造成肝损害的少见病ppt课件

造成肝损害的少见病 1 肝损害的常见原因 一 感染性1 病毒性感染病毒性肝炎其他病毒感染 传染性单核细胞增多症 巨细胞病毒感染等 2 细菌性感染急性梗阻性化脓性胆管炎细菌性肝脓肿肝梅毒回归热布鲁菌性肝病放线菌病肝结核伤寒 持续发热 相对缓脉 玫瑰疹 脾大 白细胞减少等 2 肝损害的常见原因 3 寄生虫性感染阿米巴肝病疟疾血吸虫病华支睾吸虫病 食用未熟透的鱼 肝包虫病 牧区 犬类接触史 肝片吸虫病 家畜 羊为终宿主 包虫生活史 华支睾吸虫 3 肝损害的常见原因 二 非感染性1 中毒性2 淤血性 心源性肝损害Budd Chiari综合征 20 40岁 肝小静脉闭塞病门静脉血栓形成3 淤胆性 肝内淤胆 淤胆型病毒性肝炎 药物引起的肝内淤胆 氯丙咪嗪等 妊娠特发性黄疸 术后良性黄疸 进行性家族性肝内胆汁淤积 原发性胆汁性肝硬化 原发性硬化性胆管炎 肝内胆管结石肝外淤胆 胆管内因素 结石 蛔虫 华支睾吸虫 血凝块阻塞 胆管壁因素 胆管狭窄 胆管癌 壶腹癌 胆管炎 先天性胆道闭锁等 胆管外因素 胰腺癌 胰腺炎 肝门区淋巴结转移癌 4 肝损害的常见原因 4 遗传及代谢性血色病肝淀粉样变性肝豆状核变性肝糖原累积病半乳糖血症遗传性酪氨酸血症 1抗胰蛋白酶缺乏症地中海贫血 脂蛋白缺乏血症等5 肝肿瘤 原发性 继发性 6 血液病性肝病 慢粒 PNH 恶性淋巴瘤 蚕豆病等 7 结缔组织病性肝病 不多见 如SLE RA伴Felty综合征等 5 造成肝损害的少见病 1 血色病2 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病3 戈谢病4 神经鞘磷脂沉积病5 肝糖原累积病6 自身免疫性肝病7 血吸虫肝病 6 肝损害的常见原因 8 药物性肝病 1 给予药剂后 大多于1 4周内出现肝损害的表现 睾丸酮类激素例外 2 初发症状可能有发热 皮疹 瘙痒等过敏表现 3 周围血液内嗜酸粒细胞大于6 4 有肝内胆汁淤积或肝实质细胞损害的病理和临床征象 5 巨噬细胞或淋巴母细胞转化试验阳性 6 各种病毒性肝炎血清标志阴性 7 偶然再次给药又发生肝损害 具备上述第一条 再加上其中任何两条均可考虑为药物性肝炎 7 血色病 hemochromatosis 8 1 血色病 又称含铁血黄素沉着症或血色素沉着症 为一组铁代谢性疾病 基本发病机制为体内的铁沉积过多 累及肝 胰 心 肾 脾 皮肤等组织 引起不同程度的实质细胞破坏 纤维组织增生及脏器功能损害 9 血色病 分类 根据病因的不同 血色病可分原发性和继发性两大类 1 遗传性血色病 属常染色体隐性遗传疾病 具有明显的家族聚集性 遗传性血色病的主要缺陷在于由小肠上皮细胞转运到血液中的铁过多 即使在体内铁存贮较多的情况下 肠道内的铁吸收仍不减少 过量的铁以含铁血黄素 铁蛋白和黑色素 脂褐素等形式沉积于全身的组织和脏器 一般当体内铁的总量达到15g以上时 即可引起血色病的临床表现 HFE基因于1996年被鉴定 同年发现HFE的两种致病性点突变 C282Y和H63D HFE为一种 类HLA样分子 HFE蛋白异常使其不能与转铁蛋白受体结合而引起血色病 10 2 继发性血色病 外源性铁代谢异常 如长期大量输血 过量使用铁剂 经常摄入含铁量高的饮食 长期酗酒 某些血液病 反复溶血 遗传性球形红细胞增多症 恶性贫血 等 体内铁的利用减少 如再生障碍性贫血 慢性肝脏疾病所致的铁代谢障碍 如门 腔静脉分流术后 迟发性皮肤卟啉病等 11 血色病 临床表现 遗传性血色病的起病隐匿 进展缓慢 症状大多于40 60岁左右才出现 以男性患者多见 男女患病的比率约为2 2 1 早期症状多较轻微 患者可有乏力 体重下降 皮肤色素沉着 腹痛或关节痛等 少数无任何临床症状 典型的三联征为肝硬化 色素沉着和继发性DM 其后依次为心肌病变 脾肿大 内分泌紊乱和关节炎等 