医师夜班常见问题处理ppt课件

医师夜班常见临床问题的处理 1 主要内容 一 夜班工作的特点二 处理夜班问题总体原则三 夜班对待老年病人应注意的问题四 常见临床问题及处理 2 一 夜班工作的特点 3 夜班工作的特殊性 医护人员少 可获得的医疗资源少 相对白天工作量较大 危重病人夜间病情容易变化 尤其是老年人 有研究表明 凌晨死亡占24小时死亡病例60 导致医护人员心理压力大 医护人员受生物钟的影响容易疲劳 容易引发医疗纠纷的时段 4 二 夜班问题处理总体原则 5 能在白天解决的诊治问题 尽量不要留给夜班 能在前半夜解决的问题 不要留到后半夜 白班应对重点病人的病情作详细交班 可能出现重大病情变化或需要有创性操作的病人要在交班的同时通知总住院医师 便于联系相关人员 病情有重大变化时 及时请示上级医师或申请相关科室会诊 汇报病情要简单扼要 重点突出 信息明确 6 重视病人新出现的和难以解释的症状和体征 生命体征是最需要关注和严密监测的指标 诊断思路 不要求立即获得明确诊断 但必须首先排除致命性和对诊治时机要求高的急症 尽量不更改长期治疗方案 只处理当晚需要解决的紧急问题 把涉及病人总体诊疗计划的问题留给主管医生 如果对某些医嘱有疑问 首先明确当晚执行这些医嘱是否会对病情有重大影响 如果不是 则最好等到次日早晨向主管医生澄清疑问 7 病情判断不明时 处理应积极 千万不可存在侥幸心理 消极等待 如果你决定 先看看吧 一定要有充分的理由 带病人外出检查必须首先评估转运途中的风险 做好充分准备 缩短病人脱离监护 氧气支持和抢救设备的时间 转运途中密切监测生命体征 事先与相关科室联系好 请总住院医师协助 病情危重 诊断不明 治疗效果不明显时 及时交代病情 争取病人和家属的理解 8 呼叫应答一定要及时 除非你在面对其他重病人处理问题 一定要注意轻重缓急 多巡查危重病人 注意是否有陪护 对病情和注意事项做充分的交代 9 三 对待老年病人应注意的问题 10 如何避免药物副作用所有药物都应该从低剂量开始 缓慢加量 个体化原则 对药物副作用及相互作用导致病情加重保持足够的警惕 尽量简化医嘱 服用4种以上药物将显著增加相互作用的可能 尽量避免使用抗胆碱能药物 可能会诱发谵妄 尿潴留等 谨慎使用对精神系统有影响的药物 如安眠药 麻醉药 地高辛以及降压药 有COPD时慎用安定或其他类型的镇静剂 有心律失常的可能时不要用三环类抗抑郁药 阿米替林 多虑平 丙咪嗪和氯丙咪嗪等 如无特殊必要 不要对门诊和日间常规用药方案作大的改动 11 如何让病人在夜间休息 尽量避免夜间利尿 安眠药 可适当使用安定类药物 夜间尽量减少环境刺激 电视 灯光或噪音等 尿管 胃管必须有明确指征才用 导尿可先采用间断导尿 避孕套样尿管或尿布等其他方法代替导尿管 如果必须放置导尿管 应尽快拔除 如果置入胃管是为了营养支持 先试用病人喜欢吃的容易消化的食物 12 四 常见临床问题的处理 13 静脉通路夜班暂停非必须的静脉药物 或考虑用口服药物取代静脉药物 如果当时必须建立血管通路 则先尝试外周静脉 如果四肢均无条件好的血管 则应考虑中心静脉置管 紧急心肺复苏时 静脉通路来不及建立时 请记住可以从气管插管给药 但剂量需增加2 3倍 并用5ml生理盐水冲入 14 约束措施 对于严重谵妄 对抗治疗的病人 约束无疑是必要的 但必须控制好约束的时间和指征 如有可能 尽量少用约束 并减轻约束的程度 使用约束措施要告知患者或其家属 约束后 护士每15分钟巡视一次 每两小时松解约束带一次 持续约束白天不能超过4小时 夜间不能超过12小时 降低床的高度 以免病人从床上摔下造成严重后果 使用约束之前先想一想病人为什么会烦躁不安 否则可能漏诊严重的潜在疾病 如果病人因为 乱动东西 而被约束 要好好想想病人是否真的需要这些 东西 尽量拔除不必要的尿管和胃管 15 低血压平均动脉压 MAP 60mmHg意味着重要器官灌注不足的危险性高 MAP 收缩压 2 舒张压 3 MAP 