乙脑在ICU的治疗及管理ppt课件

流行性乙型脑炎在ICU的治疗及管理 1 流行性乙型脑炎的治疗 讨论内容 流行性乙型脑炎的管理 营养的管理气道的管理院感的控制抗菌药物的应用 2 诊断 诊断依据流行病学资料 明显的季节性 7 8 9月 疫区 蚊叮咬史 l0岁以下儿童多见 临床表现 主要症状和体征 起病急 高热 头痛 呕吐 意识障碍 抽搐 呼吸衰竭 病理反射及脑膜刺激征阳性等 实验室检查 白细胞数及中性粒细胞均增高 脑脊液检查符合无菌性脑膜炎改变 血清学检查可助确诊 3 乙脑诊断应注意以下几个问题 骤起高热很快出现意识障碍者一般不支持乙脑诊断 以寒战起病是乙脑诊断的反指征 有明显呼吸道症状和体征 亦为乙脑反指征 循环衰竭少见 特别早期出现休克者已不利于乙脑诊断 抽风 意识障碍是一致的 呕吐 喷射性脑脊液 乙脑必须做腰穿 以除外细菌性脑膜炎 4 治疗 一般治疗对症治疗其他治疗恢复期及后遗症处理 5 一般治疗病室隔离 应有防蚊和降温设备 控制室温在30 以下 饮食和营养 注意水分及电解质平衡 昏迷者可予鼻饲 高热期以碳水化合物为主 补液 重症者应输液 成人每日1500 2000ml 小儿50 80ml kg 并酌情补充钾盐 纠正酸中毒 但输液量不宜过多 以防止脑水肿 6 加强护理 昏迷病人要注意口腔清洁 定时翻身 拍背 吸痰以防止继发性肺部感染 保持皮肤清洁 防止褥疮发生 三摸 脉搏 皮肤 膀胱 三看 瞳孔 呼吸 滴速 7 对症治疗 把三关高热惊厥呼吸衰竭 8 对症治疗 1高热的处理 使肛温控制在38 左右降低室温 物理降温为主 冰敷额 枕部和体表大血管部位 腋下 颈部及腹股沟等 酒精擦浴 冷盐水灌肠等 药物降温 测肛温2小时1次 布洛芬鼻饲 成人0 2q8h 小儿5 10mg kg 次 吲哚美辛栓塞肛 成人12 5 25mgq6h 小儿0 5 1mg kg d 高热伴抽搐者可用亚冬眠疗法 以氯丙嗪和异丙嗪每次各0 5 1mg kg肌注 每4 6小时1次 配合物理降温 疗程约3 5日 用药过程要注意呼吸道通畅 9 对症治疗 2惊厥的防治 处理包括去除病因及镇静止痉 脑水肿所致者以脱水为主 可用20 甘露醇静脉推注 每次1 2g kg 根据病情每4 6小时重复应用 同时可合用肾上腺皮质激素 速尿 50 GS 呼吸道分泌物堵塞致脑细胞缺氧者 应以吸痰 给氧为主 保持呼吸道通畅 必要时行气管切开 加压呼吸 如因高热所致者则以降温为主 若因脑实质病变引起的抽搐 可使用镇静剂 10 常用镇静剂有 安定 成人每次10 20mg 小儿每次0 3mg kg 肌注或缓慢静注 水合氯醛 鼻饲或灌肠 成人每次1 2g 小儿每次40 80mg kg 鲁米那 钠 成人每次0 2 0 5g 小儿每次3 5mg kg 鼻饲或肌注 苯妥英钠 成人每次0 1 0 2g 小儿每次5 10mg kg 亚冬眠疗法 11 对症治疗 3呼吸衰竭的防治针对原因 采取相应措施 由脑水肿所致者用脱水剂治疗 有惊厥者及时应用镇静止痉药 给氧鼻导管给氧 经鼻导管使用高频呼吸器治疗 送氧压力0 04 0 08Mpa 频率80 120次 分 12 保持呼吸道通畅解除痰阻 予吸痰和加强翻身拍背引流等 若痰液粘稠可雾化吸入 需要时加用抗生素 必要时气管插管或切开 气管插管指征见于突发呼吸衰竭或呼吸停止 气管切开指征见于呼吸道阻塞短期内无法解除 或需用人工呼吸通气者 如脑干型呼衰 呼吸肌麻痹 深昏迷痰阻 假性球麻痹 老年患者应放宽气管切开的指征 13 呼衰发生后的处理 呼吸兴奋剂的应用 中枢性呼衰时可应用 如山梗菜碱 洛贝林 成人每次3 6mg 小儿每次0 15 0 2mg kg 静注或静滴 亦可用尼可刹米 可拉明 利他林 回苏灵等 可交替使用 改善微循环 