12 肝损害表现 患者早期即可出现肝肿大 但由于肝脏代偿机制 多数患者的肝功能常可维持于正常范围内 因而临床症状常常不明显 随着病情的进展 患者逐渐出现不同程度的症状 表现为右上腹胀痛 软弱无力 体重减轻 毛发脱落 男性乳房发育 性功能减退 面颈部蜘蛛痣及毛细血管扩张等 但通常不如门脉性肝硬化患者严重 黄疸一般较少见 少数患者晚期由于门静脉压力增高 可发生腹水 浮肿 脾肿大 上消化道出血等 严重者可出现肝昏迷 约有1 3左右的患者在肝硬化基础上可并发肝细胞癌 且患者年龄越大 肝癌的发生率越高 13 色素沉着 90 的患者可有全身皮肤色素沉着 表现为表皮萎缩变薄 沉着色素一种为黑色素 沉着于皮肤基底层 呈古铜色或黑灰色 另一种为含铁血黄素 沉积于真皮层 呈青灰色 亦可为二者混合而广泛沉着于全身各处 色素沉着部位 以面部 颈 四肢远端伸侧 手背 外生殖器及疤痕组织等部位为主 14 60 80 的患者可发生继发性DM 1 4左右的患者以DM为首发临床表现 患者多有疲乏无力 多饮 多尿 进食增多及体重减轻 用胰岛素治疗效果良好 少数患者可有胰岛素抵抗 血糖控制较困难 约20 患者可发生DM性神经 肾脏及各种血管病变 以往认为DM的发生是由于B细胞因铁质沉积而遭破坏所致 但近年发现有的患者血浆胰岛素水平并不降低 有的甚至偏高 提示在DM的发生过程中有非胰腺铁质沉着因素在起作用 15 心脏病变的主要表现为心肌病 常有心脏增大 1 3左右的患者可有各种类型的心律失常或充血性心力衰竭 约有1 3的患者最终死于心脏并发症 内分泌异常包括垂体损害和睾丸萎缩 血中睾酮及促性激素水平下降 可引起性欲减退或消失 有阴毛 腋毛稀少 女性患者可发生闭经 少数患者可有关节病变 以膝 肋 肩及第2 3掌指关节较常见 随着病情的进展 可逐渐累及腕 髋 踝等关节 由于铁质沉着及软骨钙化可引起关节疼痛及畸形 X线检查表现为关节骨质疏松 囊状改变 软骨钙化等 16 血色病 临床表现 继发性血色病的临床表现与原发者大致相似 但某些继发性血色病早年即可出现症状 常于儿童时期发生肝硬化而引起发育迟缓 并可于青少年时期因心功能衰竭而死亡 单纯由于输血过多所致者 一般很少出现临床症状 17 1 实验室检查 血色病 诊断 正常血色病酒精性肝病 血清铁 mol L9 2732 54升高总铁结合力 mol L45 6636 5445 66转铁蛋白饱和度 TS 22 4650 10027 60血清铁蛋白 g L10 200900 600010 500尿铁排泄量 mg 24h0 29 23 5肝脏铁含量 干重 g 100mg30 140600 180030 200 为肌注0 5g去铁胺后所测得的结果 血清铁蛋白是非特异性指标 在炎症 慢性病毒性肝炎 酒精性肝病 肿瘤性疾病时均可升高 18 血色病 诊断 2 基因检测 C282Y H63D基因检测 3 肝活检 普鲁士蓝染色可反映肝铁沉积的程度及细胞内分布的情况 肝组织活检是确诊本病的主要方法 病理组织学呈色素性肝硬化改变 肝细胞 Kupffer细胞 胆管上皮细胞及结缔组织内充满含铁血黄素颗粒 肝组织铁含量异常显著地增高 皮肤及胃肠粘膜活检均可见有不等程度的含铁血黄素和黑色素沉着 4 CT及MRI 腹部CT和MRI扫描可发现中至重度的铁过量 CT平扫表现全肝密度增高 CT值显著增高 MRI扫描T1WI T2WI信号明显降低 T2值显著缩短 但这些影像学检查缺乏敏感性 19 20 血色病 治疗 一般治疗 主要包括限制铁的摄入 禁止输血和补充铁剂 忌食含铁丰富的食物 如猪 牛 鸭 羊血及相应的制成品 日常生活中避免用铁制的炒锅 容器等 主要治疗方法 静脉放血和铁螯合剂治疗 对症治疗 对继发型DM 心力衰竭 肝功能硬化 性欲减退等 应进行相应的对症治疗 21 静脉放血可有效地排出体内过多的铁 去除脏器内沉积的铁 