早产儿营养与喂养ppt课件

早产儿营养与喂养 1 早产儿良好的生存离不开有效的营养 后者又有赖于胃肠道消化吸收功能 粘膜屏障功能及动力的发育成熟 早产儿这些功能相对都不成熟 前二方面可通过应用特殊的早产儿配方乳或母乳添加剂来克服 而胃肠道动力的不成熟只能通过合适的喂养方法来解决 2 早产儿消化系统特点 胃肠道动力消化吸收功能肠道免疫功能 3 胃肠道动力 孕15周可检测到口部的吸吮动作 但协调的吸吮和吞咽要到34周才成熟较小的早产儿易发生奶汁吸入孕32周即存在协调的食管蠕动 但与足月时比较收缩幅度 传播速度及下食管括约肌的压力均较低 更易发生胃食道返流 GER 胃排空延迟可能与胃窦和十二指肠动力不成熟 二者之间缺乏协调的活动有关小肠的动力随胎龄的增加也有一个发育与成熟的过程 胎龄 31周的早产儿小肠呈低幅而无规律的收缩 几乎没有推进性活动 较易出现腹胀 胃潴留等喂养不耐受的体征 随着胎龄的增加 肠蠕动的频率 振幅和时间逐渐增加并能向下移行 足月时出现清晰可辨的移动性运动复合波早产儿结肠动力也不成熟 当有呼吸窘迫或感染时 常可出现类似于巨结肠的功能性肠梗阻 4 消化吸收功能 胃肠蛋白酶活性低下 只能消化不足80 的摄入蛋白质舌脂酶和胃脂酶作用于中链甘油三酯 MCT 不需胆盐 长链甘油三酯 LCT 的消化有赖于胰脂酶和胆盐乳糜微粒化 早产儿胰脂酶的活性较低 胆酸和胆盐的水平也较低 对脂肪的消化吸收能力有限胰淀粉酶水平相对较低 消化碳水化合物的能力有限 乳糖酶出现于孕24周 36周才达足月儿水平 因此早产儿在功能上可能有轻度乳糖不耐受 5 肠道免疫功能 胃酸低蛋白酶活性低肠粘膜渗透性高损害胃肠道局部的防御功能SIgA水平低动力障碍NEC的危险性增加 6 早产儿的营养需求 热卡碳水化合物蛋白质脂肪水维生素和矿物质 7 热卡 维持体重 50 60Kcal kg d体重增长 早产儿110 140Kcal kg d较高的静息能量消耗较多的大便丢失维持宫内生长速率 10 15g kg d 8 三大营养素 碳水化合物11 15g kg d 占总热卡40 50 蛋白质2 5 4 0g kg d 占总热卡10 15 最佳的蛋白质和能量摄入比为每g蛋白质需要30kcal热能 因此早产儿摄入蛋白质3 0 3 5g kg d和热量120kcal kg d时有最佳的生长和代谢效果脂肪4 5g kg d 占总热卡25 35 9 液体量 第1天第2天第3 7天第2 3 4周 2 5kg60 8080 110100 120110 1201 5 2 5kg60 8080 110100 120110 1501 0 1 5kg70 10080 120100 120120 150 1 0kg70 10070 10080 120100 1505 葡萄糖溶液为宜 渗透压为255mosm l每天增加20ml kg d 直至150ml kg d增加液量 辐射暖箱20ml kg d光疗10ml kg d减少液量 窒息20ml kg d 机械通气10ml kg d ml kg d 10 维生素和矿物质 维生素足月儿早产儿矿物质足月儿早产儿VitA iu 5001400钙 mg kg 60200VitD iu 400600 800磷 mg kg 40113VitE iu 55 25镁 mg kg 810VitC mg 2050 60钠 mmol kg 1 22 4VitK ug 1515钾 mmol kg 2 32 3VitB1 mg 0 20 2铁 mg kg 22 4VitB2 mg 0 40 4铜 ug kg 