婴幼儿喘息ppt课件

婴幼儿喘息 苏州大学附属儿童医院盛锦云2011 1 5 1 内容 引言病例讨论病例引出的问题 2 一 引言 1 喘息 是症状引起喘息的原因多而复杂按年龄排列其原因有 小婴儿 先天发育问题小气道 母亲妊娠期吸烟 早产气道畸形心脏畸形 血管环等 喉软骨发育不良等婴幼儿时期 病毒感染 RV RSV hMPV Pinf学龄前 学龄期 MP CP RV CoxB儿童 成人 哮喘 3 婴儿喘息性疾病的发生率 SilvermanMetal ChildhoodAsthma otherwheezingdisorders 1992 极低出生体重儿 早产儿的喘息 症状间歇出现的持续性喘息 或反复喘息 反复发作性喘息性下呼吸道疾病 急性毛细支气管炎后的反复喘息 从无喘息 70 20 10 1 1 1 慢性疾病所致的喘息囊性纤维化先天性疾病先天性感染 4 婴幼儿喘息和哮喘 婴幼儿喘息和哮喘的特点为 患病率增长最快喘息发生率最高NationalAsthmaCampaign AsthmaJ2001就医率最高 5岁以下受累有1300万住院率 比其他儿童高3倍因喘息需门诊 300万人次 年因喘息需急诊57万人次 年因喘息需处方 870万张 年 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 76 80 84 88 92 96 00 年 WeeklynewcasesofasthmaintheUK per100 000ofagegroup 0 4岁5 14岁 15岁 Gentileetal57thAAAAImeeting2001 5 6 4 婴幼儿喘息和哮喘 三分之一儿童3岁前有喘息 其中40 喘息是持续超过3岁 部分可能发展成为哮喘暂时性早期喘息的患儿肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒 RSV等 感染 母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息 7 8 9 MartiaezFD Asthmabeginsinchildhood1997 婴幼儿喘息分类 早期喘息即暂时性喘息 10 6 喘息发生原因 内因 基因遗传外因 环境感染源污染源 11 12 7 婴幼儿喘息的分类 GINA2006 暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息 哮喘 13 8 各种婴幼儿喘息的特点 GINA2006 8 1暂时性早期喘息好发于3岁前儿童 常与早产 父母吸烟 感染等有关 14 8 2持续性早发喘息 3岁前 1 有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2 2岁前多为呼吸道合胞病毒感染 2岁后多为其他病毒感染3 无明显的家族过敏史4 大多数患儿的症状会持续到12岁 15 8 3晚发喘息 哮喘 1 该类型患儿症状常会持续至成年2 有典型的过敏史 如湿疹等3 存在典型哮喘的气道病理改变 16 9 引起不同年龄喘息的呼吸道病毒 17 10 不同病毒 不同个体机理不全同 结果也不同 18 病毒感染与哮喘发病机制的关系 启动 健康婴儿 喘鸣 消退 哮喘 遗传性过敏症 预防 恶化 婴儿 病毒感染类型频率 严重程度年龄 TH1 TH1 变态反应 哮喘 TH2变态反应 哮喘 患有哮喘的儿童或成人 鼻病毒 哮喘的恶化急诊住院 RVRSVPIV RobertF etal Viralinfectionsandinception JAllergyClinImmunol2004 114 1023 6 19 婴幼儿喘息和哮喘 1 3儿童3岁前有喘息 其中40 喘息持续超过3岁 部分可能发展为哮喘暂时性早期喘息的患儿其肺功能较低暂时性早期喘息常与病毒 如RSV 感染 母亲吸烟等相关遗传性过敏体质的患儿常有晚期喘息或持续喘息 MartinezFetal ERJ1998 12 Suppl27 3s 8s 20 RSV 毛细支气管炎与哮喘发生的关系 7 5岁患哮喘儿 SigursNetal AmJRespirCritCareMed2000 161 1501 1507 140例婴儿 哮喘发生年龄7 5岁 婴儿期感染RSV 21 21 RSV感染后9 16周婴儿喘息发生率 N 14 P 04N 11 N 9 P 02N 4 ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed 1996 22 呼吸道病毒感染患者哮喘发生率增加 SigursN etal Eetal