早产儿营养讲义ppt课件

早产儿营养支持 1 早产儿全球行动报告 2012 5 据世界卫生组织统计 全球每年出生1500多万早产儿 占新生儿总数11 1 早产 窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因 每年有110万早产儿出生后不久夭折 2 早产儿人数最多的国家 印度 3 519 100中国 1 172 300尼日利亚 773 600巴基斯坦 748 100印度尼西亚 675 700美国 517 400孟加拉国 424 100菲律宾 348 900刚果民主共和国 341 400巴西 279 300 3 低 中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO2011 低出生体重儿在婴儿和儿童期是生长迟缓 感染性疾病 发育落后和死亡的高风险人群 各国可以通过改善低出生体重儿的管理降低其死亡率 适宜的管理包括喂养 体温维持 脐带与皮肤卫生 早期发现和处理并发症等 尤其喂养的干预措施能改善其近远期预后 对于降低这一高危人群的新生儿和婴儿死亡率有重要影响 4 主要内容 早产儿的营养需求早产儿肠内营养早产儿肠外营养早产儿营养治疗的目标 5 早产儿的营养需求 6 两个体重标准 出生体重1500克 7 三个年龄阶段 分期时间目标转变期生后7天以内维持营养和代谢的平衡稳定 临床状况平稳达到宫内增长速率生长期至出院出院后出院至1岁完成追赶性生长时期 8 不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异 而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化 由于早产儿的自身特点 在不同的生理阶段对各种营养素的需求不同 我们在制定早产儿的营养方案时 应针对每个孩子 每个阶段的不同特点来进行调整和规划 9 2013共识 不同胎龄早产儿的营养需求 10 早产儿肠内营养 11 肠内营养 EnteralNutrition 早期肠内营养对维持早产儿消化道结构和功能的完整性是必需的 兼有直接的营养作用和间接的促进胃肠功能的作用 12 母乳 母乳 强化剂 早产儿住院期间乳类选择 早产儿配方奶 足月儿配方奶 13 低 中等收入国家低出生体重儿喂养指南WHO2011 强烈推荐 低出生体重儿 包括极低出生体重儿应母乳喂养 不能母乳喂养的低出生体重儿 包括极低出生体重儿应给予捐赠的人乳喂养 能够直接哺乳的低出生体重儿一旦临床状况稳定就立即让其接触母亲的乳房进行吸吮 低出生体重儿纯母乳喂养应持续到6个月 14 早产儿母乳喂养 母乳喂养对早产儿尤其重要 其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求 蛋白质含量高 乳清蛋白与酪蛋白的比例达70 30 脂肪和乳糖量较低 易于吸收 钠盐较高 利于补充早产儿的丢失 母乳中的某些成分对小肠的成熟起一定作用 为早产儿提供最理想的免疫防御和免疫调节 富含长链多不饱和脂肪酸对促进早产儿中枢神经系统和视网膜的发育有积极的意义 15 早期母乳喂养的益处 营养性作用抗感染作用抗炎作用益生元效应 16 母乳中的营养性因子 表皮生长因子 EGF 转化生长因子 TGF 胰岛素 Insulin 胰岛素样因子 1 IGF 1 耐热因子 Heat stablefactors 三叶草因子 Trefoilfactors 17 母乳中营养性因子的作用 加快胃排空 减少胃潴留减少腹胀 提高加奶速度降低肠道通透性 减少NEC母乳 胃肠功能成熟的促进因子 18 母乳中的抗感染因子 细胞 巨噬细胞 T B淋巴细胞 乳铁蛋白溶菌酶低聚糖脂肪酸 单甘油酯类分泌型IgACD14 19 母乳中低聚糖的作用 抗感染 抑制病原体的结合抗炎症反应益生元 促进肠道内益生菌的定植 