30 40100 120VitB6 mg 0 40 4锌 ug kg 5001200 1500VitB12 ug 1 51 5烟酸 mg 55叶酸 ug 5050 100 每日需要量 11 注意点 早产儿对钠的需要较高 2 4mEg kg d 胎龄越小 需要量越多早产儿比足月儿有明显低的钙和磷水平 因此需较高的钙和磷摄入 分别为200和113mg kg d 早产儿比足月儿有较低的铁贮存 人乳比强化铁的婴儿配方乳的铁含量低 但其铁的生物利用度高 因此母乳喂养儿铁缺乏的发生率相对较低胎龄 34周的早产儿中易发生脂溶性维生素缺乏 特别是VitA和E 12 早产儿营养支持的重要性 宫内储备不足医源性营养不良宫外生长缓慢疾病美国1765例 1500克68 宫外生长 第10百分位欧洲132例 1500克60 宫外生长 第10百分位北京协和78 7 宫外生长 第10百分位 13 早产儿营养供给途径 胃肠道喂养静脉营养 14 早产儿胃肠道喂养 开始标准开始时间延迟喂养乳类选择 成分比较喂养途径 方式 奶量 持续时间非营养性吸吮 15 开始标准 无呕吐 胃管中无含胆汁的内容物 口中无较多分泌物无腹胀 肠鸣音正常生命体征稳定无呼吸窘迫 经口 R 60次 分 鼻饲 R 80次 分 16 开始时间 1500克 稳定的早产儿24小时内 1500克 稳定的早产儿生后2 3天内 同时肠外喂养 17 延迟喂养 宫内窘迫和窒息机械通气败血症PDA腹主动脉插管应用消炎痛 18 乳类成分比较 每100ml奶的含量早产儿母乳标准配方乳早产儿配方乳热卡 Kcal 676780蛋白质 g 1 61 5 1 82 0 2 4脂肪 g 3 53 6 4 53 4 4 3碳水化合物 g 7 36 9 8 37 9 8 9钙 mg 25 351 7370 100磷 mg 14 732 5645 55铁 mg 0 090 13 0 180 78 1 0钠 mmol 1 20 8 1 21 2 1 5钾 mmol 1 21 8 2 72 2 2 7氯 mmol 1 71 2 1 91 5 2 0VitA Iu 72203 251210 410VitD Iu 1241 5058 80VitE Iu 0 31 0 2 51 5 5 0VitK ug 0 55 47 8渗透压 mosmol 290290270 290 19 乳类选择 母乳 首选 禁忌 母亲急慢性传染病 母亲应用对婴儿有影响的药物 但极低出生体重儿生后2周尚需添加母乳强化剂 每4g可约提高热量10kcal 蛋白质0 7g 碳水化合物2 2 7g和钙 磷及钠的摄入 早产儿配方乳 根据34周以下的早产儿生理特点设计 适用于无法母乳喂养的早产儿 其特点为 碳水化合物为乳糖和葡萄糖聚合物的混合物 乳糖含量比足月儿配方乳低 蛋白质比足月儿配方乳高 当摄入达150ml kg d时 可摄入蛋白质3 6g kg d 清 酪蛋白为60 40 含有比足月儿配方乳高的MCT DHA含量高 钠 钙 磷和微量元素含量均比足月儿配方乳高 钙 磷为2 1 20 喂养途径 方式 经口喂养是最好的喂养途径管饲 经胃管饲 经幽门管饲 间断喂养操作简便 能诱发胃肠激素的周期性释放 较快地促进胃肠道的成熟 但由于在短期内注入一定量的奶液可引起胃过度扩张 脑血流波动和低氧血症 适用于胃肠道相对健康的早产儿 持续喂养可克服上述缺点 但可伴有较多的喂养不耐受 胃潴留和较长的达到经口喂养时间和较慢的生长速率 非营养性吸吮 NonNutritiveSucking NNS 