并可减轻病理变化以及阻止病变的进一步发展 从而可提高患者的存活率 但无法阻止肝细胞癌的发生 一般开始时每周一次 每次放血400 500ml 可去除200 250mg左右的铁 通常 经过1 2年的治疗 患者的血清铁 铁蛋白可逐渐下降至正常水平 此后则改为每3 4个月放血一次 以使患者的血清铁 铁蛋白及转铁蛋白饱和度继续维持在正常范围之内 放血治疗期间应定期检查血清铁 铁蛋白及转铁蛋白饱和度等情况 继发性血色病患者多有贫血 一般不宜进行静脉放血治疗 而采用铁螯合剂治疗 22 血色病 治疗 铁螯合剂清除铁的作用相对较慢 常规用法为 去铁胺0 5g肌肉注射 每日2次 可从小便排出铁约10 20mg 连续治疗一年可去除5 12g的铁 23 血色病 预后 未经治疗的血色病患者出现症状后 其5年生存率约为92 10年生存率为76 导致死亡的主要原因依次为心力衰竭 肝癌 肝昏迷 胃肠道出血 肺炎等 早期诊断和治疗可有效地预防器官功能衰竭 肝硬化期之前的患者以及无症状的纯合子经放血治疗 可望获得与正常人相似的生活质量和寿命 24 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 25 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 1 抗胰蛋白酶缺乏症是血中抗蛋白酶成分 1 抗胰蛋白酶 简称 1 AT 缺乏引起的一种先天性代谢病 为常染色体隐性遗传 1 AT是一种主要由肝细胞合成的丝氨酸蛋白酶抑制剂 具有抑制胰蛋白酶 嗜中性弹性蛋白酶等多种蛋白酶的作用 保护组织免受蛋白酶破坏 从而维持机体内环境的稳定 26 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 临床表现 婴儿期的典型症状为婴儿胆汁淤积 表现为黄疸 食欲缺乏 腹胀 和肝脾大 实验室检查可表现为总胆红素和结合胆红素 ALT AST升高 低白蛋白血症 维生素K缺乏或肝脏合成功能障碍等所致的凝血疾病 婴儿 1 AT缺乏症肝活检表现多样 包括巨细胞变 小叶性肝炎 脂肪变 纤维化 肝细胞坏死 小胆管缺失或增生等 幼儿 1 AT缺乏症可表现为生长发育迟滞 食欲缺乏或肝大 27 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 临床表现 年龄较大的儿童和成年人患者表现为慢性活动性肝炎或肝硬化 常伴咳嗽气急及反复肺部感染等肺气肿表现 病情进展时表现为血清胆红素增加 ALT ALP升高 白蛋白降低等 在成年人 大多数 1 AT缺乏症患者以突出的门脉高压症为首发表现 患者常死于上消化道出血或肝昏迷 常发生肺气肿 男性肝硬化和肝癌的发病率高于女性 由 1 AT缺乏导致肝硬化患者 肝脏肿瘤发病率很高 以起源于肝细胞者居多 部分起源于胆管 28 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 诊断 1 测定血清 1 抗胰蛋白酶浓度 正常值2000 3000mg L 比正常减少10 15 对诊断可能有帮助 但不能确诊 因在急性炎症时 血清 1 抗胰蛋白酶浓度可能增加 2 pi表型分析 应用等电聚焦或酸性条件下琼脂电泳鉴定 1 抗胰蛋白酶表型可建立诊断 目前PCR技术已用于检测 1 抗胰蛋白酶变异体 此法迅速 敏感性高 3 肝穿刺活组织检查 显示肝硬化 PAS染色可见肝细胞内特征性包涵体 荧光染色显示在肝细胞内蓄积有蓝色颗粒 即 1 抗胰蛋白酶抗体荧光带 29 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 诊断 由于该病临床罕见 检索文献至今 国内也仅见几例关于1 抗胰蛋白酶缺乏性肝病的报道 由于临床医生认识不足 多误诊为肝病呼吸系统疾病等 因此 