20 母乳喂养降低院内感染的发生率 Hylander 极低出生体重儿212例母乳组和配方奶组院内感染率分别为29 3 和47 2 败血症 脑膜炎发生率分别为19 5 和32 6 在控制了胎龄 机械通气时间和禁食时间的影响因素后 母乳喂养作为独立的相关因素与感染呈负相关 与败血症 脑膜炎呈负相关 21 母乳喂养减少NEC 降低死亡率 研究单位 NICHD新生儿协作网研究对象 BW 1000克早产儿1272例观察指标 1 记录生后14天内母乳摄入量2 14天后NEC发生和死亡率无NEC存活1099例 NEC或死亡173例 Meinzen DerrJ JPerinatology2009 29 57 62 22 母乳喂养减少NEC 降低死亡率 Meinzen DerrJ JPerinatology2009 29 57 62 23 母乳喂养与神经运动发育 研究单位 NICHD新生儿协作网研究对象 BW 1000克早产儿1035例分组 母乳组775例 配方奶组260例观察指标 1 记录住院期间每日母乳摄入量2 18和30个月神经运动发育评估 VohrBR NICHDNeonatalResearchNetwork Pediatrics2006 118 e115 e123 24 母乳喂养与神经运动发育 VohrBR NICHDNeonatalResearchNetwork Pediatrics 2007 120 e953 e959 25 母乳喂养的优越性 近期益处 促进胃肠功能成熟 降低院内感染 NEC和ROP患病率 远期益处 促进神经运动发育和减少代谢综合征的风险 这些益处影响早产儿的健康和远期预后 是任何配方奶所不能替代的 26 母乳强化剂 对于出生体重 1800 2000克或有营养不良高危因素的早产儿来说 纯母乳喂养不能满足其营养需求 生长速度慢 母乳内钙磷含量较低 矿物质不足刺激骨的重吸收以保证血清钙浓度的正常 会造成早产儿骨发育不良和代谢性骨病的危险 27 母乳强化剂 AAP和ESPGAN一贯推荐母乳喂养的低出生体重早产儿使用含蛋白质 矿物质和维生素的母乳强化剂 humanmilkfortifier HMF 以确保满足预期的营养需求 添加时间 当早产儿耐受60 80ml kg d的母乳喂养之后 按标准配制的强化母乳可使其热卡密度至80 85kcal dL 28 母乳强化剂 EnfamilHMF MeadJohnson SimilacHMF Ross FM85 Nestle S26SMAHMF Wyeth 29 母乳强化剂在中国早产儿的应用研究 多中心 北京协和医院 复旦儿科医院 北医三院 新华医院入选对象 胎龄 34周 出生体重 1800克 在研究中心出生或生后12小时内转入 共完成125例 FM85强化母乳组62例早产配方奶对照组63例 中华儿科杂志 2012 第5期 30 两组早产儿基本情况比较 31 母乳强化剂应用情况 32 两组早产儿生长速率比较 33 两组早产儿合并症比较 34 实验组合并症发生情况 35 两组喂养不耐受发生情况 36 结论 1 强化母乳喂养可以使早产儿达到正常胎儿在宫内的生长速率 早产儿在NICU中理想的体重增长速率在15 20g kg d 理想的身长增长速率约为1cm w 本研究中两组的体重 身长增长速率均在理想范围内 37 结论 2 强化母乳喂养降低早产儿医院感染发生率 本研究显示强化母乳喂养组医院感染率降低50 败血症减少2 3 母乳喂养对早产儿的保护作用呈剂量相关 本研究因例数少未见明显差异 38 结论 3 强化母乳喂养改善喂养耐受情况 并不增加NEC的风险 母乳是早产儿胃肠功能成熟的促进因子 强化母乳并不增加喂养不耐受 国外大样本证明母乳喂养降低NEC和死亡率的保护作用呈剂量相关 39 与足月儿的母乳喂养不同 在给早产儿实施母乳喂养的过程中会有许多困难以及来自各方面的压力 