AmJRespirCritCareMed2005 171 137 141 46名婴儿期曾因RSV 呼吸道合胞病毒 导致毛细支气管炎的患者以及92例正常对照组 随访至13岁 23 RSV等病毒感染后气道存在高反应性 持续6 8周MP 支原体 感染AHR 2至3个月以上 24 儿童早期喘息性下呼吸道感染 wLRI 持续喘息或哮喘 早期wLRI是持续性喘息的危险因素呼吸道病毒感染是哮喘的一个重要促发因素呼吸道病毒感染增加AHR 25 儿童早期wLRI ARI中更多是由于鼻病毒引起 包括wLRI 26 呼吸道病毒感染时气道上皮细胞参与诱导哮喘急性加重时的免疫途径 SpiteriM NicodLP EurRespir200218 1013 27 呼吸道病毒感染 哮喘 呼吸道感染与哮喘之间存在争议上呼吸道感染 URI 可能具有保护性1 3岁URI 6岁发生哮喘的危险性 Oddy ERJ2002 wLRI增加危险性1岁内发生wLRI大于于4次者 6岁发生哮喘的危险性大于8倍 Oddy BMJ1999 关键因素感染发生年龄严重度病毒类型 28 呼吸道病毒感染 哮喘 鼻病毒和呼吸道合胞病毒都是5岁发生哮喘或持续喘息的危险因素 RobertF etalJAllergyClinmmunol2004 114 1023 29 呼吸道病毒感染 哮喘 鼻病毒和呼吸道合胞病毒都是5岁发生哮喘或持续喘息的危险因素 RobertF etalJAllergyClinmmunol2004 114 1023 30 8 06 04 02 0 OddsRatiosforAsthma NumberwLRIinfirstyear 01 2 无过敏6岁时有过敏6岁时 过敏和wLRI对持续性哮喘的协同作用 31 是喘息抑或哮喘 PRACTALLPhenotypes 每一表型的评估应严格各表型之间存在交叉 儿童也可能是特应质 不同的病源 包括刺激物的暴露 至今尚未证实有过敏原 32 婴幼儿持续喘息的高危因素 MartinezFD Allergy1999 33 Castro Rodriguezetal AmJRespirCritCareMed 2000 父母哮喘湿疹 主要标准 3岁喘息患儿发生哮喘的危险因素 或 儿童哮喘的预测 34 GINA2006的意见用CastroRodrigerJA的意见 5岁 主要危险因素次要危险因素湿疹过敏性鼻炎父母哮喘EC 4 无感冒的哮喘 35 AsthmaPredictiveIndex 3wheezingduringfirst3year 1ofmajorcritertionor2ofminercritetrtion 36 NAEPP NationalAsthmaEducationandPreventionProgram 20070 4岁哮喘预测计数 主要危险因素次要危险因素父母有哮喘史对食物过敏医生诊断的过敏性皮炎外周血EC 4 对吸入性过敏原过敏无感冒的喘息 37 二 病例 患儿 男 9月因咳嗽3天伴喘来院无明显发热 一般情况尚好 两肺满布喘鸣音 心腹 血常规 CRP正常在外已静滴3天抗生素 头孢 及细辛脑 未见效如何诊断治疗 38 详细询问病史 是否第一次喘息 答 6月时曾喘过一次 重 住院7天 静点7点 具体不祥 追问有无湿疹 父母有无喘息 有无其他危险因素答 有湿疹母亲年幼时喘过上次住院日志 出院诊断毛细支气管炎有RSVIgM 的记载出院带头孢 美普清 泰威 39 请问如何诊断 如何处理 有无需要讨论的问题 40 三 病例所引出的临床处理问题 需要讨论的问题 1 应用抗生素治疗RSV普遍又普遍 是否妥当 2 患儿有二个主要危险因素未加注意3 RSV气道高反应期的处理4 未给与三级预防 41 按照循证医学来讨论 1 抗生素的问题婴幼儿期使用抗生素与哮喘的关系 对5 10岁患儿进行调查 不用抗生素患儿的2倍3疗程 哮喘发生率 不用抗生素患儿的4倍提示 2岁以内 尤其时6个月内不要轻易使用抗生素后期继发感染问题胞内菌致喘问题 WickenKetal Clin Exp Allergy1999 29 6 766 42 2 患儿已经喘2次 又有湿疹 以及母亲年幼时喘过 应高度重视 43 DiagnosisandTreatmentofAsthmainChildhood PRACTALLEAACI AAAAIConsensusReport PRACTALL PracticingAllergology EAACI EuropeanAcademyofAllergyandClinicalImmunology AAAAI AmericanAcademyofAllergy Asthma andImmunology 