幽门螺旋杆菌感染ppt课件

幽门螺旋杆菌 1 1 为什么HP能够在胃内存活 1 HP菌体呈螺旋形 一端可伸出2 6条鞭毛 提供运动动力 使其能够寄宿于最合适的部位 2 HP经口进入胃内 部分可被胃酸杀灭 部分依附于胃窦部的黏液层 依靠鞭毛穿过黏液层 定居于黏液层与胃窦黏膜上皮细胞表面 一般不侵入胃腺和胃固有层内 一方面避免胃酸的杀菌作用 一方面难以被机体的免疫机制清除 3 HP有极其丰富的尿素酶 约含菌体蛋白的15 产生的尿素酶水解尿素成二氧化碳和氨 氨在HP周围形成 氨云 提高局部的PH值 中和反渗入黏液内的胃酸 形成有利于HP定居和繁殖的局部微环境 使感染慢性化 4 HP分泌空泡毒素A 脂多糖等毒素和尿素酶 脂酶等酶类 释放细胞毒素 还可以产生其他细胞因子和引起免疫反应 损害胃粘膜的防御修复机制 更佳利于HP的定植和繁殖 2 2 HP是如何传播的 口 口传播 虽然目前推测Hp感染的传播途径可能有多种 但是口 口传播可能是其最主要途径 研究发现使用筷子与Hp感染有显著的相关性 Hp感染与口腔中牙菌斑数量增高密切相关 牙菌斑可能是Hp的储菌库 它可能通过家庭中和密切接触 经口 口传播 另外手在这个传播过程中也起一定作用 粪 口传播 已从粪便中成功的培养出Hp菌 这说明Hp可以通过粪便污染水源 而引起的粪 口传播 胃 口传播 它主要发生在幼儿 因为幼儿常发生呕吐和胃食管反流 而呕吐物或胃食管反流 可能引起Hp的胃 口传播 其他 少数患者可能经宠物 苍蝇 昆虫传播 胃镜消毒不严导致的医源性感染 3 3 HP的生物学特点 形态特征 Hp是一种单极 多鞭毛 末端钝圆 螺旋形弯曲的细菌 有1 2个微小弯曲 菌体长2 4 m 宽0 5 1 0 m 只有一条环状染色体 细菌常排列成S形或海鸥状 革兰染色阴性 电子显微镜下菌体一端或两端可有4 7条带鞘鞭毛 运动活泼 通常在黏液层下面 黏膜上皮表面 在胃小凹内及腺腔内 呈不均匀的集团状分布 4 生理特征 微需氧 生长时需二氧化碳 营养要求高 最适生长温度37 PH值为6 8时繁殖最为活跃 另外还需一定湿度 相对湿度98 幽门螺杆菌的尿素酶极为丰富 约含菌体蛋白的15 活性相当于变形杆菌的400倍 尿素酶催化尿素水解形成 氨云 保护细菌在高酸环境下生存 分子生物学特征 1997年底已完成对Hp基因组全序列测定 其中约2 3的基因可以在基因数据库查到功能基因 并可推测其可能的生物学功能 1 5的基因功能未知 1 4的基因为Hp特有基因 其中尿素酶基因有四个开放性读框 分别是UreA UreB UreC和UreD UreA和UreB编码的多肽与尿素酶结构的两个亚单位结构相当 此外 尚有VacA基因和CagA基因 分别编码空泡毒素和细胞毒素相关蛋白 根据这两种基因的表达情况 又将幽门螺杆菌菌株分成两种主要类型 型含有CagA和VacA基因并表达两种蛋白 型不含CagA基因 不表达两种蛋白 尚有一些为中间表达型 即表达其中一种毒力因子 5 HP有哪些疾病密切相关 慢性胃炎最常见 最重要的病因为hp感染 慢性胃炎阳性率70 活动期可达90 机制 Hp感染 炎性介质 损伤 平衡紊乱 上消化道溃疡hp感染率达86 1 最高DU达94 7 GU为72 1 复合型溃疡100 流行病学资料显示 90 以上的胃MALT淋巴瘤患者中可检出hp感染 世界卫生组织国际癌症研究机构已将hp列为I类人类致癌因子 FD是一组与多因素有关的不伴器质性病变的非特异性上消化道症状 慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌 