预激综合征进展ppt课件

预激综合征心电图学研究进展 1 预激综合征的心电图改变极易被误诊为心肌梗死 束支阻滞和心室肥大或掩盖上述疾病的心电图特征 特别是患者阵发性心动过速反复发作时更甚 其多年来一直是临床心电图中倍受关注的课题 2 自1930年Wolff Parkinson和White把心电图改变与临床心动过速高发病率联系在一起 做为完整的综合征报道以来 研究者已明确预激综合征解剖基础和心动过速的机制 3 近年来 导管射频消融的临床应用 不仅使心动过速患者获得根治 同时对预激综合征的心电图表现 P R间期 波 QRS终末向量 P J间期影响及ST T改变等都有了进一步认识 4 P R间期短 P R间期 0 12s QRS波增宽 QRS波时间 0 10s 初始有粗顿的 波 P J间期正常 ST T改变 正向的 波导联有ST T下移 T波倒置 心电图表现有上述三联征 临床有阵发性心动过速反复发作者方可诊断为预激综合征 5 2 P R间期缩短的进一步认识 吾 巴 怀三氏 Wolff Parkinson White WPW 综合征中房室间除房室正路外还有房室旁路 P R间期是代表两条径路中快的一条径路下传心室的时间 6 2 1P R间期缩短 P R间期缩短 0 12s 是旁路下传心室快于正路的表现 此时P R间期代表经旁路下传心室的时间 包括从起搏点到旁路的房内传导时间与旁路下传心室时间之和 在心电图分析中应注意下列两点 7 1 当旁路距起搏点较近时 如右侧旁路或靠近旁路的异位心搏 房内传导时间明显缩短 可使 波重叠在P波上 P R间期缩短至难以准确测量 此时极易漏掉P波或误认为P波与QRS波无传导关系 图1 8 图1房性期前收缩 波重在P波上 示 使PR间期无法测量 9 2 正路如有房室传导阻滞将被旁路传导掩盖 不能依P R间期和P波与QRS波的关系做诊断 图2 对预做射频消融的患者 术前明确正路房室阻滞尤为重要 10 图2预激综合征掩盖 度房室阻滞心电图上图示典型预激综合征PR间期0 10s 下图R1 4 5 8为预激间歇时PR间期0 24s 11 2 2P R间期不缩短 P R间期不缩短 甚或延长 不能排除WPW综合征 如隐匿性 潜在性 不完全潜在性 见下文 和少数显性 旁路下传心室时间 0 12s 但仍然快于正路 12 3 对QRS波群改变的进一步认识 旁路前传不仅影响初始向量 同时影响最大向量和终末向量 13 3 1对QRS波时间和初始向量的影响 QRS波时间增宽是最早认识到的预激综合征QRS波改变 当时曾被误认为功能性束支阻滞 1930年 以后逐渐认识到QRS波增宽的机制是旁路预激心室的表现 其增宽的特点是在QRS初始有粗钝的 波 有别于束支阻滞 形成了目前共识的旁路传导对QRS波影响 14 3 1 1 波的真实含义 波是激动通过旁路较正路预先传入心室 引起部分心室肌提早缓慢除极 心室肌传导速度400mm s 的表现 一旦激动经正路传入心室 心室立即开始快速除极 浦氏纤维传导速度4000mm s 波结束 15 3 1 2 波的大小 时间 波的大小取决于旁路与正路下传心室的时差 差值越大 波越大 大的负向 波易被误诊为心肌梗死 正向的 波可掩盖心肌梗死 差值小 波不明显 此时为明确诊断和旁路定位可选用抑制正路传导 加大两者时差 的方法增大 波 反之当旁路下传不快于正路时无 波 无 波并不代表旁路没有前传 预激心室 如不完全潜在性WPW综合征 见下文 16 3 1 3 波的结束 波的结束代表正路传入心室的开始 并不代表旁路预激心室的结束 图3A 图3B 此时旁路仍在继续缓慢除极心室 预激心室 只不过是被正路下传快速除极心室掩盖 17 图3显性预激综合征机制示意图A 旁路预激心室形成 波 B 正路下传心室开始快速除极 波结束 旁路继续预激心室被掩盖 C 旁 正两路共同除极心室结束 形成单源性心室融合波 在形成 波的同时影响波形和终末向量 18 3 2对最大向量和终末向量的影响 近年研究表明 典型预激综合征的QRS波群实为经旁 正两路下传心室形成的单源性心室融合波 波的开始代表旁路缓慢除极心室的始 波结束代表正路下传心室快速除极的开始 此时旁路下传仍在继续预激心室 显性预激综合征旁路前传心室不仅影响初始向量 形成 波 并且影响最大向量和终末向量 图3C 19 图3显性预激综合征机制示意图A 旁路预激心室形成 波 B 正路下传心室开始快速除极 波结束 旁路继续预激心室被掩盖 C 旁 正两路共同除极心室结束 形成单源性心室融合波 在形成 波的同时影响波形和终末向量 20 临床早已注意到预激综合征可产生酷似心室肥大样心电图改变 