心率 每搏输出量 外周血管阻力 每搏输出量由前负荷 后负荷和心肌收缩力决定 按血流动力休克的分类 低血容量性休克 出血或体液丢失导致循环容量下降 心源性休克 心脏泵功能衰竭导致心输出量下降 分布性休克 外周循环阻力下降 和梗阻性休克 循环通路受阻 如肺栓塞 张力性气胸 主动脉瓣狭窄 心包填塞等 16 1 是否真的有低血压 血压数值是否准确 用合适的袖带手测血压 注意除外因动脉狭窄引起的假性低血压 例如大动脉炎 可更换对侧上肢或下肢测量 现在的生命体征与既往是否有不同 如果病人平时血压就在80 40mmHg左右 就没必要那么紧张 注意寻找休克的相关征象 心动过速 呼吸加快 少尿 神志改变等等 17 2 进一步查找发生低血压可能的原因 心率 查心电图 看有无病理性心律失常 前负荷过低 注意容量状态 近期出入量 有无低血容量 张力性气胸 肺栓塞 心包填塞 右室心梗 肺动脉高压 心肌收缩力减弱 注意听诊有无奔马律 心脏杂音 罗音 警惕大面积心梗 心肌病 瓣膜功能不全 严重酸中毒 药物因素 外周血管阻力降低 皮肤温热潮红 需警惕全身性感染 过敏 脊髓休克 肾上腺皮质功能不全 肝功能衰竭和药物因素 有无多种因素重叠 18 根据脉压差判断低血压原因 正常脉压差在20 60mmHg之间 1 如果脉压差小 颈动脉搏动弱 CVP低 多为低血容量休克 2 如果脉压差小 颈动脉搏动强 CVP高 多为心原性休克 3 如果脉压差大 伴肢端温暖 发热或体温过低 多为感染性休克 19 3 若有休克 迅速处理 千万不要耽误 如果考虑低血容量性休克或分布性休克可能性大 那么就应该迅速大量补液 最好是中心静脉置管 在充分补液的情况下使用血管活性药物 予吸氧 抽血查血常规 肝功 肾功 血糖 血培养 心电图 胸片和血气 连续血压监测 准确记录尿量 通常需要留置尿管 有条件要考虑有创监测 包括中心静脉压 肺动脉导管等 快速心律失常导致的低血压 尽快终止心律失常 室速 室颤 房颤合并预激 电复律 快速房颤合并预激不能用减慢房室传导的药物 如西地兰 异搏定 20 如有心包填塞 须请心内科会诊 行心脏超声图检查及心包穿刺 如有张力性气胸 可在第二肋间锁骨中线处插入大号针头排气减压 越快越好 不能因为等待胸片结果而延误治疗 如有过敏 予肾上腺素0 2 1 0mg皮下或肌注每5 20min一次 予苯海拉明20mg肌注 琥珀酸氢考100mg静点 合并 或有呼吸衰竭或意识障碍及时气管插管 接呼吸机 如有感染性休克 关键是快速扩容 充分补液和应用抗生素 21 4 需要注意的一些问题在血压下降不明显时 病人往往最容易被疏漏或延误 要积极寻找原因 尽快处理 不要心存侥幸 在低血流状态下袖带式血压计会显著低估实际血压 不注意有时可导致肺水肿或加重心衰 因此进行有创动脉血压测量对更准确地监测血压非常有意义 如果血压测不到 则触摸动脉搏动 如能触及股动脉搏动 则说明收缩压 80mmHg 如能触及颈动脉搏动 则说明收缩压 60mmHg对血管活性药物反应差的低血压 肾上腺皮质功能不全 糖皮质激素 过敏性休克 肾上腺素 和酸中毒 纠正酸中毒 若高血压的病人主诉胸背痛 出现无脉 血压测不出 千万不要忘记主动脉夹层 22 高血压高血压急症 是指伴有严重靶器管病变 脑水肿 眼底病变 心衰和肾衰 的高血压 舒张压通常 130mmHg 高血压急症包括脑血管意外 急性心肌梗死 急性左心衰竭伴肺水肿 不稳定性心绞痛 主动脉夹层 嗜络细胞瘤 高血压危象 高血压脑病 恶性高血压 高血压亚急症 是指血压升高 200 120mmHg但无严重脏靶器管病变 23 1 确定是否有高血压 是否相信护士汇报的血压值 如果有疑问就自己再测一次 注意袖带的尺寸要合适 注意高血压的病程长短 判断高血压是原先就有的还是突然发生的 在判断是否属于高血压急症时 注重其较基础血压升高的幅度 其比血压的绝对值更为重要 注意排除下面一些可引起高血压的情况 疼痛 焦虑 排除性诊断 突然停用某些降压药物 阻滞剂 ACEI 