胃MALT淋巴瘤 功能性消化不良 FD 胃肠疾病 6 非胃肠疾病 肝胆疾病肝癌1 原发性肝癌中hp感染率高于肝良性肿瘤及健康人群2 Hp感染致血氨水平 3 胆结石心脑血管疾病1 心血管疾病机制 1 炎性反应 2 自身免疫反应 3 促进凝血反应 4 维生素B6 维生素B2和叶酸缺乏及同型半胱氨酸浓度增高 5 血脂代谢紊乱2 脑血管疾病1 诱导内皮损伤2 脂质代谢紊乱 内分泌疾病1 糖尿病 2 甲状腺疾病血液系统疾病缺铁性贫血呼吸系统疾病1 慢性阻塞性肺疾病copd 2 支气管哮喘皮肤病1 慢性荨麻疹 2 斑秃口腔疾病1 牙周炎 2 口腔黏膜溃疡肾脏疾病骨科疾病骨质疏松症 7 检测病人胃内Hp 一般常酌情选用胃镜采样 呼气采样或抽血采样中的1 2种方法进行胃镜采样检测 可在患者需做胃镜活检时采样 应用尿素酶试纸检测是否有Hp感染 如为阳性 即可确诊 个别情况下 还可加做细菌培养和组织染色来诊断Hp感染 呼气采样检测 最常见的为C13或C14尿素呼气试验 该项检查灵敏度高 检出率和符合率也很高 患者无痛苦 是近年来最受人们欢迎的方法 检查前受检者需空腹 受检查者在半小时内服一颗胶囊 并先后呼气留取样本 就能十分准确地检测出是否存在Hp感染 抽血采样检测 即采用抽血的方法检测血清中Hp抗体水平 Hp感染后 可在体内产生相应的抗体 使检测结果呈现阳性 但是一般需要数月半载才呈阳性 因而Hp感染初期作该项检测时 检测结果常常会出现假阴性 从而使患者失去治疗的最佳时机 此外 由于Hp即使被根除 但该抗体下降缓慢 患者往往需要2 4年才能转阴 这样必然使治愈者长期背着 阳性 的黑锅而接受着多余的治疗 4 HP感染如何诊断 8 侵袭性方法和非侵袭性方法侵袭性方法 主要依赖于胃镜活检 快速尿素酶实验RUT 胃粘膜直接涂片染色镜检 细菌培养 基因检测 PCR等 免疫检测尿素酶 非侵袭性方法 指不依赖内镜检查 主要有C13 C14尿素呼气试验UBT N15尿氨排泄试验 粪便HP抗原检测 血清及分泌物抗体检测 基因芯片和蛋白芯片检测 HP感染的检测治疗前 三项之一阳性 确诊感染 1 胃粘膜组织快速尿素酶试验 RUT 组织切片染色或培养三项中任意一项为阳性 2 13C 14C尿素呼气试验 UBT 阳性 3 粪便H pylori抗原检测 HpSA 阳性 血清H pylori抗体检测阳性 治疗后 三项之一阴性 确定根除 1 尿素呼气试验 2 粪便HP抗原检测 3 快速尿霉素实验 9 5 HP感染如何治疗 清除指药物治疗结束时HP消失 根除指药物治疗结束后至少4周无HP复发 临床上要求达到HP根除 消化性溃疡的复发率可大大降低 体外药物敏感试验表明 在中性pH条件下 HP对青霉素最为敏感 对氨基糖甙类 四环素类 头孢菌素类 氧氟沙星 环西沙星 红霉素 利福平等高度敏感 对大环内酯类 呋喃类 氯霉素等中度敏感 对万古霉素有高度抗药性 但HP对铋盐中度敏感 西医治疗 对HP感染的治疗主要是应用具有杀菌作用的药物 常用的三联方案 种PPI 抑制胃酸 2种抗生素或1种铋剂 两种抗生素 疗程7 14天 推荐的四联方案 标准剂量PPI 埃索美拉错20mg 雷贝拉挫10mg 奥美拉错20mg 兰索拉错30mg 泮托拉错40mg 2次 d 标准剂量铋剂 2次 d 餐前半小时服 枸橼酸铋钾220mg 2种抗菌药物 10 具有杀灭和抑制HP作用的药物抗生素 阿莫西林 克拉霉素 羟氨苄青霉素 甲硝唑 替硝锉 喹诺酮类抗生素 痢特灵 四环素PPI 质子泵抑制剂 埃索美拉错20mg 雷贝拉挫10mg 奥美拉错20mg 