但预激综合征对终末向量的影响直到近年才被临床关注 21 2004年 有研究者对照分析129例显性预激综合征消融旁路术前 术后心电图 观察到129例均有终末向量改变 且终末向量改变与预激向量和旁路的位置有关 提示在预激综合征心电图分析中 重视初始向量改变的同时应关注终末向量的变化 在预激波不明显时观察终末向量改变可能成为旁路前传的重要线索 22 3 3以终末向量改变为主要表现的预激综合征 当经旁路下传时间等于或略慢于正路时 旁路下传心室虽不快于正路 但仍能使旁路联结心室部位心肌预先 与正常比 除极 形成心室融合波 此时P R间期正常 无 波 终末向量和波形改变 通过与心动过速对照 成为旁路预激心室主要表现 暂称之为不完全潜在性预激综合征 图4 图5 23 图4不完全潜在性预激综合征机制示意图A 正路下传略快于旁路 P R间期正常 无 波 B 旁路传入心室 使连接点处心室提早除极 C 正 旁两路共同除极心室结束 形成单源心室融合波 以终末向量和波形改变为主要表现 24 25 图5不完全潜在性预激综合征心电图A 射频消融术前窦性心律心电图 B 心动过速发作心电图 QRS终末与窦性心律不同 见 示 C 射频消融术后心电图 前两组为窦性心搏 QRS终末与A图不同 同B图 第3组 宽QRS 为靶点起搏心搏 提示术前A图终末向量改变与旁路下传有关 D 为消融术前心内电图 纸速100mm s ABL为靶点 距冠状窦口5cm 示靶点V波与体表QRS最早起点 V1导联 同时出现 明显早于希氏束和冠状窦 示旁路与正路几乎同时下传心室 26 依旁路前传功能和心电图表现 我们可以进一步将预激综合征分为显性 不完全潜在性 潜在性和隐匿性 详见表1 27 28 不完全潜在性预激心电图诊断依据 1 窦性心律无典型预激心电图表现 但QRS波终末向量与房室折返性心动过速 atrioventricularreentranttachycardiaAVRT 发作时不同 应排除差异传导和P 影响 2 用三磷酸腺苷 ATP 抑制正路或做心房调搏诱现 波可进一步明确诊断 29 通过上述讨论我们进一步认识到QRS波终末向量改变是旁路前传心室的标志 波是旁路下传快于正路的表现 30 4对P J间期的影响 4 1P J间期不延长甚至可缩短预激综合征QRS波增宽是旁路提早除极心室的表现 但不延迟心室除极结束时间 所以预激综合征P J间期正常 近年来研究证实当旁路使正常形成QRS波终末向量的大量心室肌提前除极时 甚至可缩短P J间期 31 2006年有人对143例显性预激有旁路传导与无旁路传导 消融后或间歇时 的心电图对照分析进一步证实 1 预激综合征在正路传导正常时 旁路传导不延长P J间期 且可能缩短P J间期 2 在正路传导异常 房室或束支阻滞 时 旁路前传能缩短延长的P J间期 甚至可使部分束支阻滞的P J间期缩短到正常范围 32 4 2P J间期延长的临床意义预激综合征P J间期延长是正路传导阻滞的心电图表现 常见于预激并正路一度 三度房室阻滞或束支阻滞 三者鉴别 详见表2 33 34 5对ST T的影响 5 1继发ST T改变的特点 1 方向与 向量相反 2 改变程度与 波大小呈正相关 3 形态 ST段改变呈非水平型 T波倒置呈非对称形 35 5 2合并原发性ST T改变的特点 1 波明显时出现与 波同向ST T改变 2 ST段变成水平型或T波呈对称样改变 3 波无明显变化而随临床症状出现ST T动态变化 均提示并有原发性ST T改变 36 5 3电张调整性T波改变在间歇性预激或消融旁路QRS恢复正常后 由于电张调整作用可一过性出现T波对称倒置 易误诊为心肌损害 其特点为倒置T波出现在预激时以负向波为主的导联 且仅在QRS波恢复正常后一过性出现 37 6特殊的房室传导现象 1 2房室传导 由于房室间同时存在正 旁两条传导径路 在特殊情况下一次心房激动可先后经旁路和正路下传 引起两次心室激动 称之1 2房室传导 38 其产生条件 1 正路下传心室明显减慢 使正路与旁路下传心室时差大于心室有效不应期 2 正路未被逆向隐匿除极 如逆向阻滞 这样就可使一次心房激动 如在正路相对不应期早期的房性期前收缩 可先经旁路下传心室产生第1个QRS波群 然后再通过正路下传心室产生第2个QRS波群 心电图表现为1个P波后跟随两个QRS波群 第1个为完全预激波的宽大畸形的QRS 第2个可正常 亦可并室内差异传导 39 对预激综合征心电图的进一步认识 不仅有助于提高预激综合征的心电图诊断准确率 同时有助指导临床治疗 射频消融术前明确正路 房室或束支 阻滞更有特殊临床意义 不仅有助于术前准备 同时可减少不必要的医疗纠纷 40 谢谢 41