通过给不能接受经口喂养的早产儿吸吮安慰奶嘴来刺激口腔感觉神经 促进吸吮反射成熟和胃肠道激素的释放 促进胃肠道发育和缩短过度到经口喂养时间 21 间断喂养 持续喂养疗效评估 Shiao1997持续喂养可获得更多的能量 对呼吸功能影响小 对氧合影响较小 Toce Parkeetal19871981持续喂养具有更好的耐受性 可获得更多的能量 蛋白质 矿物质 体重增长也优于间断喂养 Schanleretal1999持续喂养对钙 磷吸收较好 血清AKP活性较高 而达到完全胃肠道喂养的时间与间断喂养无异 Williams2000持续喂养可获得更多的能量 但可导致营养物质吸附于肠壁 使营养丧失 并增加细菌污染的机会 且因非生理性喂养易发生胃肠道内分泌紊乱 Kennedyetal2000间断喂养在恢复出生体重 达到完全胃肠道喂养的时间上更短暂 Silverstreetal1996两者在体重增长 能量摄入 达到完全胃肠道喂养的时间及平均住院日方面无差异 周小坚等2005持续喂养具有更好的耐受性 达到完全胃肠道喂养的时间及静脉补液时间较短 22 喂养方法 34周经口 2000g最多20毫升 次可持续数天 2周 循序渐进 每日增加奶量 20ml kg d胃管喂养的同时 吸空橡皮奶头 NNS 体重恢复增快胃动素 胃泌素增加促进胃肠功能发育 23 早产儿喂养不耐受 原因诱因临床表现防治方法 24 喂养不耐受原因 胃肠功能不成熟 胃肠激素水平低下胃泌素 胃窦部粘膜 十二指肠分泌主要作用 刺激胃酸 胃蛋白酶原的分泌 对胃粘膜有营养作用 刺激胃粘膜生长 出生前 爆破性 增加3 4倍胃动素 小肠分泌 主要影响胃肠运动 诱发胃和小肠强烈的收缩活动 有助于清除胃肠内容物 26 30周含量最高 生长抑素 抑胃肽 抑制胃肠运动胃肠喂养可引起胃肠激素增加 生后TPN 激素部分升高 PPN激素升高 非营养吸吮早产儿分泌增加 抚触及母乳喂养较人工喂养使激素增加 持续喂养早产儿缺乏餐后激素增加的反应 25 喂养不耐受诱因 临床表现 诱因 窒息 缺氧 酸中毒 感染 1500Kg 34周临床表现 轻度腹胀 呕吐 加奶困难 奶液潴留重度呕咖啡色液体 便血 休克 NEC 26 喂养不耐受的临床诊断 上海复旦大学儿科医院黄英 频繁呕吐3次 d 奶量不增或减少 3天 胃残留量 前次喂养量的1 3北京协和医院董梅 开始喂奶时间延迟 呕吐 腹胀 胃内有咖啡样物 残余奶 排便不畅胃残留量国内体重3ml kg 27 喂养不耐受防治方法 早期微量喂养 生后6小时内 胃内有咖啡样物 呕吐 尽可能微量喂养缓慢增加奶量 胃内残余奶 1 3 禁食1次减少进食次数和每次进食持续时间非营养性吸吮 使胃排空加快 缩短胃肠道转运时间药物 西沙比利 普瑞博思 0 8mg kg d 分3 4次 喂奶前15 20分钟口服小剂量红霉素 3 5mg kg dqd3 5天或2 5mg kg 次q6h3 5天 促进胃排空时间 吗叮啉 0 3mg kg 次q6 8h 于奶前15 20分钟口服3 5天 促进胃动力 28 静脉营养 静脉营养也叫胃肠道外营养 对长期不能经口喂养的患病新生儿和早产儿 该法是提供营养的重要方法 当婴儿患严重先天性胃肠道畸型及慢性腹泻时应用静脉营养 其死亡率可由40 80 降至0 10 对低出生体重儿经口喂养并同时应用静脉营养可以较快恢复初生体重 而且体重增长曲线与宫内生长曲线相似 29 适应症 先天性消化道畸形外科手术治疗前后短肠综合征NEC内科保守治疗患者严重RDS 频发呼吸暂停需用呼吸机而不能鼻饲者顽固性腹泻无法经胃肠道喂养的极低出生体重儿及早产儿严重营养不良者 