胰腺炎ppt课件

胰腺炎 1 解剖生理概要 2 胰胆管的解剖关系 3 胰腺的外分泌 外分泌物称胰液主要成分为碳酸氢钠和消化酶750 1500ml 日 腺泡细胞 导管细胞 水和电解质 胰消化酶 4 胰腺的内分泌 B细胞 胰岛素 A细胞 胰高血糖素 D细胞 生长抑素 5 胰酶分泌及作用过程 肠激酶胰蛋白酶原 十二指肠 胰蛋白酶 启动各种酶原活化的级联 对食物进行消化 1 正常情况下酶原在进入十二指肠前不被激活2 酶原颗粒与细胞质隔离3 胰腺腺泡内含有胰蛋白酶抑制物4 胰泡上皮的酶原颗粒呈弱酸性 防止酶原激活 6 急性胰腺炎 acutepancreatitis 常见急腹症之一胰腺局部炎症病变全身多个脏器功能改变 7 急性胰腺炎是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿 出血及坏死等炎症损伤 临床以急性上腹痛 血淀粉酶 脂肪酶增高为特点病变轻重不等 多数患者病情轻 少数患者伴发多器官功能障碍及胰腺局部并发症 死亡率高 概述 8 病因 一 胆道疾病 我国占50 以上 是最常见的病因 有胆石症 注意微小胆石 胆道感染或胆道蛔虫等 9 共同通道 胰管和胆管在进入十二指肠前汇合成共同通道 共同通道的阻塞 引起胆汁反流入胰管 引发胰腺炎 10 11 病因 二 酒精 乙醇可致胰外分泌增加 胰管内压升高 大量饮酒刺激Oddi肌痉挛 十二指肠乳头水肿 胰液排出受阻 引起 节日餐桌 杀手 12 病因 三 胰管梗阻 胰管结石 蛔虫 胰管狭窄 肿瘤等均可引起胰管阻塞和胰管内压升高 胰腺分裂 先天发育异常 13 病因 四 十二指肠降段 邻近乳头 疾病 溃疡 炎症 肿瘤等 14 五 手术与创伤 腹腔手术 特别是胰胆手术 腹部钝挫伤 ERCP检查可引起 15 病因 六 代谢障碍高甘油三酯血症 是因是果 11 3mmol L独立致病因素 高钙血症 16 病因 七 药物利尿药 磺胺类 硫唑嘌呤 激素八 感染及全身炎症反应 细菌 病毒 寄生虫九 其他 自身免疫性疾病 遗传 17 发病机制 胰酶被激活是引起胰腺局部炎症的先决条件 胰腺生理性防御屏障 消化酶以酶原形式存在含胰蛋白酶抑制物 18 发病基础 1 胰腺分泌亢进 胰酶激活2 胰液排泄障碍 胰管压力增高3 胰腺血循环紊乱 供血不足4 生理性胰酶抑制物减少或功能下降5 免疫因素 细胞因子和炎症介质的作用 19 致病因子 胰腺腺泡细胞损伤 激活或释放胰蛋白酶原 胆汁 肠激酶胰蛋白酶 起始酶 激肽释放酶原弹性蛋白酶原磷酯酶A B 胆酸 间质型 缓激肽 激肽弹性蛋白酶卵磷脂脂肪酶舒血管素 溶血卵磷脂 溶血脑磷脂 坏死型 血管舒张血管损伤凝固性坏死脂肪坏死休克出血溶血 自身消化理论 20 胆汁返流 酒精中毒胰腺微循环障碍等 激活 胰酶原 各种有活性的胰酶 胰腺充血 水肿 坏死 激活的胰酶进入血循环 细胞因子 炎性介质的释放 感染性因素 全身性炎症反应综合症 SIRS 和多器官功能障碍综合症 白介素 1 6肿瘤坏死因子血小板活化因子 21 病理 1 急性水肿性胰腺炎 病变多局限于胰体尾部 病变的胰腺肿大变硬 被膜紧张 镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润 有时可发生局限性脂肪坏死 但无出血 属轻型病变 及时解除病因 经治疗后炎症较易在短期内消退 22 病理 2 急性出血坏死性胰腺炎 病变以广泛的胰腺坏死 出血为特征 伴轻微炎症反应 病变胰腺肿大 质软 出血呈暗红色 严重者整个胰腺变黑 分叶结构模糊 腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液 胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶 晚期坏死胰腺组织合并感染 形成胰腺脓肿 其主要致病菌为革兰阴性杆菌 与肠道菌群移位有关 23 大体变化 24 临床表现 腹痛剧烈 双侧或束带状腰背部疼痛恶心 呕吐腹胀较严重 多因炎症渗出造成肠麻痹腹膜炎体征水肿型局限于上腹坏死型可延至全腹其他发热 黄疸 休克 ARDS 精神症状 DICGrey Turner征 