兰索拉错30mg 泮托拉错40mg铋剂 三钾二枸橼酸铋 果胶铋 次碳酸铋 抗生素治疗的不足 不良反应 耐药株产生 费用高 疗程长 患者依从性差 疗效欠稳定 耐药菌株的产生是目前抗生素应用中的突出问题 不但耐药菌比例逐年上升 而且出现了大量同时对3 4种抗生素耐药的菌株 采用多种抗生素联合治疗仍难以达到理想疗效 11 新型的辅助治疗 益生菌和益生原治疗目前认为益生菌和益生原治疗是最有希望的新型根除Hp的药物 乳酸杆菌是胃内主要微生物 是最具代表性的益生菌 应用兰索拉唑 克拉霉素 阿莫西林的7天疗法中加用乳酸杆菌能将Hp根除率由78 提高至91 p 0 05 虽然目前关于益生菌和益生原用于根除Hp治疗的临床研究报道不多 但由于其很好的临床安全性 特别是在抗生素耐药的情况下 起到提高根除率 平衡肠道正常菌群 降低抗生素的副作用 因此开发更有效的微生态制剂将为Hp感染的治疗带来更广阔的前景 中西医结合治疗目前国内外有研究报道 中药及中西药结合疗法不仅能改善Hp相关胃病的临床症状和西药的副作用 也能更有效地根除Hp 经过中 日等国的专家研究 已经筛选出一些具有杀灭或抑制Hp的中草药及组方 如黄连 黄芪 大黄 黄柏 桂枝 地丁 土茯苓 乌梅 山楂 连翘 白芍 当归 三七 五味子等均有不同程度的抗Hp作用 其中一些具有高度抑菌作用 但单味药物的抑菌率均较低 植物及提取物通过对大蒜 鱼腥草 吴茱萸 云南普洱茶 薄荷对幽门螺杆菌的体外抑菌和体内动物实验发现 紫皮独头大蒜 鱼腥草 吴茱萸有较强的抑菌作用 三药物的联合Hp根除率83 3 明显优于单剂疗效 并有助于减少耐药发生 普洱茶水煎剂抑制Hp的作用较弱 薄荷水煎剂则无抑菌作用 一些体外实验显示乳香胶 黄连素等也有不同程度的抑菌作用 在体外很多植物及提取物对Hp有杀灭作用 但人体内实验鲜有支持者 乳铁蛋白乳铁蛋白是一种具有多种生物学功能的蛋白质 其不仅参与铁的转运 而且还具有广谱抗菌 抗氧化 抗癌 免疫调节等功能 最近研究表明LF无论在体外还是在体内均具有显著的抗Hp活性 12 6 HP感染研究的发展趋势如何 Hp感染率居高不下Hp感染率约占世界人口的50 不同国家 不同地区Hp的感染率存在明显差异 大量流行病学调查显示 发达国家的Hp感染率为30 50 发展中国家可高达80 我国尚处于发展中国家 尤其农村等偏远地区经济卫生条件较差 Hp感染率较高 因此提高经济水平 改善卫生环境 注意个人卫生 可以从根本上较少Hp感染的发生 一项包含25项中国研究和11项美国研究的流行病学调查显示 中国Hp感染率较前显著下降 P 0 00018 中国农村Hp平均感染率66 城市47 城市人口Hp感染率呈现明显下降趋势 这一结论很可能由于农村 城市化发展 生活环境及卫生条件的提高导致Hp感染率下降 总之 我国人口基数大 感染发病率高 亟须制定相关预防策略 从根本上减少Hp感染的发生 Hp根除成功率逐步降低我国一项荟萃分析显示 2004年以前Hp根除成功率可达88 54 2005 2009年下降至77 66 2010 2013年下降至71 30 Hp根除率的下降与多种因素有关 其中抗生素耐药为主要影响因素 也与首次根除的不规范有关 HP感染现状 13 HP感染研究趋势 基础疗法的改进与加强1 含铋剂的四联疗法 2 序贯疗法 疗程为10d 主要包括 前5d标准剂量质子泵抑制剂 阿莫西林 后5dPPI 克拉霉素 甲硝唑 3 伴同疗法 指PPI 阿莫西林 克拉霉素 甲硝唑的四联根除疗法 疗程为10D 4 混合疗法 为前7dPPI 阿莫西林 后7d应用经典伴同方案 高剂量疗法 