充追加 补钾1 3mmol kg d 补镁0 3 0 4mmol kg d 补钠应少于1mmol kg d 水肿时严格限制 每日测1次 如有必要 根据电解质水平结合患者体表面积增加补充量 病历讨论 BMI16 4 5个月内体重下降10kg 10 营养不良大于5d NICE 预防为主 防治结合 总结 认识和识别危险病人对改善临床结果是至关重要的 重视开始喂养时电解质和维生素的补充和监测 能量物质的选择 谢谢