减轻脑水肿 可用血管扩张剂如东莨菪碱 成人每次0 3 0 6mg 小儿每次0 02 0 03mg kg 稀释于葡萄糖液静注或静滴 能活跃微循环 并有兴奋呼吸中枢和解痉作用 15 30分钟重复使用 此外尚有酚妥拉明 山莨菪碱等 14 必要时予人工呼吸机治疗人工呼吸机治疗应用指征为 痰阻通气不足 呼吸减慢 暂停或表浅 PaCO2升高 PaO2明显降低者 有中枢性呼衰 出现潮式呼吸且伴明显紫绀者 突发呼吸停止或自主呼吸消失者 15 其他治疗抗病毒治疗 干扰素300万u 次 儿童每次5万u kg 每日一次 用3 5天 病毒唑1 0 d 儿童10 15mg kg d 用3 5天 纳络酮 内啡肽拮抗剂0 4 0 8mg 次 儿童0 02mg kg 次 6 8小时1次 静注 免疫增强剂 丙种球蛋白 胸腺素 转移因子 核糖核酸等 16 恢复期及后遗症处理中西医结合 要注意进行功能训练 包括吞咽 语言和肢体功能锻炼 可用理疗 针灸 按摩 体疗 高压氧治疗等 对智力 语言和运动功能的恢复有较好疗效 17 流行性乙型脑炎的治疗 讨论内容 流行性乙型脑炎的管理 营养的管理气道的管理院感的控制抗菌药物的应用 18 营养支持 营养支持的目的供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能调节代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归减少患者蛋白的分解及增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 防止其并发症 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 19 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要营养支持治疗 营养不良造成的危害 20 营养支持治疗的意义 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 营养支持治疗的意义 21 肠外营养 Parenteralnutrition PN 肠内营养 Enteralnutrition EN 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 营养支持治疗的途径 22 肠内营养的应用指征经口摄食不能 不足或禁忌者 营养的需要量增加 而摄食不足者 大面积烧伤 创伤 脓毒症 恶性肿瘤等 胃肠道疾病 短肠综合征 胃肠道瘘 炎性肠道疾病 胰腺疾病等 其它 术前 后的营养补充 肝 肾功能不全的患者等 只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养 早期肠内营养引起任何感染风险明显低于延迟肠内营养 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 23 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 严重腹胀腹泻经一般处理无改善患者 建议暂时停用肠内营养 肠内营养的禁忌症 24 2008年肠外肠内营养指南危重病患者的推荐意见对于危重病患者 营养支持只有在生命体征稳定的情况下才能进行 A 危重病患者APACHE 10存在重度营养风险 需要营养支持 A 早期营养支持有助于改善危重病患者的临床结局 A 在生命体征稳定的条件下 危重病患者的营养支持可在入ICU后24 72h开始 CC 只要胃肠道解剖与功能允许 应首选肠内营养 A 经胃肠道不能达到营养需要量的危重病患者 