对于不明原因肝脏损害同时合并肺气肿的患者 均应高度怀疑本病可能 及时行肝脏穿刺活检及光学显微镜 光镜 电镜PAS染色等检查 以避免误诊漏诊 临床接诊新生儿黄疸 肝脾大者 除外巨细胞性包涵体病肝炎 胆道闭锁 胆总管囊肿 肝豆状核变性 半乳糖血症 果糖不耐受症及肝糖原累积症等疾病后 都应考虑遗传性1 AT缺乏症的可能 30 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病 治疗 本病尚无有效的特殊治疗方法 基本按肝硬化的一般治疗方案进行治疗 为减轻胆汁淤积性肝病病情 患病婴儿应尽可能给予母乳喂养 给予脂溶性维生素 可试用熊去氧胆酸治疗 肝移植已被用于治疗进展到晚期的 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病的患者 本病是适合肝移植治疗的最常见的代谢性肝病之一 1抗胰蛋白酶缺乏性肝病被认为是可通过基因治疗来重建正常的基因型的许多疾病之一 这是治疗研究的前沿 31 戈谢病 32 戈谢病 戈谢病 GD 是溶酶体贮积病 LSD 中最常见的一种 为常染色体隐性遗传病 是由于 葡糖苷酶 葡糖脑甘酯酶缺乏 造成葡糖脑苷脂在网状内皮组织巨噬细胞中的大量积聚 常在儿童期发病 但亦有许多在婴儿期和成年期发病 本病的根本在于缺乏葡萄糖脑苷脂酶的活性 此酶能把葡萄糖脑苷脂分解成葡萄糖和神经酰胺 戈谢病的临床表现主要为肝脾大 全血细胞减少 血小板减少尤为明显 智力低下 反复癫痫发作 共济失调 骨骼受累 33 戈谢病 1 成人型或无神经型 型 进展可快可慢 进展慢者脾脏大尤甚 病程久者皮肤及黏膜呈茶黄色 常误诊为黄疸 暴露部位如颈 手及小腿最明显 呈棕黄色 肺累及时可影响气体交换而出现症状 晚期患者四肢可有骨痛甚而病理性骨折 以股骨下端最常见也可累及股骨 颈及脊柱骨 有脾功能亢进时可因血小板减少而有出血倾向 小儿患者身高及体重常受影响 34 戈谢病 2 婴儿型 型 患儿自生后即可有肝大 脾大 3 6个月时已很明显 有吸吮 吞咽困难 生长发育落后表现 神经系统症状突出 有斜视和眼球运动障碍 颈强直头后仰 肌张力增高 踺反射亢进 最后变为软瘫 由于病程短暂 多于2岁内死亡 因此肝脾脏肿大不如成人型明显 无皮肤色素沉着 骨骼改变不显著 35 戈谢病 3 幼年型 型 常于2岁至青少年期发病 脾大常于体检时发现 一般呈中度肿大 病情进展缓慢 逐渐出现中枢神经系统症状 如肌阵挛 抽搐发作 运动失调 精神错乱 肝脏常轻微肿大 但也可进行性肿大而出现肝功能严重损害 预后不良 多于儿童或青春期死亡 36 戈谢病 检查 1 实验室检查 一些血清标志物诸如抗酒石酸盐的酸性磷酸酶 血管紧张素转换酶 血清铁蛋白的升高 周血小板减少都对戈谢病诊断有意义 2 骨髓涂片 可找到戈谢细胞 这种细胞体积大 直径约20 80 m 有丰富胞浆 内充满交织成网状或洋葱皮样条纹结构 有一个或数个偏心核 糖原和酸性磷酸酶染色呈强阳性的苷脂包涵体 此外 在肝 脾 淋巴结中也可见到 3 酶学检查 GC 葡糖脑苷脂酶 是一种外周膜蛋白 测患者的白细胞或皮肤成纤维细胞中GC活性可对GD做确诊 4 X射线检查 广泛性骨质疏松影响股骨 肱骨 腓骨等 5 脑电图检查 可早发现神经系统浸润 6 B超检查 可提示肝脾肿大 37 戈谢病 治疗 1 一般疗法 注意营养 预防继发感染 2 对症治疗 贫血或出血多者可予成分输血 巨脾或脾功能亢进症状明显者可考虑切脾 3 酶替代疗法 国外近年来采用 葡糖脑苷脂酶治疗本病 取得一定疗效 成人型治疗1年后一般情况好转 预防和治疗戈谢病肺间质病的效果差 婴儿型应用后 肝 脾可缩小 但脑症状多不能好转 4 骨髓移植 异基因骨髓移植治疗能使酶活力上升 肝 脾缩小 戈谢细胞减少 5 基因治疗 已试用 葡糖脑苷脂酶的正常基因插入到自身干细胞中并进行自身移植 伊米苷酶注射剂 