Cullen征 25 腹痛 部位 中上腹部 偏左 偏右 全腹起病及诱因 高脂餐 饮酒 暴饮暴食后急性起病放射 向腰背部呈束带状反射性质程度 钝痛 刀割样痛 钻痛或绞痛 持续性伴阵发性加剧 与体位关系 前倾弯腰时间 持续数天或数周伴随症状 26 恶心呕吐 早起为反射性胃肠运动减弱毒素作用化学性腹膜炎吐后腹痛不缓解 27 发热 中度以上发热 持续3 5天持续一周以上不退或逐日升高 白细胞升高应怀疑有继发感染 如胰腺脓肿 败血症等 28 低血压或休克 见于重症胰腺炎烦躁不安 皮肤苍白 湿冷 剧烈腹痛低血容量感染 休克 29 重要器官功能障碍表现 30 体征 腹部 压痛 肌紧张 反跳痛 肠鸣音 移动性浊音 腹块腹水 胸水黄染 胆道疾病或胰头肿胀 Grey Turner征 腰部蓝灰色征Cullen征 脐周蓝色征 31 皮肤瘀斑 急性胰腺炎部分病人脐周皮肤出现兰紫色瘀斑 Cullen征 或两侧腰出现瘀斑 GreyTurner征 CullenSign Grey TurnerSign 32 Cullen sandTurner sSigns NEJM2005 353 1386 33 有关AP的术语和定义 临床术语 轻症急性胰腺炎 mildacutepancreatitis MAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 而无器官功能障碍或局部并发症 通常1 2周内恢复 病死率极低 34 有关AP的术语和定义 临床术语 重症急性胰腺炎 SAP 具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变 须伴有持续的器官功能衰竭 持续48h以上 不能自行恢复的呼吸系统 心血管或肾功能衰竭 可累计一个或多个脏器 局部并发症 SAP病死率高 35 有关AP的术语和定义 临床术语 中度重症急性胰腺炎 SAP 临床表现介于轻症与重症之间器官衰竭多在48小时内恢复恢复期出现胰腺瘘或胰周脓肿等局部并发症 36 腹腔间隔室综合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS 腹腔内高压器官功能障碍 心血管 肺 肾最常见 及时减压 器官功能可恢复 生命得以挽救 37 后腹膜张力性浸润严重腹胀球腹征阳性 腹前后径 横径 0 80 其他间接征象下腔静脉受压肾受压或移位肠壁增厚伴肠腔扩张双侧腹股钩疝 PickhardtPJ ShimonyJS HeikenJP AmJRoentgenol 2000Jul 175 1 267 8 腹腔间隔室综合征的CT发现 38 腹腔内高压形成机制 空腔脏器 创伤 炎症 肠麻痹 肠梗阻液体过负荷腹膜炎症水肿填塞止血实质脏器肿大 慢性 39 A为最大前后径B为横径A和B均通过左肾静脉与主动脉交点不计算皮下脂肪正常A B 0 8 40 后腹膜炎性渗出 双肾受压移位 球腹征roundbellysign 41 球腹征roundbellysign 下腔静脉受压 肠壁增厚 左肾移位 42 胰腺局部并发症 胰腺脓肿 胰腺及胰周坏死继发感染 重症胰腺炎起病2 3周后 高热 腹痛 上腹部肿块 全身中毒症状 假性囊肿 胰液和液化的坏死组织在胰腺内或其周围包裹所致 起病后3 4周 多位于胰体部 大小几毫米到几十厘米 可压迫临近组织引起相应症状 胰瘘门脉高压 43 胰腺假性囊肿 pancreaticpseudocyst 继发于急 慢性胰腺炎或胰腺损伤后的并发症 44 病理 胰液外渗 周围脏器腹膜形成纤维包膜 囊壁无上皮细胞 感染 脓肿 胰性腹水 胃肠内瘘 4 6周成熟 45 胰腺假性囊肿的B超表现 46 胰腺假性囊肿的CT表现 47 胰腺假性囊肿 48 实验室和其他检查 白细胞计数 中性 核左移淀粉酶测定 血AMS 6 12h 48h开始 3 5天尿AMS 12 14h 1 2周胸腹水AMS超过正常3倍确诊 高低与症状不成正比同工酶 淀粉酶 胰型淀粉酶 胰腺炎唾液型淀粉酶 腮腺炎 口腔疾病 49 血清脂肪酶测定 24 72h 1 5U 持续7 10天 回顾诊断生化检查 血糖 10mmol L反映胰腺坏死TBIL