30 禁忌症 患严重败血症 NEC等新生儿在应用抗生素使病情稳定之前不用代谢性酸中毒必须在纠正后才能用循环衰竭 肝肾功能不全 BUN在12 9mmol L 36mg dl 以上者禁用严重缺氧 血胆红素在170 205 mol L 10 12mg dl 以上者 不用中性脂肪 但有研究证明中长链脂肪乳剂可用于轻度黄疸患儿高脂血症 血小板减少 不用中性脂肪高糖血症 血糖 150mg dl 胆汁淤积医疗护理水平不高 不具备监护设备及微量血生化监测技术者 31 输液途径 中心静脉 从头皮或颈部静脉穿刺 经颈内外或锁骨下静脉送入上腔静脉 操作复杂 并发症多 用于高浓度葡萄糖输入周围静脉 操作简单 并发症少 可维持较长时间静脉营养 适于低渗负荷的营养液04年海口全国新生儿学术会议上海蔡威 80 90 周围静脉 2周中心静脉导管 PICC 32 方法 全静脉营养 TPN 所有营养物质均从静脉输入 适用于严重胃肠道畸形 NEC 顽固腹泻等 VLBW儿 胃肠功能不成熟 特别是有RDS者 不能耐受肠道内喂养 开始需全胃肠道外喂养部分静脉营养 PPN 部分经口喂养 不足部分从静脉给入 生后能口服者尽量口服喂养 以刺激胃肠激素释放 促进早产儿胃肠功能的成熟 33 静脉营养液的成份 液体氨基酸碳水化合物脂肪无机盐及微量元素维生素 34 液体量 依日龄 体重而异新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体不显性失水受新生儿成熟程度 呼吸次数 环境湿度 啼哭和活动度 增加30 光疗或在辐射保温台 增加80 100 等因素影响 35 热卡 主要为基础需要及生长两部分环境温度对能量消耗影响较大 稍低于中性温度即可增加7 8cal kg d静脉营养短期应用50 60cal kg d即可 如需1周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡 如需每天增长15g kg 则需100 120cal kg d早产儿TPN90cal kg d 相当于经口喂养的120kcal kg 接受50kcal kg d非蛋白热卡 NPC 及2 5g kg d蛋白即可保持正氮平衡 如NPC 70cal kg d 蛋白2 7 3 5g kg d 早产儿生长可达宫内生长速度 36 早产儿热卡需要 项目cal kg d 基础代谢47活动4寒冷刺激10粪便丢失 摄入的10 15生长50 总计126 37 氨基酸 目的是达到正氮平衡 早产儿由于缺乏几种蛋白质水解酶故除成人的8种必需氨基酸外 组氨酸 胱氨酸 酪氨酸 牛磺酸也为早产儿所必需牛磺酸是由胱氨酸合成 在视网膜 脑 心脏及肌肉中含量很高 它虽不参与蛋白质合成 但有神经调节 稳定细胞膜 抗氧化 解毒 调节渗透压及胆酸结合等功能 还与神经传导和视网膜功能有关 缺乏时可致视网膜变性 母乳中牛磺酸含量丰富 早产儿奶粉及儿科氨基酸营养液中均含有牛磺酸需要支链氨基酸相对多 其可在肌肉中代谢供应能量 不增加肝脏负担 精氨酸需要量较大 其有刺激生长激素分泌 增强免疫功能 防止高氨血症的作用 小儿氨基酸溶液 含18 19种氨基酸 并有足量胱氨酸 酪氨酸及牛磺酸 成人氨基酸液 甘氨酸 蛋氨酸及苯丙氨酸含量很高 早产儿用后易产生高苯丙氨酸 高蛋氨酸血症及高氨血症 对早产儿不利 38 氨基酸的应用 开始 0 5 1g kg d增加 0 5 1g kg d最大量 2 5 3g kg d终浓度 2 2 5 氨基酸液 1 氨基酸溶液的渗透压为100mosm L 每克氨基酸提供4cal热量 