又名思而赞 38 神经鞘磷脂沉积病 sphingomyelinosis 39 神经鞘磷脂沉积病 sphingomyelinosis 神经鞘磷脂沉积病也称之为Niemann Pick 尼曼 匹克 病是由神经鞘磷脂酶缺乏所引起的一种遗传代谢性疾病 为常染色体隐性遗传 基因定位于11p15v 其特点是全单核巨噬细胞和神经系统有大量的含有神经鞘磷脂的泡沫细胞 神经鞘磷脂在神经鞘磷脂酶的作用下水解为神经酰胺和磷酰胆碱 由于此酶的缺乏或活性降低 神经鞘磷脂水解不全而沉积在组织内致使细胞肿胀 变性和泡沫细胞形成 即产生神经鞘磷脂沉积病 细胞侵及之处即可引起内脏肿大神经细胞死亡 髓鞘脱失等 40 神经鞘磷脂沉积病 1 典型婴儿型最常见 婴儿出生3个月内出现易激惹 进行性肝脾 淋巴结肿大 体重减轻 呕吐 伴黄疸 贫血运动和智能发育减退 体格检查可见全身肌张力降低 腱反射减弱 智能低下 眼底黄斑区有樱桃红斑点 并有失明 耳聋 吞咽困难 全身抽搐 痉挛性瘫痪和病理反射等 患儿常在2 4岁内死于脾功能亢进 肝功衰竭及反复感染 极少数病例于起病后相对稳定可活至10岁左右 2 内脏婴儿型 慢性内脏型 此型患儿除肝脾大之外 生长发育正常 不伴神经系统体征和智能障碍 41 神经鞘磷脂沉积病 3 少年型 亚急性少年型 发病相对较晚 常于1 6岁出现症状步态不稳和共济失调 随后发现肝脾大 肌张力降低 腱反射异常等 数年后出现智能减退 神经症状 表现为抽搐 痉挛步态 构音障碍 易惊和尿失禁等症状 部分患者可有眼球上视不能表现为核上性眼肌麻痹和进行性智能减退 4 新苏格兰家族变异型 本病症状在儿童后期出现神经系统表现 行为异常 智力减退 癫痫发作和共济失调等 最终常因继发感染于儿童后期死亡 5 成人型 无神经系统症状 以肝脾肿大为主要表现 42 神经鞘磷脂沉积病 肝脾肿大 有或无神经系统损害或眼底樱桃红斑 外周围血淋巴细胞和单核细胞浆有空泡 骨髓可找到泡沫细胞 X线肺部呈粟粒样或网状浸润 有条件可作神经鞘磷脂酶活性测定 尿神经鞘磷脂排泄量 肝 脾或淋巴结活检 骨髓中查见尼曼 匹克细胞可确诊 43 神经鞘磷脂沉积病 本病仅能对症治疗 如保肝 控制感染抗癫痫发作等 1 抗氧化剂维生素C E或丁羟基二苯乙烯 可阻止神经鞘磷脂M所含不饱和脂肪酸的过氧化和聚和作用 减少脂褐素和自由基形成 2 脾切除适于非神经型 有脾功能亢进者 3 胚胎肝移植已有成功的报道 44 肝糖原累积病 45 肝糖原累积病 糖原累积病是一类由于先天性酶缺陷所造成的糖原代谢障碍疾病 糖原合成和分解代谢中所必需的各种酶至少有8种 由于这些酶缺陷所造成的临床疾病有12型 其中 型以肝脏病变为主 型以肌肉组织受损为主 这类疾病有一个共同的生化特征 即是糖原贮存异常 绝大多数是糖原在肝脏 肌肉 肾脏等组织中贮积量增加 46 肝糖原累积病 肝糖原累积病主要表现为肝大 低血糖 包括 a型 葡萄糖 6 磷酸酶缺乏 及更罕见的 b型 G 6 P微粒体转移酶缺乏 型 型和伴X染色体与常染色体隐性遗传的磷酸酶b激酶缺乏 47 肝糖原累积病 1 型糖原贮积病 临床最常见 由于缺乏葡萄糖 6 磷酸酶 不能将6 磷酸葡萄糖水解为葡萄糖 主要表现 1 空腹诱发严重低血糖 患儿出生后即出现低血糖 惊厥以至昏迷 长期低血糖影响脑细胞发育 智力低下 多于2岁内死亡 2 伴酮症和乳酸性酸中毒 3 高脂血症 臀和四肢伸面有黄色瘤 向心性肥胖 腹部膨隆 体型呈 娃娃 状 4 高尿酸血症 5 肝细胞和肾小管上皮细胞大量糖原沉积 新生儿期即出现肝脏肿大 肾脏增大 当成长为成人 可出现单发或多发肝腺瘤 进行性肾小球硬化 肾功能衰竭 6 生长迟缓 形成侏儒状态 48 肝糖原累积病 2 型糖原贮积病 堆积多分支糖原 主要表现 1 低血糖 较 型轻微 2 肝脏大 可发展为肝纤维化 肝硬化 3 生长延迟 3 型糖原累积病 又称支链淀粉病 肝大 