AST LDH ALB示预后不良低钙血症 2mmol L 坏死型高甘油三酯血症 病因 后果 低氧血症 50 影像学检查腹部平片 排除空腔脏器穿孔 发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻征胸片 炎症 肺水肿CT 增强CT意义 对诊断 鉴别诊断和评估病情程度有价值CT 胰腺实质密度增高或降低 体积增大 胰周浸润增强CT 清楚显示胰腺坏死区域 范围早期识别及预后判断有实用价值 51 腹部平片 sentinelloopsign coloncut offsign 52 轻型胰腺炎 胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张 正常胰腺 增强扫描见胰管呈细条状透亮带 居胰腺正中偏前 形态规则 边缘锐利 粗细均匀 CT检查 53 重症胰腺炎 胰尾大片状坏死 增强后未显影 体部前后方均见小片状低密度坏死区 箭头 胰周有大量积液部囊肿 重症胰腺炎 体积增大 边缘模糊不规则 增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区 箭头 CT检查 54 重症胰腺炎伴胰尾部囊肿 慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿 CT检查 55 B超是直接 非损伤性诊断方法SAP 呈低回声或无回声 亦可见强回声假性囊肿 无回声 cm 检出率96 胰腺脓肿 诊断也有价值 超声 56 诊断 1 确定急性胰腺炎2 确定MAP MSAP SAP3 寻找病因 57 AP的诊断流程 中上腹痛 压痛 血淀粉酶测定 增高 正常 动态测定增高 AP初步建立 血液生化 B超 评分系统评估 增强CT 病因论断 严重度评估 MAP SAP 58 鉴别诊断 一 消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史 腹痛突然加剧 腹肌紧张 肝浊音界消失 X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别 二 胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史 疼痛位于右上腹 常放射到右肩部 Murphy征阳性 血及尿淀粉酶轻度升高 B超及X线胆道造影可明确诊断 三 急性肠梗阻腹痛为阵发性 腹胀 呕吐 肠鸣音亢进 有气过水声 无排气 可见肠型 腹部X线可见液气平面 四 心肌梗死有冠心病史 突然发病 有时疼痛限于上腹部 心电图显示心肌梗死图像 血清心肌酶升高 血 尿淀粉酶正常 59 治疗 原则及任务寻找并去除病因控制炎症尽可能以非手术治疗 内科 内镜 为主 结合手术 60 急性期的治疗 抗休克 维持水电解质和酸碱平衡胰腺休息 禁食 胃肠减压 H2RA PPI 生长抑素预防和抗感染 泰能 喹诺酮 头孢三代 甲硝唑 预防霉菌感染对症 止痛营养支持 早期肠道营养为主 生大黄灌胃 皮硝外敷 治疗 61 补充血容量 应立即补充生理盐水或林格氏液必要时监护中心静脉压 观察尿量纠正电解质和酸碱平衡紊乱 腹腔内渗出是低血容量主要原因 治疗 62 抑制胰液分泌药物 生长抑素目前推荐用于重症胰腺炎 中华医学会消化疾病分会 停药指征 症状改善 腹痛消失 和 或血清淀粉酶活性降至正常常用药物 思他宁 生长抑素 十四肽 静滴善宁 益普柠 生长抑素八肽衍生物 静滴 治疗 63 抑制胰酶活性药物 加贝酯 gabexatemesilate 能降低全身并发症及随后的手术率但未降低死亡率乌司他丁与低分子肝素联合治疗重症急性胰腺炎 治疗 64 抗菌药物 适用于重症胰腺炎及胆源性胰腺炎抗生素应选用对革兰氏阴性菌 厌氧菌敏感 脂溶性强 可通过血胰屏障三大原则喹诺酮 头孢三代或泰能为首选注意合并真菌感染 治疗 65 止痛剂 疼痛之危害增加呼吸频率增加液体之丢失减少肺容量 解痉止痛剂应用杜冷丁止痛不推荐吗啡或胆碱能受体拮抗剂安定镇静 治疗 66 营养支持疗法 急性胰腺炎的治疗原则之一就是让胰腺得到充分休息 