蛋白量高于3g kg d可致氮质血症 高氨基酸血症 增加胆汁淤积性黄疸的发生率和降低智商 39 碳水化合物 葡萄糖最理想 主要提供热能 节省氮消耗 周围静脉营养常用5 12 葡萄糖液 13 刺激血管可发生静脉炎 输糖速度足月儿7 8mg kg min 12 14mg kg min 早产儿从6mg kg min 12mg kg min 维持血糖150mg dl时可导致糖尿 渗透性利尿及血渗透压过高 减速 10 5 胰岛素0 02 0 1u kg h 1000克早产儿头三天用5 葡萄糖 渐增至10 大部分新生儿第二周液体入量可达150ml kg d 葡萄糖18g kg d 浓度 12 5 对于肺功能较差的早产儿 大量输注葡萄糖由于代谢产生的CO2排出增加会加重肺负担 40 在静脉营养中 热卡 氮比率应为150cal 1g 即提供1g氮应同时提供150 250非蛋白质热卡 氮 g 氨基酸 g 6 25对孕周 27周 体重 1000g者 第一天仅补葡萄糖 第二天才补氨基酸 可引起高血糖 高血钾等代谢紊乱 因其不供应小量氨基酸则可发生糖不耐受及钾代谢失衡 所以近期提倡早用氨基酸 41 脂肪 脂肪乳剂 热量高而渗透压不高 既可满足热卡需要又可降低所需葡萄糖的浓度 且提供必需脂肪酸 可防止体重不增和生长迟缓 治疗脂肪酸缺乏症 42 常用的脂肪乳剂 10 和20 Intralipid 英脱利匹特 用甘油配制成的等渗液 所含甘油三脂分别为10g及20g dl 磷脂及甘油量相同热卡 10 脂肪乳剂1 1cal 1ml20 脂肪乳剂2kcal 1ml两种制剂的区别 早产儿对20 Intralipid清除率高于10 的Intralipid 两种制剂均含相同类型和数量的磷脂 而其甘油三脂含量不同10 Intralipid含磷脂相对高 10 Intralipid中磷脂数量及物理性质均超过早产儿对循环中多余卵磷脂的清除能力 故早产儿宜选用20 的Intralipid用法 开始时用0 5 1g kg 增加0 5 1g kg d 直至3g kg d 可单独静滴 也可与糖及氨基酸溶液一起24小时平均连续输入新型脂肪乳剂的进展 正在研制一种热卡足够 清除较快而不在体内积累和对免疫功能无不良影响的脂肪乳剂 1972年即有人提出含中链甘油三脂 MCT 的脂肪乳剂 传统使用的脂肪乳剂含长链甘油三脂 LCT 由于二者各有所长和所短 故近年来临床感兴趣的是MCT LCT等量混合的脂肪乳剂 43 常用的脂肪乳剂 LCT 含12个以上的碳原子 代谢要在线粒体外活化为脂肪酰辅酶A 经肉毒碱 Carnitine 的转运而通过线粒体膜 然后被氧化 因此其氧化速率和血浆清除较慢 45 转化为CO2 网状内皮系统有LCT的滞留 而影响其吞噬功能 微生物 异物 炎症介质片段 脂粒 和抗感染能力MCT 含6 12个碳原子 活化为脂肪酰辅酶A后 不需肉毒碱的帮助 直接进入线粒体 氧化快 清除彻底 90 转化为CO2 维持机体的正氮平衡 对肝功能亦未见损害 网状内皮系统无MCT滞留 对其吞噬功能无影响 对NK细胞和LAK细胞的活性和IL 2的含量有良好的影响 抗感染能力有较好促进 因竞争白蛋白上胆红素位点的亲和力与碳链长度成正比 含MCT脂肪酸的碳链短 故MCT与该位点的亲和力较低 可以在黄疸的新生儿使用 缺点 不含必需脂肪酸 故必须与含LCT的脂肪剂等量混合应用 剂量偏大或滴注速度偏快时 可出现低血压 呕吐 甚至意识丧失及EEG异常等 化验可有血酮体和乳酸升高 估计此类物质乃中枢毒性之原因 44 三大营养物质的分配 