肝硬化 生长障碍 肌张力低 如初生婴儿有肝硬化者应除外本病 患儿多于1周岁内死于心脏和肝脏衰竭 4 型糖原贮积病 肝磷酸化酶缺陷 主要表现为肝大 低血糖较轻或无 5 磷酸酶b激酶缺乏症 或 型 肝大 偶有空腹低血糖 生长迟缓 青春期自行缓解 49 肝糖原累积病 50 肝糖原累积病 1 生化检查 空腹血糖降低2 24 2 36mmol L 乳酸及血糖原含量增高 血脂酸 尿酸值升高 血总胆固醇 甘油三酯测定 肝功能转氨酶测定 51 肝糖原累积病 2 糖代谢功能试验 1 肾上腺素耐量试验 注射肾上腺素60分钟后 型患者血糖均不升高 2 胰高血糖素试验 型患者示血糖反应低平 餐后1 2小时重复此试验 0 型血糖可转为正常 3 果糖或半乳糖变为葡萄糖试验 型患者在负荷果糖或半乳糖时不能使葡萄糖升高 但乳酸明显上升 4 糖耐量试验 呈现典型糖尿病特征 52 肝糖原累积病 3 分子生物学检测 葡萄糖 6 磷酸酶 G 6 Pase 基因 G 6 Pase缺乏可引起 型GSD 应用PCR结合DNA序列分析或ASO杂交方法能正确地鉴定88 型糖原累积症患者携带的突变等位基因 4 其他辅助检查 依据病情应选做骨骼X线检查 腹部B超 心电图 超声心动图等 5 组织病理活检 53 肝糖原累积病 治疗用高蛋白 高葡萄糖饮食 多次喂养 以维持血糖正常水平 尤应于午夜加餐1次 以避免次晨低血糖 其他治疗包括防止感染 纠正酸中毒 纠正低血糖后如果血脂仍继续升高 可用安妥明50mg kg d 高尿酸血症如采用饮食疗法不能控制时 可用别嘌呤醇5 10mg kg d 激素治疗有益于维持正常血糖水平 提高食欲 胰高血糖素 各种类固醇激素 甲状腺素对改善症状皆可有暂时的疗效 外科方法如作门 腔静脉吻合术 使肠吸收的葡萄糖越过肝 直接进入血循环 可能术后肝缩小 生长加速 但长期效果并不肯定 亦有报告作肝移植者 效果不明且不易推广 其他有采用酶替代治疗等 但效果并不佳 总之 对本症主要是饮食治疗和对症处理 随着药物治疗的进步 多数患儿已能生存至成年 54 自身免疫性肝病 55 自身免疫性肝病 自身免疫性肝病是一组病因和发病机理尚不完全清楚但多认为和自身免疫有关的肝脏疾病 临床常见的分类有 自身免疫性肝炎 AutoimmuneHepatitis AIH 原发性胆汁性肝硬化 PrimaryBiliaryCirrhosis PBC 原发性硬化性胆管炎 PrimarySclerosingCholangitis PSC 这3种疾病在病理组织学变化 临床表现 血液生化及自身抗体方面均有各自的特点 前者主要表现为肝细胞炎症坏死 后二者主要表现为肝内胆汁瘀积 56 57 自身免疫性肝病 AIH具有慢性活动性肝炎的一般改变 首先是界面炎 主要在汇管区和小叶间隔周围出现明显的炎症反应 随着肝细胞的持续坏死 刺激胶原结缔组织的增生及肝细胞再生结节形成 肝脏发生纤维化 最终发展肝硬化期 AIH的特异性改变为广泛的病变 大量的浆细胞浸润出现玫瑰花样改变 PBC是一种慢性肝内胆汁瘀积性疾病 在病理学上表现为进行性 非化脓性 破坏性小胆管炎 最终可发展为肝硬化 期是汇管区炎症 小叶间胆管变性坏死 期炎症加重以后小胆管出现增殖性改变 部分小胆管闭塞 这时临床上可以出现胆固醇升高 或者皮肤瘙痒 期出现碎屑样坏死 桥接样坏死等明显肝脏坏死的表现 期就是肝硬化 58 自身免疫性肝病 PSC又称狭窄性胆管炎 闭塞性胆管炎 即原发的肝外胆管或 和 肝内胆管的管壁增厚 管腔狭窄 胆管变形的慢性炎症性疾病 大多数病人肝脏组织学改变系非特异性 故肝活检对PSC的诊断价值并不大 但可提示PSC及其组织学分期 本病的组织病理学特点胆管壁的增厚和胆管狭窄 典型改变为呈 洋葱皮样 的纤维性闭塞性胆管炎 最终出现胆汁性肝硬化表现 根据异常的程度 组织学上可分为I 期 第 期为胆汁瘀积性肝硬化 59 自身免疫性肝病 