胃内pH直接影响到抗生素的治疗效果 因此PPI是幽门螺杆菌根除方案的重要组成部分 研究表明适当增加PPI剂量可以提高幽门螺杆菌根除率 联合益生菌治疗国内赵保民等的一项研究表明 PPI 铋剂 克拉霉素 益生菌 无论疗程是1周或者2周 根除率都能达到90 以上 显著高于未使用益生菌组 联合胃黏膜保护剂联合使用胃黏膜保护剂可提高幽门螺杆菌根除率 减轻幽门螺杆菌相关性胃黏膜损伤 联合使用胃黏膜保护剂可能成为将来根除幽门螺杆菌的新手段 14 目前国内中医药治疗Hp存在三种研究趋势 第一种为体外抑菌试验 包括单味 复方 有效成分分析 筛选出杀菌作用较好的中药 包括黄连 黄芩 黄柏 大黄 大蒜 槟榔 丹皮 乌梅 丹参 桂枝 板蓝根 三七 大青叶等几十种 第二种为临床研究 即根据体外抑菌试验结果 选择一些显效或有效的中药组成复方 用于Hp感染患者的临床观察 河北医科大学附属第二医院姚希贤教授报告 疗胃煎剂Hp根除率达到95 另有3家医院报告中药组方的Hp根除率在80 以上 其余各家水平不一 多数在70 左右 这说明疗效与药物的选择及配伍有关系 第三种为中西医结合的方法 即在西医三联疗法的基础上 加上一味中药 结果显示 中西医结合疗法比单纯西医三联疗法或单纯中药疗法效果好 比如马松炎报告 铋三联 果胶铋 阿莫西林 克拉霉素 基础上加用中药胃复春疗法在临床 病理有效率和Hp转阴率上均高于对照组 另外 单纯采用自拟中药复方 清胃颗粒 中药组 铋剂联合甲硝唑 西药组 及上述方法联合 中西医结合组 做对比研究发现 在患者临床症状的缓解率及Hp根除率方面 中西医结合组均占优 同时有观察结果显示 中西医结合疗法副反应低 如姚希贤教授组方灭Hp胶囊 联合新三联 兰索拉唑 阿莫西林 克拉霉素 使Hp的根除率达到96 4 溃疡愈合率100 且愈合质量优秀率达到88 9 5年复发率仅4 15 7 中医药治疗Hp疗效如何 中医治疗单味中药及中成药治疗 黄连 大黄 蒲公英 丹参 黄芩 甘草等复方中药的治疗 清热解毒法 张伯平 胃炎宁 吴滇 清热解毒养胃汤 张琳 活胃二号汤 龚琼模 胃炎煎 扶正祛邪法 黄芪 党参等补益药 清热解毒之品 益气活血法 补益脾气 清热解毒 扶正祛邪 中医HP感染方法客观 稳定 具有重现好 疗效显著的特点 但也存在着治疗时间长 服药不方便 临床观察尚无大量病例对照观察的问题 16 中医药治疗HP感染虽然报道很多 取得了一定进展 但总体来看 中医药对HP感染治疗尚处于临床观察 临床验证总结阶段 许多研究工作处于低水平重复 可信度不高 故今后在研究工作中 还需进一步从病理 药理 动物模型方面深入研究 以求对中药的作用机制有新的阐明 从而提高临床疗效 中药及中西医结合疗法对根除Hp具有一定优势 但是认识不全面 不应该仅仅考虑根除率 还要考虑到病变的逆转和治愈 症状的缓解和消除 特别是患者生活质量的提高是治疗的根本目的 Hp感染的中医治疗还存在许多问题亟待解决 目前多为临床疗效观察且病例数较少 缺乏严格的科研设计及诊疗标准 缺乏大样本病例的前瞻性研究 在临床疗效观察的同时注意建立实用且符合中医证型的Hp感染动物模型 过去所进行的体外抑菌试验或临床疗效观察虽已做了不少工作 但体内实验结果受多方面因素影响 且中草药在体内到达靶器官起作用还受多因素影响 中草药的体外抑菌作用并不等于体内的抑菌效应 此外 目前研究多注重在Hp阴转和病理形态的改善方面 而从hp本身改变方面研究较少 优势1 提高Hp的根除率 降低Hp的复发率 2 提高溃疡的愈合率 提高溃疡的愈合质量 从而降低溃疡的复发率 3 提高症状的缓解率 