正确的引导方式和积极的支持策略对于帮助早产儿的母亲建立信心 保证母乳喂养的实施是至关重要的 40 如何保证母乳喂养成功 母亲在产后6小时内尽快吸出乳汁每天挤奶8 10次 每次10 15分钟挤出的乳汁放于冰箱冷冻室 18 20 帮助母亲建立信心 保证饮食和睡眠早产儿出院后学习直接哺乳 41 早产儿配方奶 出生体重 2000克的早产儿早产儿配方奶保留了母乳的优点 补充母乳对早产儿营养需要的不足 适当提高热量 使配制的蛋白 糖 脂肪等营养素易于消化和吸收等 分为液体和粉状二种 42 早产儿配方奶 蛋白含量高 乳清蛋白占60 70 中链脂肪酸占40 亚油酸和亚麻酸的含量和比例适宜 40 50 乳糖和50 60 多聚葡萄糖 供给所需要热量 而不增加血渗透压 添加了更多的钙 磷 铁 钠 铜和硒等矿物质 以满足其快速生长的需要 维生素和微量元素的强化 43 母乳 强化剂 住院早产儿推荐乳类选择 早产儿配方奶 胎龄 34周 出生体重 2000克 44 各种奶方主要成分表 每100ml 热卡 kcal 6767678013蛋白质 g 1 11 61 5 1 82 0 2 41 0脂肪 g 4 53 53 6 4 53 4 4 30 1碳水化合物 g 7 17 36 9 8 37 9 8 92 0钙 mg 3325 351 7370 10080磷 mg 1514 732 5645 5540铁 mg 0 030 090 13 0 180 78 1 0 钠 mmol 0 81 20 8 1 21 2 1 51 2钾 mmol 1 41 21 8 2 72 2 2 71 8氯 mmol 1 11 71 2 1 91 5 2 01 0VitA IU 250389203 251210 410200VitD IU 2 21241 5058 80260VitE IU 0 180 31 0 2 51 5 5 03 5VitK g 0 3 0 55 47 89 1渗透压290290270 290300 成熟早产儿婴儿早产儿母乳母乳母乳配方奶配方奶强化剂 45 2010年欧洲指南推荐 早产儿适宜能量110 135kcal kg day当P E适宜 3 2 4 1g 100kcal 摄入能量 100kcal kg day时 可使体质成分接近宫内参照值 蛋白质摄入在3 5 4 5g kg day 体重增长速率与蛋白质摄入量成线性关系 蛋白质摄入量 3 5g kg day 而摄入热量很高 仍然能保持宫内增重的速率 但体脂含量百分比大大高于胎儿的比例 46 2010年欧洲指南推荐 肠内营养蛋白质推荐量 1000g4 0 4 5g kg dayP E3 6 4 1g 100kcal1000 1800g3 5 4 0g kg dayP E3 2 3 6g 100kcal在出院前适当递减 47 喂养指征与方法 无先天性消化道畸形及严重疾患 血流动力学相对稳定者尽早开奶 出生体重 1000g者可于出生后12h内开始喂养 有严重围产窒息 阿氏评分5分钟 4分 脐动脉插管或出生体重 1000g可适当延迟至24 48h开奶 48 喂养禁忌症 先天性消化道畸形等原因所致消化道梗阻 怀疑或诊断NEC 血流动力学不稳定 如需要液体复苏或血管活性药多巴胺 5ug kg min PDA需要药物治疗或手术结扎 各种原因所致多器官功能障碍等情况下暂缓喂养 49 喂养方式的选择 吸吮 吞咽 呼吸和三者间协调的发育成熟至关重要直接哺乳 胎龄 34周 病情稳定 呼吸 60次 分的早产儿管饲法 34周的早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者A 胃管 首选的方法B 经胃十二指肠置管 用于胃食道反流严重者管饲喂养时首选间歇推注法 50 微量喂养 10 20ml kg d的奶量均匀分成6 8次 适于早产儿尤其极低出生体重儿在转变期的喂养 母乳或早产配方奶 