有机磷农药中毒ppt课件

有机磷农药中毒 1 公元2014年11月25日中午11点12分 华佗中医院急诊科迎来了这样一位患者 2 患者 卞丽萍 女 22岁 入院前1小时 自服有机磷农药一瓶 家人证实为甲拌磷 前来我院就诊 急诊予以洗胃后 转入ICU治疗 T 35 6 P 136次 分R 16次 分Bp 160 88mmHg入院时查体 神志不清 昏迷 抬入病房 全身湿冷 双侧瞳孔等大等圆 直径约1 5mm 对光反射不灵敏 双肺呼吸音粗 双肺布满干湿性罗音 心率136次 分 律齐 无杂音 脊柱四肢无畸形 生理反射存在 病理反射未引出 双下肢无水肿 3 相关辅助检查 心电图 窦性心动过速 血凝 大致正常 肌钙蛋白 正常 血常规 WBC 15 05 109 L N 60 9 RBC 4 35 109 L HB 140g L PLT 327 109 L 生化 CHE 226U L 3930 10800 K 2 6mmol L CRP 0 4mg L CO2 CP 14 4mmol L GLU 16 51mmol L 4 诊断 有机磷农药中毒 甲拌磷 有机磷大都呈油状或结晶状 色泽由淡黄至棕色 稍有挥发性 且有蒜臭味 剧毒类 甲拌磷3911 内吸磷1059 对硫磷1605 速灭磷 特普TEPP 高毒类 甲基对硫磷 甲胺磷 氧化乐果 敌敌畏 磷胺 久效磷 水胺硫磷 杀扑磷 亚砜磷 中毒类 乐果 倍硫磷 除线磷 乙硫磷1240 敌百虫 乙酰甲胺磷 二嗪磷 亚胺硫磷 低毒类 马拉硫磷4049 辛硫磷 甲基乙酯磷 碘硫磷 氯硫磷 溴硫磷等 5 有机磷农药在体内的过程 有机磷农药通过胃肠道 呼吸道 皮肤黏膜吸收 吸收后 肝脏内浓度最高 其次是肾 肺 脾 肌肉和大脑含量最少 吸收后 6 12小时血中浓度达到高峰 24小时由肾脏经尿液排出 48小时后 完全排出体外 6 生命体征不平稳 昏迷 全身湿冷 瞳孔缩小 对光反射差 肺部及心脏体征 CHE 226U L 3930 10800 卞丽萍的病情为什么这么重 7 乙酰胆碱酯酶 AchE 水解乙酰胆碱 Ach 8 有机磷农药发病机制 9 有机磷农药在体内与乙酰胆碱酯酶 AchE 形成磷酰化AchE 该磷酰化酶不能自行水解 从而使AchE丧失活性 造成乙酰胆碱 Ach 在体内过量蓄积 引起一系列中毒症状 毒蕈碱样症状 M样症状 和烟碱样症状 N样症状 急性有机磷中毒轻度者以M样症状为主 中度者可同时出现M样和N样症状 严重者除M样和N样症状外 还有显著的中枢神经系统症状 部分患者存在有局部损伤 10 毒蕈碱样症状 M M受体位于大多数副交感神经和少数交感神经的节后纤维 兴奋后出现副交感神经兴奋的症状1 平滑肌痉挛 腹痛 腹泻 恶心 呕吐 大小便失禁 心跳减慢和瞳孔缩小 2 腺体分泌增加 多汗 流泪 流涕 流涎 支气管痉挛 支气管分泌物增多 咳嗽 气促 严重者出现肺水肿 11 烟碱样症状 N 随着中毒程度加深 乙酰胆碱将激活机体中的N受体 产生N样症状 N受体存在于骨骼肌运动终板 骨骼肌运动终板N受体被激动时表现为肌束颤动 常先从眼睑 颜面等处小肌肉开始 逐渐波及全身 最后又转为肌无力 并可导致肌肉麻痹 严重时可因呼吸肌麻痹而死 交感神经节受乙酰胆碱刺激时 其节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺使血管收缩 引起血压增高 心跳加快和心律失常 12 中枢神经系统症状 有机磷酸酯易挥发 