碳水化合物40 45 脂肪30 40 蛋白质15 蛋白质浓度在营养液中应该3 难以耐受 可引起血栓性静脉炎少量肝素 增加脂肪水解 降低血栓形成及减少局部致病感染 用量为1mg肝素 5g脂质 45 无机盐及微量元素 血钠出生48小时后补充2 4mmol L血钾出生72小时后补充1 2mmol kg d血钙生后2 3天往往降低10 葡萄糖酸钙2mg kg d由于Ca和P按推荐量配制会出现沉淀 故PN中所给量不够推荐量生后RBC破坏可提供铁1mg kg d 故铁不能按胎儿增长速度给予长期应用静脉营养会出现缺锌 缺铜等微量元素对保持酶和一些激素的生理活性是必需的 如不补充约4周后出现微量元素缺乏的症状 长期PN需补充派达益儿 Ped el 用于新生儿和婴儿 含锰 镁 铁 锌 铜 碘等 用量为4ml kg d安达美 用于儿童和成人 10ml d 体重 10kg者1ml kg d 46 维生素 是人体代谢重要的辅酶 TPN时2周不供给维生素可出现维生素缺乏的生化改变根据我国营养学会及美国医学会营养小组建议 TPN时要补充13种维生素 4种脂溶性 A D E K 及9种水溶性维生素 B1 B2 B3 B12 C 烟酸 叶酸 泛酸和生物素 目前还没有提供所有所需维生素的制剂 维生素在TPN中用量新生儿与儿童相近水乐维他 水溶性维生素 1ml kg d维他利匹特 脂溶性维生素 1ml kg d 47 静脉营养的组成 成分需要量 kg d 氨基酸2 5g葡萄糖15 20g 末稍 20 40g 中心 脂肪乳0 5 3 0g 末稍 0 5 1g 中心 Na2 4mEqK1 2mEqCl2 4mEqMg0 25mEqP0 7 3mEqCa1 4mEqZn100mg 末稍 300 中心 Cu20 g多种维生素1ml水120 150ml总容量160 200 48 营养液的配制 全营养混合液 Totalnutrientadmixture TNA 将1天所需的氨基酸 脂肪乳 葡萄糖 电解质 维生素 微量元素等按需要量和一定比例混合 置于一个静脉营养袋中 优点 减少污染 各种营养成分同时输入有利于代谢 减少并发症 简化输液过程 溶液稳定性好 便于配制规范化 标准化 TNA总渗透低降低 减少静脉炎的发生室温下TNA在24h内脂肪颗粒不被破坏 但主张现配现用电解质 水溶性维生素 微量元素均为高渗溶液 不能直接加入脂肪乳中 应先与葡萄糖 氨基酸混合 最后加入脂肪乳氨基酸对脂肪乳剂的稳定性有保护作用 氨基酸容量不足可引起脂肪乳颗粒裂解电解质浓度应有限制 一般控制一价阳离子 150mmol L Mg2 150mmol L Ca2 1 7mmol L葡萄糖最终浓度10 23 TNA中不加其他药物 49 营养液的配制顺序 先将电解质 水溶性维生素 微量元素加入葡萄糖溶液中再加入氨基酸溶液将脂溶性维生素加入脂肪乳中 再加入营养袋中 边加边轻轻混合均匀 50 静脉营养监测 测身高 体重 头围 皮下脂肪厚度 估计生长发育血糖 酸碱平衡 电解质 BUN在开始阶段葡萄糖 氨基酸及中性脂肪未达足量以前每天测一次 达全量代谢稳定后每周查1 2次 钙 镁 磷 胆红素 肝功 白蛋白 甘油三脂每周查一次 51 静脉营养的并发症 以中心静脉营养为甚 分三类操作技术所致感染代谢紊乱 52 操作技术所致 损伤如气胸 血胸栓塞用肝素可使栓塞发生率下降外渗液体渗出造成皮下钙沉着 局部坏死和溃疡等感染主要发生在用中心静脉导管的患儿 合并感染率15 左右 用肝素可减少导管引起的感染 53 代谢紊乱 高血糖及高渗状态 