降低不良反应的发生率 4 提高病变病理治愈率 促进胃黏膜损伤修复 特别是有些中药对萎缩性胃炎及肠化生等癌前病变也有一定效果 研究显示 中医中药用于抗Hp治疗能够改善症状和病理 联合西药有协同增效作用 使不良反应和耐药现象减少 复发率低 具有有推广价值 为什么不如西药 优势在哪 17 9 疫苗治疗的前景如何 Hp疫苗被认为是在全球范围内预防和治疗Hp感染最有前景的方法 HP疫苗研制已成为全球研究热点 美国疫苗优先发展研究委员会已将其列为21世纪疫苗优先发展II类项目 目前针对幽门螺杆菌研究最多的疫苗有 Hp全菌体灭活疫苗 核酸疫苗 联合疫苗 亚单位疫苗 可用于研发疫苗的Hp菌体成分主要有尿素酶 热休克蛋白 空泡毒素和细胞毒素相关蛋白A 过氧化氢酶 黏附素 中性粒细胞激活蛋白 脂多糖或其提取物类脂A等 但是将Hp疫苗成功地应用于人群 预防或临床治疗还需要解决以下几个问题 进一步阐明人体Hp感染后的免疫应答及疫苗免疫保护机制 为疫苗的设计及免疫策略提供依据 选择更为有效的抗原或复合抗原制备疫苗或研制更完善的核酸疫苗 研究制备更安全的佐剂 疫苗运载释放系统及有效的免疫接种方案 建立更能客观评价疫苗效果的模型 经临床证实疫苗具有明确的预防或治疗作用 18 潜在的危险免疫后胃炎 即接种疫苗后由于免疫增强效应导致胃部炎症反而加重的现象 这已在疫苗治疗性研究中发现 对此有人认为此胃炎跟免疫保护作用相关 也有人经研究表明此胃炎是暂时性的 并不导致长期恶化胃炎的后果 自身免疫性疾病 目前已证实hp感染人后能引起自身免疫性疾病 像Hsd类抗原与人体自身抗原存在交叉免疫 尤其基因工程疫苗 致癌性 现已明确hp有致胃癌作用 且发现一些有效抗原成分具有致癌作用 由于致癌潜伏期常 故目前短期动物或人的试验研究难以确定疫苗的致癌性 19 10 请解释 非洲现象 非洲现象 HP在亚非二洲感染率都很高 但非洲感染HP的患者胃癌的发生率却远低于亚洲地区 为什么HP感染率高 1 HP感染率与较低的社会经济水平 人口密集 公共卫生条件差以及水源供应有较密切关系 已经证实人群的生活居住密度高和密切接触可增加Hp感染机会 使Hp感染呈明显的家庭聚集现象 非洲人的生活环境和生活方式包括人口居住密度较高 生活条件较差及文化 饮食习惯等因素显然可造成Hp感染率增加 2 社会文化生活环境 饮食习惯和卫生条件也有较大影响 黑人多信奉 食物较粗糙 木薯和生食较多 动物蛋白较少 斋月中白天不进食 Hp感染后容易发生相关性上胃肠道病变 胃癌致病因素 1 因素幽门螺旋杆菌类型 2 家族易感性 3 生活环境或方式 20 为何胃癌发生率低 1 Hp菌株的毒力存在着地理分布上的差异 这种差异可以导致不同的临床结局 HpI型的基因型在我国广州日本 中美南美等国和北美有不同亚型 亚洲人cag致病岛的阳性检出率非常高 在欧美等西方国家分离的Hp中 cag致病岛阳性占60 70 其结果显示与消化性溃疡及胃癌明显相关 而在日本 韩国等亚洲国家 cag致病岛阳性的Hp几乎占到100 非洲人cag致病岛的缺乏 导致胃癌的发病率远低于亚洲人 2 感染者种族和基因背景不同也与发病有关 人类白细胞抗原HLA类型与Hp感染结局有关 HLA一DQAI者不易发生萎缩性胃炎和胃癌 3 非洲人均寿命低 2007年联合国调查显示非洲人均寿命为52岁 人均寿命与HP感染率成负相关 胃癌平均年龄分别为男女分别为55岁和52岁 以50岁以上发病居多 非洲因为人均寿命低未达到到胃癌发病的高发年龄 因此胃癌发生率相对寿命较长的亚洲人 中76 日83 韩77 而低很多 21 谢谢 22