脂溶性高 可通过血脑屏障而产生中枢神经系统作用 表现为先兴奋 不安 出现头痛 头晕 继而出现惊厥 后转为抑制 出现意识模糊 共济失调 谵妄 发射消失 昏迷 13 局部损伤 有机磷农药接触皮肤后 出现过敏性皮炎 皮肤水泡或剥脱性皮炎 污染眼部时 会出现结膜充血和瞳孔缩小 14 急性中毒后的24 96小时 少数病例在急性症状缓解后和迟发性病变发生前 约在急性中毒后的24 96小时 突然发生死亡 称 中间综合征 其发病机制与胆碱酯酶受到长期抑制 影响神经 肌肉接头处突触后的功能有关 以突然多组肌肉无力和麻痹为主的征象 15 中毒后的2 9日 中毒患者经积极抢救治疗后 症状明显缓解的恢复期 病情突然恶化 重新出现有机磷中毒的胆碱能危象 这种现象称之为 反跳 多发生在中毒后的2 9日 导致 反跳 的六大原因 1 残毒吸收 服毒量大 中毒时间长 而洗胃或导泻又不彻底 不及时 致使胃肠内残余毒物又吸收 16 2 治疗药物减量过快 用药的间隔时间过长 停药过早 3 部分有机磷农药被人体吸收后 会在肝内氧化生成毒性更大的物质 并储存于胆囊内 人在进食后因反射性刺激胆囊收缩 毒物即会随胆汁进入小肠 再吸收入血产生反跳现象 4 因补液过多 使血中有活性的胆碱酯酶被稀释 而给予的治疗药物也因稀释而降低了浓度 致使病情反复 17 5 有机磷农药中毒者也可因自身机体抵抗力下降 代谢能力降低使毒物的分解与排泄产生障碍而出现反跳 6 与毒物的种类有关 有些有机磷农药品种中毒易出现反跳 如久效磷 氧化乐果 因其在体内持续时间较长 而导致中毒的反跳 18 中毒后的2 3周 迟发性多发性神经病 急性中毒的个别患者 在重度中毒症状消失后的2 3周 可发生迟发型神经损害出现感觉运动型多发性神经病变表现 主要累及肢体末端 且可发生下肢瘫痪 四肢肌肉萎缩等 19 20 21 卞丽萍的病情 M样症状 瞳孔缩小 全身湿冷 双肺布满干湿性罗音 N样症状 血压升高 心率增快 中枢神经症状 昏迷 CHE 226U L 3930 10800 病情如此危重 我们该怎么办 22 洗胃 目的 彻底清除胃内自服或误服的毒物 排空胃内食物残渣 为某些手术或检查做准备 时间 洗胃是抢救服毒者生命的关键 一般服毒者 除吞服腐蚀剂 强酸 强碱等 者外 一律要在6小时内迅速 彻底的洗胃 超过6小时以上者 也要争取尽可能洗胃 23 洗胃 禁忌症 1 强腐蚀性毒物 强酸 强碱等 中毒2 肝硬化伴食管胃底静脉曲张 近期内有上消化道出血及胃穿孔患者3 上消化道溃疡 胃癌患者不宜洗胃 24 因为口服的有机磷农药一般为农药原液 在胃中较难吸收 当洗胃液冲淡以后 会突然加快吸收 而加重中毒症状甚至死亡 再则 灌入洗胃液后 胃扩张充血 蠕动加快 反促进毒物进入肠道 所以 每次灌液量不宜太大 应小于400ml 如此反复洗胃 总量可达10 20L 甚至更多 一般胃管洗胃 头24H内 可反复持续洗胃 之后可间断洗胃 洗胃过程中应改变体位 并按摩胃区 避免出现洗胃盲区 25 卞丽萍洗胃之后 进入ICU 我们的天使护士们为她 沐浴更衣 洗头 擦拭全身 更换衣物 26 有机磷中毒救治措施 迅速清除毒物未吸收的毒物 洗胃 导泻 局部清洗已吸收的毒物 补液 利尿 血液净化尽早 足量的使用 胆碱酯酶复能剂和抗胆碱药 27 28 29 阿托品与长托宁 阿托品在体内代谢快 作用时间短 首次静注1 4min产生作用 8min达到高峰 10min从肾脏排出 部分被氧化 