应考虑肠外营养支持或肠内外营养联合应用 BB 存在严重胃潴留或胃食管反流的患者 可尝试应用辅助胃动力药物改善胃肠道动力 C 危重病患者急性应激期营养支持热量目标为20 25kcal kg d 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要可适当增加至25 30kcal kg d D 25 2013年济南市传染病医院共收治135名乙脑病人给予胃肠内营养支持共82人 26 腹泻 腹胀 肠内营养支持治疗的三大常见问题 27 强化胰岛素治疗 血糖控制严格控制血糖的意义降低病死率 多器官功能衰竭引起的死亡 降低并发症 感染 脓毒血症等等 缩短机械通气时间与住院时间降低住院总费用 中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见 2006 理想的目标血糖 6 1 8 3mmol L 28 高热 脱水 补充液体 纠正血容量 退热 避免抗生素过分使用 脂肪吸收不良 建议短肽配合胰酶 帮助脂肪吸收 避免使用脂肪含量过高的营养制剂 长期禁食后 先用葡萄糖盐水进行过渡 耐受后再行肠内营养 药物影响 暂停肠内营养 尽量停用药物 霉菌感染 可添加益生菌 如何预防和治疗腹泻 疾病或药物因素 29 灌注速度过快 速度由低到高 使用肠内营养输注泵 用加热器将配方维持在24 35摄氏度 每24小时更换泵管及输注管 严格遵守操作规程 不含乳糖 含纤维 低脂配方 稀释配方 配方冷 污染 营养液配方 如何预防和治疗腹泻 肠内营养相关因素 30 如何处理腹胀根据病人的具体情况 减慢甚至暂停输注降低浓度冷液体加温逐渐加量 使肠道有一定的适应过程 彭承宏等 中国实用外科杂志1995 15 6 362 364 31 气道的管理 乙脑病人的体位 侧卧位和平卧位交替变换 侧卧位 床头抬高30 45 病人侧卧 屈肘 一手放于胸前 一手放在床侧 下腿稍伸直 大腿弯曲 必要时可在两膝之间 背后放置软枕 仰卧位 床头抬高30 45 头偏向一侧 两臂放在身体的两侧 可防止呕吐物和口腔分泌物流入气管而引起窒息或吸人性 32 气管插管气管插管的适应症 1 自主呼吸突然停止 紧急建立人工气道行机械通气者 2 严重低氧血症和 或 高CO2血症 需要进行机械通气 3 不能自行清除上呼吸道分泌物 胃内反流物和出血 随时有误吸危险者 4 下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者 5 有中枢性呼衰 出现潮式呼吸且伴明显紫绀者 气管插管的禁忌症 无绝对禁忌症 有以下情况需要注意 1 有喉头急性炎症 由于插管可以使炎症扩散 故应谨慎 2 喉头严重水肿者 不宜行经喉人工气道术 3 严重凝血功能障碍 宜待凝血功能纠正后进行 4 巨大动脉瘤 尤其位于主动脉弓部位的主动脉瘤 插管有可能使动脉瘤破裂 宜慎重 如需插管 则操作要轻柔 熟练 患者要安静 避免咳嗽和躁动 5 如果有鼻息肉 鼻烟部血管瘤 不宜行经鼻气管插管 33 气管插管的注意事项 1 动作轻柔 以免损伤组织 待声门开启时再插入导管 避免导管与声门相顶 以保护声门 后部粘膜 减少喉头水肿的发生 2 防止牙齿脱落误吸 术前应检查患者有无义齿和已松动的牙齿 将其去除或摘掉 以免在插管时损伤或不小心致其脱落 滑入气道 引起窒息而危及生命 3 防止气囊滑脱 如果气囊固定在导管上 一般不会滑脱 但如果导管与气囊分开 应选择与导管相匹配的气囊 并用丝线捆扎在导管上 防止其滑脱落入气道 造成严重的后果 4 检查导管的位置 一般气管插管后或机械通气后应常规行床边X线检查 以确定导管位置 5 防止插管意外 气管插管时 尤其是在挑起会厌时 由于迷走神经反射 