AIH主要见于青少年 绝大多数为10 30岁 以10 20岁为发病高峰期 另一个高峰期年龄为绝经期妇女 本病以女性多见 男女之比为1 4 8 AIH的主要临床表现为肝炎征象 即周身乏力 食欲不振 恶心 腹胀 肝区疼痛 肝脏肿大 肝区叩击痛等 AIH常伴其它自身免疫疾病同时发生 如皮肌炎 甲状腺机能减退 干燥综合征 自身免疫性溶血性贫血 60 自身免疫性肝病 PBC起病多隐袭 女性尤以中年妇女为多见 皮肤瘙痒 慢性梗阻性黄疸 皮肤黄色瘤 黄疣 因脂质堆积和组织吞噬大量胆固醇所形成 扁平状黄色瘤多见于掌 颈 躯干 乳房下 结节状黄色瘤多见于四肢伸侧 特别是腕 肘 膝 踝 指关节与跟腱等处 肝脾肿大 门静脉高压症 合并症 有脂溶性维生素 A D E K 缺乏或伴发其他自身免疫性疾病 如类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮和干燥综合征等 61 自身免疫性肝病 PSC多见于24 45岁青壮年 男女比例为3 1 偶见于儿童 早期有不适 易疲倦 厌食 体重减轻 发热 全身搔痒 恶心 呕吐及间歇性腹痛和黄疸 类似慢性胆囊炎胆石症的症状 腹痛多呈阵发性胀痛 极少表现绞痛 发热呈间歇性不规则热型 黄疸呈慢性 持续性 但可在一定范围内波动 伴有搔痒 常见体征有右上腹压痛 常有肝肿大 质硬 表面光滑 有时脾肿大 全身体征除黄疸外 可有轻度脱水及营养不良表现 晚期病人可有腹水与浮肿 62 自身免疫性肝病 2002年美国肝脏病学会 AASLD 发表的AIH诊疗指南 1 首先除外遗传代谢性疾病 1 抗胰蛋白酶表型正常 血清铜蓝蛋白水平正常 铁及铁蛋白水平正常 活动性病毒感染 无现症甲 乙 丙肝病毒感染的血清标志物 酒精性或中毒性肝病 每日饮酒精量25g 近期未应用肝毒性药物 2 血清转氨酶 AST ALT 明显升高 球蛋白 球蛋白或IgG超正常上限1 5倍 3 自身抗体阳性 如抗核抗体 ANA 抗平滑肌抗体 SMA 或抗肝肾微粒体抗体 抗 LKM 1 阳性1 180 成人 或1 40 儿童 但抗线粒抗体 AMA 阴性 也有部分病人抗 可溶性肝抗原 肝胰抗原 SLA LP 阳性 抗中性粒细胞胞浆抗体 ANCA 抗胞质抗体 1 抗 LC 1 或抗 唾液酸糖蛋白受体 抗 SGPR 阳性 4 肝脏病理学改变为界面性肝炎 且无胆管损坏 芽肿或提示其他疾病的病变 63 2010年AASLD更新的AIH诊疗指南推荐 AIH的诊断需要综合考虑相关临床症状和体征 实验室检查异常 血清天冬氨酸转氨酶 AST 或丙氨酸转氨酶 ALT 血清免疫球蛋白G IgG 或 球蛋白升高 血清自身抗体阳性 ANA 人抗平滑肌抗体 SMA 型抗肝肾微粒体 LKM1 或者人抗肝细胞胞质 型抗体 LC1 以及组织学 界面性肝炎 等 同时需排除其他可导致慢性肝炎的疾病 包括病毒性 遗传性 代谢性 胆汁淤积性 药物性肝病等 对于临床 实验室 血清学或组织学表现不典型的病例 建议应用AIH诊断评分系统进行评估 64 自身免疫性肝病 2009年AASLD推荐的PBC诊断标准为 1 存在胆汁淤积的生化学证据 主要是ALP升高 2 抗线粒体抗体 AMA 阳性 3 组织学上存在非化脓性破坏性胆管炎以及小叶间胆管破坏的表现 当满足以上三条标准中的两条时即可诊断PBC 65 PSC的诊断尚无统一标准 目前认为 有胆汁淤积生化特征的患者 胆管造影检查包括磁共振胆管造影 MRC 内镜逆行胆管造影 ERC 经皮肝穿刺胆管造影 PTC 等显示具有典型的多灶性胆管狭窄和节段性扩张的胆管改变 并除外继发性硬化性胆管炎 则可以诊断为PSC 当胆管影像学检查正常 但临床 生化和组织学改变符合PSC者 可诊断为小胆管PSC 自身抗体检查 特别是ANCA阳性支持本病的诊断 但不具特异性 66 自身免疫性肝病 AIH 对于严重的活动性病例 