最大限度地抑制胰腺自身消化以及随后的炎症反应过程急性胰腺炎时机体处于高分解代谢状态 蛋白质分解代谢增加80 能量消耗增加20 导致营养状况恶化适当补充营养是保证疾病恢复的重要物质基础 治疗 67 营养支持疗法 AP是高代谢状态 营养支持必不可少肠外营养 Totalparenteralnutrition TPN 肠内营养 Enteralnutrition 鼻肠管 病程第3天或第4天 插入鼻肠管 半量要素饮食3 4天 必要时一开始就输入全能营养素肠内营养与TPN疗效相似 但治疗费用大幅下降预防肠道衰竭 维持肠道粘膜功能 防止肠内细菌易位 治疗 68 外科治疗 诊断不明 疑穿孔或肠坏死者胰腺坏死合并感染合并胰腺脓肿合并胰腺假性囊肿 外引流或内引流 腹腔间隔室综合征 abdominalcompartmentsyndrome ACS 治疗 69 胰腺假性囊肿引流 内引流外引流外科手术 治疗 70 胆源性胰腺炎内镜治疗适应症 AP 梗阻性黄疸AP 急性胆管炎 71 ABP内镜治疗方法 ERCP 逆行胰胆管造影 EST 经内镜Oddi括约肌切开术 ENBD 经内镜鼻胆管引流术 ERBD 经内镜胆管内引流术 72 ERCP EndoscopicRetrogradeCholangiopancretography 干预原则 明确存在胆源性因素一旦发现 立刻解除梗阻胆源性因素 超声发现结石 胆总管扩张 梗阻性黄疸 治疗 73 EST取虫 74 EST取石 75 壶腹部结石嵌顿 针状刀 拉式刀切开 取石 76 1 急性胰腺炎的常见病因有哪些 2 胰腺炎病人有哪些表现时应按重症胰腺炎处置 3 如何评价血尿淀粉酶在诊断急性胰腺炎中的价值 4 简述急性胰腺炎的鉴别诊断 5 急性胰腺炎的内科综合性治疗措施包括哪些内容 复习思考题 77 慢性胰腺炎 chronicpancreatitis 78 概念 慢性胰腺炎 ChronicPancreatitis CP 各种不同原因所致胰腺局部 节段性或弥漫性的慢性进展性炎症 导致胰腺组织和胰腺功能不可逆的损害 表现 反复发作或持续腹痛 腹泻或脂肪泻 消瘦 黄疸 腹部包块和糖尿病 79 流行病学 男 女 1 86 1年龄30 60岁发病率上升趋势 80 病因 胆道疾病我国的主要病因饮酒西方国家主要病因自身免疫性胰腺炎急性胰腺炎迁延 81 病理 病变程度轻重不一 范围不一 进行性胰腺腺泡萎缩 弥漫性纤维化或钙化腺管多发狭窄 囊状扩张管内有结石 钙化 蛋白栓腺管阻塞区水肿 炎症 坏死 82 临床表现 1 腹痛90 间歇 持续性隐痛 钝痛 钻痛 剧痛疼痛部位通常在中上腹部可放射至后背 两侧脇部 83 临床表现 坐位 膝屈位缓解 84 临床表现 2 胰腺功能不全的表现A 胰腺外分泌功能障碍腹胀 食欲减退 恶心 嗳气 厌油 乏力 消瘦 腹泻 脂肪泄维生素A D E K缺乏症B 胰腺内分泌功能不全糖尿病 85 临床表现 3 体征压痛往往与腹痛程度不相称扪及包块黄疸少数胸腹水 PU 上消化道出血 静脉血栓形成 精神症状 86 诊断 临床症状实验室检查常规检查无助于诊断影像学检查 腹部平片 B超 ERCP CT 87 慢性胰腺炎CT表现可见多发性白色钙化灶 88 CT显示胰腺导管扩张和结石 89 鉴别诊断 1 胰腺癌2 其他引起腹痛与脂肪泻疾病 90 治疗 目的减轻疼痛改善消化功能促进胰液引流通畅防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重 91 治疗 一 内科治疗 一 病因治疗戒酒 积极治疗胆道疾病 低脂高蛋白饮食 避免饱食 92 治疗 二 对症治疗1 腹痛 胰酶 镇痛药 腹腔神经丛阻滞2 胰腺外分泌功能不全胰酶制剂3 合并糖尿病 胰岛素治疗4 营养不良营养 脂溶性维生素 B12 叶酸 铁剂 钙剂 93 治疗 三 内镜治疗通过内镜排除胰管结石 栓子对狭窄的胰管放置支架引流 94 二 手术治疗适应症1 内科治疗不能缓解疼痛 发生营养不良者2 合并胰腺脓肿或假性囊肿者3 不能排除胰腺癌者4 瘘管形成者5 胰腺肿大压迫胆总管引起阻塞性黄疸者6 有脾静脉血栓形成和门静脉高压症引起出血者 95 预后 积极治疗可缓解症状不易根治少数转为胰腺癌 96