有可能造成患者的呼吸 心跳骤停 特别是生命垂危或原有严重缺氧 心功能不全的患者更容易发生 因此插管前应向患者的家属交待清楚 取得理解和配合 插管时应充分吸氧 并进行监测 备好急救药和器械 34 气管插管拔管指征 1 意识状态较好 起码浅昏迷以上的 2 压迫胸骨柄上方凹陷 刺激气管 咳嗽反射良好的 3 未发生脑疝的 4 无严重肺部感染的及其他严重肺部疾病的 5 无过度肥胖 颈部短粗 影响顺畅呼吸的 气管插管留置时间不宜过长 而且不利于口腔清洁 容易造成口腔黏膜感染 因此 根据病情 及时行气管切开是非常必要的 早期气管切开能够 1 消除呼吸道梗阻导致的恶性循环 特别是肺水肿的影响 2 使呼吸道无效腔从150ml减少到50ml 气体有效交换率显著提高 减少低氧血症的发生率 3 有利于分泌物排除 减少因痰液阻塞发生感染和肺不张 4 便于吸痰 减少误吸 预防ARDS的发生 同时可刺激病人咳嗽 促进肺泡膨胀 增强肺的气体交换能力 5 利用带囊气管套管可直接接呼吸机进行辅助呼吸 35 气管切开气管切开的适应症 1 急 慢性喉阻塞如急性喉炎 白喉 喉水肿 咽喉部肿瘤 瘢痕狭窄等 2 呼吸道分泌物潴留造成的呼吸困难颅脑外伤 颅内或四周神经疾患 破伤风 呼吸道烧伤 重大胸 腹部手术后所致的咳嗽 排痰功能减退或喉麻痹时 3 肺功能不全重度肺心病 脊髓灰白质炎等致呼吸肌麻痹 4 喉外伤 颌面咽喉部大手术后上呼吸道阻塞 5 呼吸道异物 无法经口取出者 36 2013年济南市传染病医院收治的135例乙脑 50例出现中枢性呼衰需要呼吸机辅助治疗 气管插管13例 治愈拔管出院7例 住院7 12天 平均9 7天 带管自动出院5例 住院2 30天 死亡1例 住院14天 严重感染 直接气管切开12例 治愈脱机出院3例 住院7 15天 平均12天 带管自动出院8例 住院2 83天 死亡1例 住院3天 脱管 先气管插管 4 20天 平均12 8天 再气管切开25例 撤机出院12例 住院21 47天 平均34 5天 带呼吸机出院13例 住院12 80天 平均47 5天 37 院感的控制 VAP的预防 VAP的定义 VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后或撤机 拔管48h内出现的肺炎 38 一 与器械相关的预防措施1 呼吸机清洁与消毒 2 呼吸回路的更换 呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一 Han和Liu的Meta分析发现 延长呼吸回路更换时间有降低VAP发病率的趋势 因此 机械通气患者无需定期更换呼吸回路 当管路破损或污染时应及时更换 推荐 机械通气患者无需定期更换呼吸回路 1A 3 湿化器类型对VAP发生的影响 加热湿化器 heatedhumidifiers HHs 热湿交换器 人工鼻 heatandmoistureexchangers HMEs 模拟人体解剖湿化系统而制造的替代性装置 建议 机械通气患者可采用HMEs或含加热导丝的HHs作为湿化装置 2B 39 4 HMEs的更换时间HMEs节约费用 保持管路干洁和减少工作量 广泛应用 多数产品说明书建议每天更换1次 但2项RCT研究显示 每5 7天更换HMEs与每天更换相比 在VAP发病率 气道细菌定植及气道阻力方面差异均无统计学意义 推荐 使用HMEs时 每5 7天更换1次 当HMEs受污 气道阻力增加时应及时更换 1B 5 细菌过滤器常放置在吸气管路和 或 呼气管路端 缺点是可增加气道阻力和无效腔 建议 机械通气患者不常规使用细菌过滤器 2C 6 密闭式吸痰装置及其更换频率2项RCT研究表明 与24h更换相比 