奶液不必稀释 在正式喂养开始之前可持续数日至2周 51 增加肠道组织细胞的发育 提高胃肠道粘膜酶的分泌及活性促进胃肠道运动功能的成熟提高胃肠激素的水平有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄 减少胆红素肠 肝循环 早期微量喂养的益处 52 非营养性吸吮 促进胃肠动力及胃肠功能的成熟促进早产儿胃肠激素的分泌改善早产儿的生理行为 53 管饲喂养的奶量与添加速度 54 胃十二指肠结合部 小肠动力 From BersethCL JPediatr1990 117 777 足月儿 早产儿 32周 胃十二指肠结合部 近端十二指肠 十二指肠中段 远端十二指肠 55 From Cormack42 458 63 VLBWI的胃内残余量 56 消化道不成熟的临床表现 胃排空延迟和无规律胃排空能力受体位影响大十二指肠返流 黄色潴留物 易患NEC胎粪排除延迟排便无规律 57 目前的共识 食物是胃肠道成熟的促进因素禁食会延缓胃肠道成熟胃潴留是胃肠道不成熟的常见表现胃潴留量与体位有关胎粪排除延迟会导致大量胃潴留 58 推荐的喂养策略 早开奶微量喂养母乳喂养非营养性吸吮逐渐增加奶量不轻易禁食保持排便通畅 目标 肠外肠内管饲经口 59 早产儿肠外营养 60 肠外营养 ParenteralNutrition 是早产儿营养支持的重要内容 是宫内经母体输送营养的延续 是提高极超低出生体重儿存活率的必不可少的治疗手段之一 全肠外营养 TPN 部分肠外营养 PPN 61 肠外营养的指征 因各种原因不能进行胃肠道喂养3天以上喂养不能完全满足其需求 62 肠外营养的重要性 生后头几天禁食的VLBW 如仅接受葡萄糖 则每天丢失储存蛋白质的1 从而引起早期营养不良 VLBW的脂肪储备低 若用无脂的肠外营养液 72 之内会出现必需脂肪酸缺乏 尽可能将营养缺乏减少到最小程度是积极营养策略的第一个目标 63 肠外营养的途径 周围静脉 操作简便 并发症少 短期应用 糖浓度应 12 5 脐静脉 操作简便 但应注意插管深度和留置时间 经周围静脉导入中心静脉置管 留置时间长 但需特别护理 防止感染 64 液体需要量随不同新生儿 不同环境和不同病情而有所不同 液体需要量 ml kg d 65 早产儿不显性失水 IWL 66 置辐射抢救台 光疗 发热 排泄丢失等需增加气管插管辅助通气时经呼吸道不显性失水减少 心 肺 肾功能不全时需控制液体量总液体量在20 24小时均匀输入 应用输液泵 67 葡萄糖 静脉输注速度足月儿从6 8mg kg min开始 早产儿从3 5mg kg min开始 如能耐受 可以每日增加1 2mg kg min 目标可达10mg kg min 68 血糖的监测 在生后最初几天 如改变糖速或血糖水平异常 应每4 6小时测一次血糖 如血糖 120mg dl 或尿糖 应降低输入糖的浓度 如糖速4mg kg min仍持续高血糖 可慎重使用胰岛素0 01 0 05U kg h 69 当血糖45mg dl 以后 50mg dl 理想范围54 108mg dl 3 6mmol L 70 小儿专用氨基酸溶液的特点 氨基酸种类多 19种 必需氨基酸含量高 占60 如组氨酸 酪氨酸 半胱氨酸 牛磺酸等 支链氨基酸含量丰富 占30 适于婴幼儿尤其新生儿和早产儿使用 71 不及早静脉输注氨基酸 血浆中某些氨基酸 如精氨酸 亮氨酸 浓度就会下降 如同依靠血糖浓度一样 胰岛素的分泌也依靠这些氨基酸的血浓度 氨基酸缺乏会使胰岛素以及胰岛素样生长因子减少 从而限制葡萄糖的转运和能量代谢 葡萄糖在细胞膜上的转运下调会引起细胞内能量减少 导致Na K ATP酶活性下降 这会直接引发细胞内钾漏出细胞外 造成非少尿性高钾血症 及早应用氨基酸 避免 代谢休克 72 及早应用氨基酸 避免 代谢休克 难以抑制的葡萄糖产生会引发所谓的 糖耐量低减 