44 ThePRACTALLGroup 44PediatricAsthmaExperts20Countries PRACTALLEAACI AAAAIConsensusReport AdaptedfromBacharierLB etal Allergy 2008 63 1 5 34 45 PRACTALLEAACI AAAAI共识报告0到2岁儿童的药物资料 哮喘诊断 6个月内出现大于3次可逆的支气管阻塞 a特别对严重的或需要反复使用口服激素治疗的哮喘b即在急性和频发的气管阻塞时给予1 2mg kg day强的松3到5天 46 PharmacologicTreatment Children 2Years INSUFFICIENTCONTROLb ICS 200 gBDPequivalent LTRAa Dosedependsonage INSUFFICIENTCONTROLc IncreaseICSdose 800 gBDPequivalent ORAddLTRAtoICSORAddLABA INSUFFICIENTCONTROLc StepUpTherapytoGainControl Stepdownifappropriate Stepdownifappropriate ConsiderotheroptionsTheophyllineOralcorticosteroids aLTRAmaybeparticularlyusefulifthepatienthasconcomitantrhinitis bCheckcompliance allergyavoidance andreevaluatediagnosis cCheckcomplianceandconsiderreferringtospecialist ICS inhaledcorticosteroids LTRA leukotrienereceptorantagonist BDP beclomethasonedipropionate LABA long acting 2 agonist AdaptedfromBacharierLB etal Allergy 2008 63 1 5 34 IncreaseICSdose 400 gBDPequivalent ORAddICStoLTRA PRACTALLEAACI AAAAIConsensusReport OR 47 GINA2006的意见用CastroRodrigerJA的意见 5岁 主要危险因素次要危险因素湿疹过敏性鼻炎父母哮喘EC 4 无感冒的哮喘 48 Castro Roderiguer等婴幼儿哮喘的预测指数GINA2006 危险因素 略 评估时根据患者喘息的次数可分为宽松标准和严格标准如 对仅有1次喘息婴幼儿进行预测指数评估为宽松标准对3次以上喘息婴幼儿进行预测指数评估为严格标准按宽松标准评定的特异性和敏感性较差按严格标准评定的预测指数阳性 至学龄期哮喘的患病率可达76 如婴幼儿喘息预测指数阴性 则至学龄期哮喘的患病率仅为5 与普通人群的患病率无差异 49 NAEPP NationalAsthmaEducationandPreventionProgram 20070 4岁哮喘预测计数 主要危险因素次要危险因素父母有哮喘史对食物过敏医生诊断的过敏性皮炎外周血EC 4 对吸入性过敏原过敏无感冒的喘息 50 PRACTALL2008Criteriaforinitatingasthmalong termcontroltherapyinchild0 4yearsofage1 PersistentAsthmabasedonimpairment2 Twoormoreexacerbationsrequiringsystemiccorticosteroidswith6months3 Fourormorewheeyingepisodesinpastyearthatlasted 1dayandaffectedsleepANDapositiveasthmariskprofile危险因素 略 51 RSV等病毒感染后气道存在高反应性 持续6 8周MP 支原体 感染AHR 2至3个月以上 52 4 二级干预二级预防措施 预防RSV MP CP积极治疗AR积极治疗婴幼儿的AD避免变态原的接触避免ETS暴露避免滥用抗生素婴幼儿期母乳喂养其他饮食控制 益生菌补充治疗 53 三级干预 已确定为哮喘者重点对象为3岁以内及学龄前儿童早期发现早期诊断早期长程规范治疗 54 是喘息抑或哮喘 PRACTALLPhenotypes 每一表型的评估应严格各表型之间存在交叉 儿童也可能是特应质 不同的病源 包括刺激物的暴露 