48h更换甚至不更换 对VAP的发病率无影响 推荐 除非密闭吸痰装置破损或污染 机械通气患者无须每日更换 1B 40 二 与操作相关的预防措施1 气管插管路径与鼻窦炎防治推荐 经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率 1B 建议 应用药物可预防鼻窦炎 但不降低VAP的发病率 2C 2 声门下分泌物引流持续声门下吸引 引流充分 但可出现局部黏膜干燥 出血 影响局部血供等并发症 间断声门下吸引 不能保证充分引流 增加感染几率 大量研究显示 持续和间断声门下分泌物吸引均可明显降低VAP的发病率 推荐 建立人工气道患者应行声门下分泌物引流 1B 41 3 气管切开的时机目前对气管切开的时机 早期 机械通气8d以内 晚期 机械通气13d以上 多项RCT研究的Meta分析提示 两者对预后无明显差别 建议 机械通气患者早期气管切开不影响VAP的发病率 2B 4 动力床治疗 kineticbedtherapy 相对静止的半坐卧位 可引起黏膜纤毛运输能力下降 肺不张及肺静脉血流改变 因此 改变患者体位 减少并发症 与人工翻身相比 动力床治疗可降低VAP的发病率 但尚无证据显示其能降低ICU病死率 缩短机械通气时间及ICU留治时间 且费用 安全性和可行性等缺陷限制了其应用 动力床 可持续旋转及保持至少50 以上翻转的护理床 功能 连续横向旋转治疗 振动治疗和连续振荡治疗等方法建议 机械通气患者应用动力床治疗可降低VAP的发病率 2B 42 5 抬高床头 半坐卧位近期3项RCT研究的Meta分析结果提示 半坐卧位可降低VAP的发病率 因此对机械通气的患者 在保证患者可以耐受 且不影响医疗效果 不增加护理难度的条件下 抬高床头使患保持半坐卧位可提高氧合 减少肠内营养患者出现反流和误吸 推荐 机械通气患者应抬高床头以降低VAP的发病率 1C 6 肠内营养5项RCT研究的Meta分析发现 经鼻肠管营养与经鼻胃管内营养相比 前者可降低VAP的发病率 但两者在病死率方面并无差异 建议 机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发病率 2B 43 7 气管导管套囊的压力Rello等对机械通气患者进行每4小时套囊压力监测发现 与不监测相比 VAP发病率有所降低 Nseir等的研究发现 与间断监测气管套囊压力相比 持续监测套囊压力并使压力控制在25cmH2O 可有效降低VAP的发病率 建议 机械通气患者应定期监测气管内导管的套囊压力 2C 建议 持续控制气管内导管套囊的压力可降低VAP的发病率 2B 8 控制外源性感染严格手卫生 对医护人员进行宣教 加强环境卫生及保护性隔离均可在一定程度上切断外源性感染途径 降低VAP的发病率 推荐 加强医护人员手卫生可降低VAP的发病率 IC 44 9 口腔卫生人工气道破坏了患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用 因此严格有效的口腔卫生护理是对气道的重要保护 口腔卫生护理方法包括 使用生理盐水 洗必泰或聚维酮碘冲洗 用牙刷刷洗牙齿和舌面等 多项RCT研究分别采用2 0 2 及0 12 洗必泰护理口腔 其综合结果的Meta分析提示 以洗必泰护理口腔可有效降低VAP的发病率 推荐 机械通气患者使用洗必泰 氯己定 进行口腔护理可降低VAP的发病率 1C 45 三 药物预防1 雾化吸入抗菌药物理论上可作为预防VAP的一项措施 但综合2项RCT研究显示 对VAP高危人群雾化吸人头孢他啶 并不降低VAP的发病率 建议 机械通气患者不常规使用雾化吸入抗菌药物预防VAP 2C 2 静脉使用抗菌药物尽管有3项RCT研究表明 