18min高峰消除 1h消失 经观察认为 阿托品静注 起效快 半衰期短 易于调整剂量 仍为重度AOPP抢救必用药物 30 长托宁起效慢 半衰期长 健康成人肌注1mg后 约0 56h血压浓度达到峰值 其除对M样症状有效外 对N样症状及中枢神经症状也均有效 两药抢救开始当即合用 既争取到抢救时间 又能及时发挥长托宁易通过血脑屏障 对中枢系统发挥作用 维持稳定的 阿托品化 状态 31 阿托品化与阿托品中毒 抢救有机磷中毒 及早 适量 反复 正确地使用阿托品 尽快达到阿托品化 是提高抢救成功的关键之一 阿托品化指征 皮肤干燥 面部潮红 瞳孔扩大 肺部啰音消失 定位症状好转 心率100 140次 分 意识障碍减轻或昏迷开始苏醒 32 阿托品化与阿托品中毒 使用长托宁的阿托品化指征为 口干 皮肤粘膜干燥 长托宁使用中阿托品化和过量的分界以患者出现燥动为宜 中毒指征为出现神志模糊 皮肤潮红 高热 狂燥不安等征象 33 在抢救重度有机磷中毒时 较长时间应用阿托品后 由于患者交感 副交感神经调节功能紊乱 或者较大剂量的阿托品破坏了乙酰胆碱释放的调控系统 在仍然使用阿托品的情况下 瞳孔反可出现变小或大小不定 肺部又重新出现湿性啰音 非常容易误认为是中毒症状的反跳而继续加大阿托品用量 导致阿托品中毒 34 由于阿托品对烟碱样受体离子通道的阻断作用 长时间阿托品的应用是外周呼吸肌麻痹的主要原因之一 再者大剂量不合理的应用阿托品 除可产生溶血 促进脑水肿和肺水肿的发生外 更多见的是容易并发肺部感染 在抢救 治疗过程中 应尽可能做到使用最佳计量 以避免阿托品用量不足或过量中毒 35 对体温进行连续观察 来提高对阿托品化的判断 指导阿托品用量 当患者达到阿托品化时 一般体温上升1 2 1 9 而随着阿托品减量 体温趋于正常 因此体温应控制在37 38 应排除感染等因素 如果体温持续高于38 5 或者阿托品用量很大而体温不升 持续低于36 尤其在急诊洗胃和血液灌流治疗及大量输液后 则有阿托品中毒的可能 建议此时在呼吸支持下 停用阿托品 严密观察 如果患者意识由抑制转为兴奋 则可明确为阿托品中毒 36 37 38 39 血液净化 血液净化借助体外循环 通过具有广谱高效吸附效果的活性炭或树脂 迅速清除血液中的有机磷达到血液净化的目的 血液灌流 HP 联合连续性肾脏替代治疗 CRRT 抢救重度有机磷中毒 HP是通过吸附原理将血液中的有机磷迅速清除 CRRT是采用对流方式清除体内中大分子溶质及炎症介质 并能纠正酸碱紊乱 在HP后连接CRRT可进一步清除体内毒素 纠正患者体内存在的电解质紊乱和酸碱失衡 提高患者的抢救成功率 40 血液净化具有快速清除体内毒物的特点 但血液净化治疗时间短 不能持续清除体内毒物 血液净化治疗后 毒物浓度的反跳很常见 并导致患者临床症状的反复 这主要是血液中毒物浓度降低后 毒物从细胞内或组织中大量转移至血液中所致 此外 血液净化仅能清除毒物本身 不能纠正毒物所引起的病理生理改变 血液净化只能清除血液中存在的有机磷农药 不能恢复CHE的活性 更不能清除中毒症状 41 患者 卞丽萍 女 22岁 2014年11月25日平车推入我科住院 入院后 经过洗胃 导泻 气管插管接呼吸机辅助呼吸 气管切开接呼吸机辅助呼吸 血液灌流4次 输新鲜红细胞悬液12U 2014年12月18日复查胆碱酯酶3470U L 3930 10800 2014年12月20日出院 出院时患者自己站着走出了医院 42 谢谢 43