至今尚未证实有过敏原 55 国际上预防用药 ETAC EarlyTreatmentAllergyChildhood 1岁以下 西替利嗪服一年停药 观察一年半 哮喘减少一半Prevent氯雷他定 开瑞坦 2岁以下服糖浆2 5ml用一年 停药观察一年 减少感冒喘37 56 氯雷他定糖浆预防儿童哮喘临床研究介绍Preventia 研究方案 PreventiaI研究 为期12个月的双盲 随机 安慰剂对照研究在22个国家 40多个中心 包括中国首都儿科研究所 开展多国多中心 随机 双盲 安慰剂对照研究研究对象 在入组前12个月内至少发生过5次上呼吸道感染 鼻炎 鼻咽炎 急性中耳炎 喉炎或支气管炎 至多发生过2次喘鸣的12月 30月龄幼儿300例可评估的患者年龄 24个月的幼儿 开瑞坦给药剂量为2 5mlqd 其他年龄儿童则为5mlqdPreventiaII研究 为期12个月的双盲随访研究随访期间不用药 GrimfeldA HolgateST CanonicaGW Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections thePreventiaIStudy ClinExpAllergy 2004 34 11 1665 72 57 58 开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Preventia研究结果1 Preventia研究显示 开瑞坦能够减少过敏体质儿童的上呼吸道感染发生次数 GrimfeldA HolgateST CanonicaGW Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections thePreventiaIStudy ClinExpAllergy 2004 34 11 1665 72 58 59 儿童喘鸣发作次数 P 0 001 P 0 05 4 开瑞坦显著减少幼儿的喘鸣次数 开瑞坦预防儿童哮喘已获临床证实Preventia研究结果2 GrimfeldA HolgateST CanonicaGW Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections thePreventiaIStudy ClinExpAllergy 2004 34 11 1665 72 59 60 婴幼儿使用开瑞坦一年其安全性和安慰剂相似 在治疗和随访期 两组的不良反应发生率相似 除了安慰剂组有一例患儿因严重不良事件退出研究之外 所有的不良反应均为轻度研究显示开瑞坦组对心血管无不良影响 GrimfeldA HolgateST CanonicaGW Prophylacticmanagementofchildrenatriskforrecurrentupperrespiratoryinfections thePreventiaIStudy ClinExpAllergy 2004 34 11 1665 72 60 61 Preventiastudy的结论 使用开瑞坦 呼吸道感染次数的降低可能与ICAM1 黏附因子 的下调有关在过敏儿童亚组中能更明显的减低喘息发作次数使用开瑞坦 氯雷他定 非常安全 几乎没有副作用总之 抗组胺药物不但可以治疗过敏性疾病 还能预防呼吸道感染和减少患儿的喘鸣次数 抗组胺药物在哮喘的二级预防中起着非常重要的作用 61 RSV InducedBronchiolitisMayConsistofSeveralPhases PhaseI PhaseII PhaseIII Longterm Viralinfection Acutephase Persistentwheezing Wheezingandasthma Days Weeks Months Nottoscale 62 PreventionofViral InducedAsthma孟鲁司特预防2 5岁儿童病毒诱发哮喘急性加重 63 PREVIA研究总结 显著降低症状加剧发生的频率 32 p 0 001 显著减少吸入激素的使用 40 p 0 027 明显减少口服激素的使用并增加无哮喘天数总体耐受性良好 2 5岁间歇发作的哮喘病儿 用孟鲁司特治疗12个月 BisgaardHATS2004 64 Pre Emptstudy 孟鲁司特短程治疗能否有助于控制儿童间歇性哮喘急性加重 发作 65 婴幼儿病毒感染后喘息的规范治疗 吸入激素 持续喘息 3月 6月 12月 间歇喘息 孟鲁司特 BisgaardH AmJRespirCritCareMed2003 167 379 383 66 谢谢 67