常常限制早产儿的能量输注 早输氨基酸能够刺激胰岛素分泌 阻断饥饿反应 改善糖耐量 提倡从胎儿期到出生后的代谢转变平顺过渡 避免持续数日不用PN引发不必要的代谢危机 73 应用氨基酸与VLBW氮平衡 研究设计 前瞻性随机对照研究研究对象 BW 1500g早产儿研究分组 干预组 n 66 生后2h之内开始AA2 4g kg d对照组 n 69 生后第2天开始AA1 2g kg d氮平衡 12h和48h BaakeFWJ etal JPediatr2005 147 457 61 74 teBraakeetal JPeds2005 147 457 61 应用氨基酸与VLBW氮平衡 75 生后尽早开始 起始剂量1 5 2 0g kg d 按1 0g kg d增加 足月儿至3 0g kg d 极超低出生体重儿可达3 5 4 0g kg d 小儿氨基酸溶液为6 输注时配制浓度2 3 如中心静脉可达4 5 76 脂肪乳剂 必需脂肪酸的主要来源能量的主要来源所有VLBWI必须应用含有氨基酸 脂肪乳和葡萄糖等全面营养成分的肠外营养 77 中 长链脂肪酸 在血中清除率更快 因MCT的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行 氧化不在肝脏和脂肪组织内蓄积 不干扰胆红素代谢 对肝功能无不良影响供能迅速 可增加氮贮留减少对免疫系统的抑制作用推荐应用20 浓度的中长链脂肪乳剂 78 生后24小时内开始 起始剂量1 0 1 5g kg d 按0 5 1 0g kg d增加 超低出生体重儿起始剂量0 5 1 0g kg d 按0 5g kg d增加 总量2 0 2 5g kg d 严重高胆红素血症 出血倾向或凝血功能障碍 严重感染时慎用 79 脂肪乳剂进入体内可产生大量游离脂肪酸 竞争白蛋白上的结合位点 影响游离胆红素的代谢 一些研究说明 脂肪乳剂量在1 0 3 0g kg d时 一般不会影响体内胆红素的代谢 80 影响脂肪清除的最重要因素是脂肪乳剂的输入速度 脂肪乳剂应在24小时内均匀输入 一般输注速度不大于0 12g kg h是安全的 81 肠内外营养时的监测 水电解质平衡体重皮肤弹性前囟出入量尿量及比重电解质 肌酐红细胞压积 82 生长参数体重身长头围血常规和血生化Hb WBC PLT血Na K Cl Ca P Mg血糖血气血ALT TBil DBil TP ALB ALP TBA血BUN Cr血脂 83 早期积极的肠内外营养营造良好的人生开端 84 按照传统观念 对病情危重 极超低出生体重儿往往延迟给予肠内外营养 由此会产生早期的代谢性休克 蛋白质能量摄入不足 使体重下降幅度大 恢复时间长 营养累计欠缺增加 从而导致EUGR 85 美国 1600例出生体重500 1500克的早产儿 86 我国EUGR发生率高 生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加 ClarkRH ExtrauterineGrowthRestrictionRemainsaSeriousProbleminPrematurelyBornNeonates Pediatrics 2003 111 5 986 990 单红梅 蔡威 孙建华等 早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析 中华儿科杂志 2007 45 3 183 188 早产儿营养调查协作组 新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告 中华儿科杂志 2009 47 1 12 17 87 Radmacher等对出生体重 1000克 胎龄 30周住院早产儿的营养摄入情况进行分析 JournalofPerinatology 2003 23 392 395 早产儿早期能量摄入不足 