需应用免疫抑制剂治疗 病人有活动性肝炎的临床表现 AIH标准治疗是强的松或强的松龙 40 60mg d 单独应用 或联合应用强的松龙 20 30mg d 和硫唑嘌呤 每天1mg kg 皮质类固醇激素治疗对3种类型的AIH均有效 推荐优先使用联合治疗方案 在3年治疗期间内 80 的患者获得缓解 10年和20年的生存率超过80 即使在治疗开始时已确定存在肝硬化的患者仍可成功诱导缓解 严重疾病患者均需治疗 包括儿童 老年人 绝经后妇女 急性或暴发性表现者或那些传统自身抗体阴性患者 复发常见 在多次复发后推荐低剂量长期强的松龙或硫唑嘌呤治疗 AIH所致的终末期肝病 门脉高压和失代偿性肝硬化 是肝移植术的最佳指证之一 但20 AIH患者有术后复发 67 自身免疫性肝病 PBC 目前研究得多的是熊去氧胆酸 其毒性小而耐受性良好 可长期应用 其剂量为10 13mg d 分次日服 对于严重瘙痒者可试用以下口服药物 胆酪胺每日10 15g 利福平150mg 每日2或3次 对于血清胆红素 100 mol L或出现腹水者 有条件可考虑原位肝移植 其术后1年 5年生存率分别为80 90 和60 70 PSC 与PBC基本相同 68 血吸虫肝病 69 血吸虫肝病 血吸虫性肝病是日本血吸虫寄生在门静脉系统所引起的疾病 由皮肤接触含尾蚴的疫水而感染 主要病变为肝与结肠由虫卵引起的肉芽肿 急性期有发热 肝肿大与压痛 腹泻或排脓血便 血中嗜酸粒细胞显著增多 慢性期以肝脾肿大为主 晚期则以门静脉周围纤维化为主 可发展为门静脉高压症 巨脾与腹水 70 血吸虫肝病 生活史 71 血吸虫肝病 成虫产卵及产出虫卵的去路 1 大部分沉积在肠壁 最后死亡 钙化 60 2 部分沉积在肝 死亡 钙化 23 3 部分穿过肠壁 落进肠腔 随粪便排出体外 16 4 其他部位 肺 脑 皮肤等 1 72 血吸虫肝病 血管中的虫卵是如何落进肠腔的 1 卵内毛蚴分泌物引起肠粘膜出现炎症 溃烂 虫卵随坏死组织掉入肠腔 2 肠蠕动 3 腹内压力 4 血管内压 73 血吸虫肝病 1 尾蚴 尾蚴性皮炎 局部皮肤丘疹 水疱 瘙痒 74 血吸虫肝病 童虫 损伤肺导致点状出血 出现发热 咳嗽 痰带血丝等 童虫 其代谢产物导致超敏反应 出现荨麻疹等 成虫导致静脉内膜炎和静脉周围炎 其免疫复合物导致血吸虫肾病 型超敏反应 表现为蛋白尿 水肿 肾功能减退等 75 血吸虫肝病 虫卵 最重要 主要引起肉芽肿和纤维化 损害肠急性期 引起肠粘膜溃疡 出血 腹痛腹泻 粘液脓血便或水样便 慢性期 肠壁纤维化 肠息肉 可能并发肠癌 76 血吸虫肝病 损害肝急性期 轻度肝肿大 隐痛 压痛 慢性期 肝硬化 晚期 脾肿大 腹水 胃底及食道静脉曲张 77 血吸虫肝病 直接涂片法 方法简便 使虫卵检出率低 毛蚴孵化法 可以提高阳性检出率 如尼龙袋集卵法 可缩短集卵时间 降低损耗 便于流动性普查 为了便于观察毛蚴 可采用塑料杯顶管孵化法 毛蚴集中 便于观察 检出率较高 定量透明法 用作血吸虫虫卵计数 直肠粘膜活体组织检查 慢性及晚期血吸虫病人肠壁组织增厚 虫卵排出受阻 故粪便中不易查获虫卵 可应用直肠镜检查 78 血吸虫肝病 免疫诊断 皮内试验 一般皮内试验与粪检虫卵阳性的符合率为90 左右 但可出现假阳性或假阴性反应 此法简便 快速 通常用于现场筛选可疑病例 检测抗体 血吸病人血清中存在特异性抗体 包括igm igg ige等 如受检者未经病原治疗 而特异性抗体呈阳性反应 对于确定诊断意义较大 目前检测抗体的血吸虫病血清学诊断方法很多 常用的有以下几种 环卵沉淀试验 间接红细胞凝集试验 酶联免疫吸附试验 免疫酶染色试验 79 血吸虫肝病 血吸虫病 各种慢性血吸虫病采用总剂量60mg kg的1 2日疗法 每日量分2 3次餐间服 急性血吸虫病总剂量为120mg kg 每日量分2 3次服 连服4日 体重超过60kg者按60kg计算 80