输入高渗葡萄糖或高度分解状态如存在败血症低血糖 停止输液后反应性低血糖 与胰岛素增高有关电解质紊乱 继发BNU增高 入量不足高渗脱水或尿素合成增加高氨基酸血症 用成人氨基酸所致 用精氨酸纠正高碳酸血症 高浓度葡萄糖可使CO2产生 有严重肺部疾患患儿应减少葡萄糖浓度胆汁淤积性黄疸 有10 40 发生胆汁淤积性黄疸 可能与缺乏某种氨基酸 长期饥饿 胆汁分泌和胆盐形成障碍有关 早产 过量氨基酸输入也是致病因素肝功异常 肝功异常与大量葡萄糖引起糖原和脂肪过度沉积 氨基酸代谢紊乱和脂肪酸缺乏引起肝毒性反应有关 如肝功持续异常应减少氨基酸用量或停用脂肪乳剂的副作用 54 脂肪乳剂的副作用 游离脂肪酸与胆红素竞争白蛋白 胆红素 170 mol L 白蛋白4g kg d 单位时间内脂肪输入过多 应用周期过长或日总量于4 6小时内完成致血脂肪清除困难停用脂肪乳剂后2周左右出血倾向停止 肝损害者约需3个月才恢复 建议脂肪乳剂一日量控制在12个小时以上滴注或采用allinone输注方式 24小时滴注 用输液泵控制 55 假想经验算法 生理盐水 6ml kg d10 氯化钾 1ml kg d 2天内小儿不加 5 碳酸氢钠 2ml kg20 脂肪乳 5 15ml kg d 从2 5ml 5ml kg d递增至最大量 8 5 乐凡命 12 36ml kg d 以6ml 12ml kg d递增至最大量 安达美 1ml kg d水乐维他 1ml kg d维他利匹特 1ml kg d葡萄糖根据剩余热卡计算克数根据剩余液量确定10 及50 的葡萄糖毫升数方程 10 ml 50 Yml 葡萄糖克数 ml Yml 葡萄糖液量肝素 25 g脂肪 如为小儿力能等脂肪乳 可不加肝素 56 静脉营养举例 体重为2kg早产儿 TPN静脉营养足量时 mlcalNa K CI HCO3 mOs 生理盐水12 01 851 853 710 氯化钾2 02 72 75 45 NaHCO34 02 42 44 820 脂肪乳30 060 08 5 乐凡命60 02031 237 2安达美2 0水乐维他2 0维他利匹特2 010 葡萄糖122 549 050 葡萄糖35 571 0总量270 02007 253 97 552 421 1每公斤体重1351003 61 953 771 2 57 静脉营养举例方案评价 葡萄糖浓度 30 250 12 60cal kg 60 Na CL 7 25 7 55热卡 200 2 100cal kg蛋白质 5 1 2 2 55g 10 2cal kg 10 2 脂肪 6 2 3g 30cal kg 30 渗透压 21 1 140 65 7mOsm L 1 5张 热卡比 葡萄糖 脂肪 蛋白质 60 30 10 Na CL 略有偏差注 热卡比随脂肪 蛋白质入量的逐渐增加 葡萄糖入量的逐渐减少而接近理论值 58 ELBW儿肠外营养方案 第1天液体量60 70ml kg d 然后每天 15 20ml kg 直至最大150ml kg d生理性体重丢失目标 总体重的10 生后第1天开始静脉氨基酸0 5 1g kg d 然后每天 0 5g kg 直至3g kg d静脉脂肪开始于生后第2天 0 5 1g kg d 然后每天 0 5g kg 直至3g kg d 维持血甘油三酯水平正常总能量开始27kcal kg 然后每天 10kcal kg 直至100kcal kg d各种TPN组成均应避光 以防接触紫外线 光疗和环境温度增高时分解成有潜在毒性的产物肠内微量喂养应开始于生后第1天 并根据耐受情况逐渐增加 59 谢谢 60