阻滞剂 要注意药物过量和药物相互作用 单胺氧化酶抑制剂 三环类抗抑郁药 毒品以及酒精戒断 心动过速 震颤 意识障碍 24 2 判断是否高血压急症 注意检查病人有无以下靶器官问题脑 头痛 头晕 意识不清 嗜睡 卒中 颅压增高三联症 头痛 恶心呕吐 视力减退或视乳头水肿 柯兴氏三联征 高血压 心率减慢 呼吸减慢 眼 视物模糊 视乳头水肿 眼底火焰状出血心肺 胸痛 呼吸困难 S3和S4心音 奔马律 罗音 心电图示心肌缺血性改变肾 尿量少 水肿 血尿血管 上肢血压高于下肢 主动脉缩窄 双上肢血压不等 主动脉夹层 内分泌 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 醛固酮增多症 甲亢相关症状妊娠 25 3 积极进行相关的检查化验脑 神经系统体查 头颅CT或MIR心 心电图 动态观察 心肌酶 BNP 胸片 心脏超声肾 尿常规 肾功能 BNP 心脏超声血管 血管超声或增强 夹层动脉瘤 内分泌 羟 酮 儿茶酚胺 皮质醇等 26 4 高血压急诊的药物治疗在输氧及连续血压监测的同时迅速降低血压 选择适宜有效的降压药物 通常需静脉输液泵或静脉滴注给药 同时应经常测量血压或无创性血压监测 如果情况允许 及早开始口服降压药治疗 控制性降压 第1 2小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25 在2 6小时内使血压下降60 100mmHg 合理选择降压药 根据不同靶器官受损情况选择不同的降压药物 原则是选择在降压过程中不明显影响心率 心输出量和脑血流量的药物 27 不同靶器官损害药物选择 急性脑卒中病人 高血压常是代偿性的 只要BP 180 110mmHg都是可接受的 过度降压不利于脑灌注 降压药物可选择拉贝洛尔 尼卡地平 乌拉地尔 利尿剂 避免使用硝普钠和硝酸甘油 均可升高颅内压 伴有血压急剧升高的左心衰 首选硝普钠 利尿剂 急性冠状动脉综合征选用硝酸甘油 艾司洛尔 对于主动脉夹层 首选艾司洛尔 血压顽固者可加用硝普钠 尽量避免 因为在降低后负荷的同时可能增加血流对主动脉的剪切力 嗜铬细胞瘤病人应先用 阻滞剂如酚妥拉明或酚苄明 避免单独使用 阻滞剂 可引起肺水肿 心衰和高血压危象 但可在 阻滞剂基础上加用 阻滞剂 对于妊娠高血压 肼苯哒嗪和拉贝洛尔是一线用药 终末期肾病 肾衰 肾动脉狭窄 选用尼卡地平 拉贝洛尔等 也可以通过血透控制血压 28 5 高血压次急诊处理对于高血压次急症 如果病人高血压已有相当一段时间 迅速大幅度的降压反而会引起不适症状 甚至加重脑 心肌缺血 降压治疗可考虑以下方法 联合口服用药 门诊病人不一定需住院治疗 卡托普利6 25 25mg口服tid 用药前注意血钾 血肌酐 过敏史 美托洛尔5mg静脉注射每5分钟1次 3次 如可耐受此静脉剂量 则继以美托洛尔口服 12 5 25mg口服bid 避免应用短效二氢吡啶类药物如硝苯地平 可能增加病死率 如果病人无不适主诉 夜间不需过于积极地处理高血压 可以留给主管医生处理 29 高血糖1 是否有无糖尿病急症 酮症酸中毒 高渗昏迷 糖尿病急症的表现 既往病史及血糖控制不好 低血容量 严重脱水 低血压或休克 呼吸深快 烂苹果味 唇樱桃红及时复查生化检查 重点是动脉血气 代酸 血糖 16 65 55 50mmol L 严重者可达100mmol L以上 渗透压 肾功 电解质和尿常规 如果单血糖高 病人无糖尿病急症表现 需要密切观察 可先按胰岛素剂量速查表 见 常用药物用法表 给予胰岛素 30 2 确定高血糖急诊后应积极处理大量补液 视失水及心功能情况决定补液量和速度 一般输液总量按体重10 计算 初始2小时输液1000 2000ml 遇心脏病 高龄或休克患者 应监测中心静脉压 指导输液量和输液速度以防肺水肿 小剂量速效胰岛素 0 1u Kg h加入生理盐水持续静滴 2小时后血糖无下降 胰岛素量加倍 血糖降至13 9mmol