预防性静脉应用抗菌药物可降低VAP的发病率 但并不降低病死率 建议 机械通气患者不应常规使用静脉抗菌药物预防VAP 3 选择性消化道去污染 SDD 选择性口咽部去污染 SOD 现有的RCT研究结果提示 对机械通气患者进行SDD或SOD后 可降低VAP的发病率 也不增加细菌的耐药和治疗总费用 建议 机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP 2B 46 4 益生菌益生菌是指正常肠道存在的活的微生物 危重患者常因肠蠕动减弱 应激性激素增加 药物的影响及营养元素不足等原因 继发肠道微生物菌群的改变 表现为潜在致病菌的优势生长 益生菌可起到菌群调节作用 对胃肠道的结构和功能产生有益的影响 对机械通气患者应用益生菌是否可减少VAP的发生 目前仍存争议 建议 机械通气患者不建议常规应用肠道益生菌预防VAP 2B 5 预防应激性溃疡一项大型队列研究显示 呼吸衰竭 机械通气 48h 是消化道出血的独立危险因素 胃黏膜保护剂 硫糖铝 和胃酸抑制剂 对VAP的发病率和病死率无影响 无推荐意见 47 四 集束化预防方案 ventilatorcarebundles VCB VCB主要包括以下4点 1 抬高床头 2 每日唤醒和评估能否脱机拔管 3 预防应激性溃疡 4 预防深静脉血栓 随着研究的深入 可降低VAP发病率的新措施 包括 口腔护理 清除呼吸机管路的冷凝水 手卫生 戴手套 翻身等也列入VCB中 推荐 机械通气患者应实施VCB治疗 1C 48 其中 铜绿假单胞菌 金葡菌以及肠道杆菌占主导地位 DavidRPark RespiratoryCare 2005 50 6 742 765 抗菌药物的应用 临床分离菌主要为需氧G 杆菌以及G 球菌 VAP临床分离菌特点 49 一 初始经验性 临床诊断VAP24h内 治疗的原则1 给药时机 多项临床研究显示 延迟给药 临床诊断VAP超过24h或获得微生物学结果后开始给药 即使接受了恰当的治疗 VAP病死率仍会升高 医疗费用增加 机械通气时间和住院天数延长 推荐 VAP患者应尽早进行抗菌药物的经验性治疗 1C 2 抗菌药物的选择 个体化三因素 早发 晚发 细菌流行病学监测资料 是否MDR高危因素 90d内曾使用抗菌药物正在接受免疫抑制治疗或存在免疫功能障碍住院时间5d以上居住在耐药菌高发的社区或特殊医疗机构推荐 VAP患者初始经验性抗感染治疗常规选用恰当抗菌谱的单药抗感染治疗若考虑为MDR菌 可选择联合治疗 1B 50 VAP常见可能致病菌及初始经验性治疗抗菌药物的选择 51 二 抗菌药物目标性治疗抗菌药物的目标性治疗是在充分评估患者的临床特征并获取病原学培养及药敏结果的前提下 按照致病菌药敏结果给予针对性治疗的一种策略 一旦获得病原学证据应及时由初始经验性抗感染治疗转为目标性治疗 52 VAP常见耐药菌目标治疗的抗菌药物选择 53 三 抗菌药物的使用疗程推荐 VAP抗感染疗程一般为7 10d 短疗程 如临床疗效不佳 多重耐药菌感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间 1B 四 抗感染治疗的降阶梯治疗 降阶梯治疗策略已成为重症感染患者抗菌药物治疗的国际共识 推荐 VAP患者抗感染治疗推荐降阶梯治疗策略 1C 54 五 动态监测血清PCT血清PCT 0 25 g L时 可不用或停用抗菌药物 血清PCT0 25 0 5 g L或与治疗前相比下降幅度 80 血清PCT 0 5 g L或与治疗前相比下降幅度 80 血清PCT 0 5 g L或高于治疗前水平 沿用原治疗方案 降阶梯或停用抗菌药物 应更换抗生素 55 谢谢大家 56