早期的能量摄入低于期望值 120kcal kg d EUGR组的能量摄入持续低于非EUGR组 P值 0 000 0 027 88 早产儿早期蛋白质摄入不足 P值 0 025 0 046 早期蛋白质摄入低于期望值 3g kg d EUGR组的蛋白质摄入持续低于非EUGR组 JournalofPerinatology 2003 23 392 395 89 早产儿早期体重增长不良 P值 0 025 0 046 EUGR组的体重增长低于非EUGR组EUGR组最高生长速率发生在生后第6周 为14 4g kg d JournalofPerinatology 2003 23 392 395 90 研究单位 NICHD新生儿协作网研究对象 BW500 1000克早产儿495例观察指标 1 恢复出生体重后至出院前体重增长情况 g kg d 2 18 22个月神经发育评估 生长迟缓与神经发育预后 Ehrenkranzetal Pediatrics2006 117 1253 91 生长迟缓与神经发育预后 Ehrenkranzetal Pediatrics2006 117 1253 92 早期营养与智力发育 研究对象 124例BW 1000g早产儿观察指标 1 生后第一周蛋白质和能量摄入 肠内外 2 18个月龄智力发育指数 MDI StephensBE etal Pediatrics2009 123 1337 43 93 DataofBEStephensetal Pediatrics2009 123 1337 124ELBWinfantsbornin2000and2001 124例ELBWI的能量摄入 94 第一周能量摄入与MDI的关系 95 DataofBEStephensetal Pediatrics2009 123 1337 124ELBWinfantsbornin2000and2001 124例ELBWI的蛋白质摄入 96 第一周蛋白质摄入与MDI的关系 97 早期营养与智力发育 研究结论 在生后第一周每增加10kcal kg能量 则18个月时MDI增加4 6分 在生后第一周每增加1g kg蛋白质 则18个月时MDI增加8 2分 生后第一周较高的蛋白质摄入降低以后身长 10th的可能性 Stephensetal Pediatrics2009 123 1337 98 早产儿营养治疗的目标 99 美国儿科学会 100 欧洲儿科胃肠 肝病与营养学会 为早产儿提供营养素的质和量要满足类似于胎儿在宫内的生长和与之相符的满意的功能状态 ESPGAN 2010 101 我国早产儿喂养建议 中华儿科杂志 2009 满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康 102 2013共识 目前的推荐 早期积极的肠外营养尽早开始肠内营养首选母乳喂养 对低体重早产儿强化母乳喂养当不能母乳喂养时 以早产配方奶喂养 103 2013共识 小于胎龄儿的喂养 营养支持原则 喂养根据胎龄而不是体重 适时补充铁剂和微量营养素不要促进快速的体重增长 避免过度的脂肪聚积 从而导致代谢综合征的风险提倡母乳喂养 重视母亲的营养咨询 104 启示 促进早产儿早期的生长 尤其头围的增长有利于神经系统的发育 早产儿母乳喂养不仅有利于神经系统发育 还减少将来代谢综合征的风险 早产儿出生至校正12 18个月期间的生长速度与成年后的血压和代谢综合征无明显相关 在儿童期的生长则影响远期的健康 这期间的营养干预是必要的 105 启示 临床实践应遵循最新的早产儿营养指南 目前所谓 积极的营养策略 实际上应该是标准化的营养支持策略 对早产儿是适宜的 鉴于母乳对早产儿近远期的益处 强烈推荐早产儿在住院期间和出院后母乳喂养 106 国际早产儿喂养共识的特点 以科学为依据 共识与争议并存以人为本 个体化的营养策略以改善预后为目标 重视远期结局 107