L以下时应给予5 葡萄糖或5 葡萄糖氯化钠液 血糖每小时下降速度不要超过5 6mmol L 否则 容易发生脑细胞水肿 加重意识障碍 意识状况好转后又加重 要注意低血糖昏迷 纠正电解质紊乱 纠酸 请专科会诊 31 单纯晨间高血糖要注意苏木杰氏效应与黎明现象的鉴别和治疗上的差别 黎明现象的本质是胰岛素相对不足 而苏木杰氏效应正好相反 是因胰岛素相对过多而造成低血糖后引发 检测患者血糖情况及胰岛素用量 评估胰岛素用量相对于病情是否足够 如果胰岛素用量较大就应考虑苏木杰氏效应 凌晨的血糖检测容易发现低血糖反应 一般将凌晨2 3时作为测量点 如果此时患者血糖检测偏低 并出现饥饿 心悸 出汗等低血糖症状 则应考虑苏木杰氏效应 32 低血糖正常人低血糖 2 8mmol L 糖尿病病人 3 9mmol L 1 低血糖的原因住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变 如禁食或热量控制不当 并接受过度降糖治疗引起的 其他常见原因还有肝病 反应性 餐后 低血糖和全身性感染 胰岛素所致的低血糖主要发生在夜间睡眠时 夜间感觉阈值下降 此时患者往往不能做出及时准确的判断 因而更加危险 胰岛素治疗中的低血糖致死事件大多发生在夜间 因此 夜间使用胰岛素要慎重 并密切观察 33 2 低血糖的表现低血糖的症状有心慌 手抖 出冷汗 面色苍白 四肢冰冷 麻木和无力 同时可有头晕 烦躁 焦虑 注意力不集中和精神错乱等神经症状 3 低血糖的处理如果血糖仅轻度降低 临床症状也不重 可口服补糖 如果是严重低血糖 必须及时处理 可静推50 GS40 80ml 餐后低血糖反应 又叫反应性低血糖 可当即吃些饼干 馒头片之类的食物 这类患者进餐后胰岛素的释放慢于血糖水平的升高 因此当血液中的胰岛素浓度达到高峰时 血糖水平已开始下降 从而发生低血糖反应 发作时 不宜服用糖类食物 它虽然能迅速缓解低血糖症状 但也可进一步刺激胰腺分泌胰岛素 从而加重病情 任何新出现的意识障碍都要查血糖 34 疼痛从专科角度考虑引起疼痛的原因是必需的 但一定要注意疼痛后面可能潜在的致命性疾病 常见的包括脑卒中 心肌梗死 肺栓塞 急性胰腺炎 主动脉夹层等 重点观察神智 血压 呼吸 心率 外周循环等情况 一旦伴随有这些方面的异常 要尽快进行包括心电图 心肌酶 胸片 考虑动脉夹层一定要注明 D 二聚体 淀粉酶等检查 以查找原因 迅速建立静脉通道 注意止痛药物可能带来的影响 35 病例1 发生在泌尿外科 夜班值班医生收治一左侧腰腹部阵发性疼痛患者 48岁 有高血压病史 夜间急诊行腹部彩超检查 双肾及输尿管未见明显异常 医生考虑为肾绞痛 结石可能性大 肌肉注射曲马多 患者疼痛缓解 次日医生正交班时 患者再次感左侧腰腹部剧烈疼痛 大汗淋漓 休克 经抢救无效死亡 家属不理解 要医院赔钱 由于当晚上级医生没到位 没明确诊断滥用止痛药 全院讨论 诊断考虑腹主动脉夹层破裂出血 由于病历经不起鉴定 医院赔款了事 36 病例2 发生在门诊 55岁男性 有糖尿病病史10年 当天因突发牙痛就诊 门诊医生诊断为牙龈炎 开了抗生素及止痛回家口服 回家1小时不到 突发晕厥再次到医院院急诊科 查心肌酶CK MB2000 TNTTNI明显升高 心电图提示下壁心肌梗死 患者于入院后2小时抢救无效死亡 酿成纠纷 37 病例3 一老年女性患者 因左侧脑梗塞入院治疗 有糖尿病史4年 素日自服迪沙片 格列吡嗪 治疗 入院后血糖仍高16 5mmol L 加服二甲双胍0 25日三次 第3日早上8点患者仍昏睡不起 家属叫大夫 查 昏迷状 无汗 双瞳孔缩小 2毫米 向左侧凝视 左侧巴氏征阳性 分析脑血管病 出血不除外 建议CT检查 家属等家人来 4小时后结果排除出血 急查血糖0 9mmol L 急推高糖治疗 后醒 究其因昨晚服用降糖药后没有吃饭造成 教训 凡遇昏迷病人应先急查血糖 心电图 再做脑CT 便于急救 另一定告知患者不吃饭就不要吃降糖 38 谢谢 39