《第七章 循环系统疾病患儿的护理》【儿科护理学讲义】

第七章 循环系统疾病患儿的护理第一节 小儿循环解剖生理特点 （一）心脏先天性心脏畸形：28 周新生儿：位置高，横位，心尖搏动第 4 肋间锁骨中线外，心尖为右心室。2 岁后：逐渐转成斜位，心尖搏动下移至第 5 肋间隙，心尖为左心室。（二）心率年龄 心率新生儿 120140 次/分1 岁以内 110130 次/分23 岁 100120 次/分47 岁 80100 次/分814 岁 7090 次/分（三）血压年龄 血压2 岁以后 年龄2+80mmHg（年龄0.27+10.67kPa）舒张压=收缩压2/3。1 岁,下肢比上肢高 2040mmHg（2.675.33kPa）婴儿期，上肢血压比下肢血压略高第二节 先天性心脏病 一、先天性心脏病概述胎儿时期心脏血管发育异常而导致的畸形；小儿最常见的心脏病。发病率 78；环境和遗传因素相互作用的结果。遗传因素，特别是染色体畸变；环境因素，宫内感染、孕母缺乏叶酸等。心脏的样子和血液循环过程左心室-主动脉-全身血液循环-右心房-右心室-肺循环-左心房-左心室二、先天性心脏病分类分类 说明左向右分流型（潜伏青紫型） 左、右心之间或与肺动脉之间具有异常通路，可出现暂时性青紫常见房、室间隔缺损或动脉导管未闭右向左分流型（青紫型）最严重，静脉血流入右心后不能全部流入肺循环达到氧合作用肺缺血性（法洛四联症、三尖瓣闭锁）肺充血性（完全性大动脉转位、总动脉干等）无分流型（无青紫型） 心脏左、右两侧或动、静脉之间无异常通路或分流，常无青紫梗阻型常见肺动脉口狭窄和主动脉缩窄等三、常见先天性心脏病（一）室间隔缺损（VSD）：左、右心室之间有一异常通道1.病理生理左、右心室之间有一异常通道缺损所引起的分流是自左向右，无青紫。哭闹时，缺损分流是自右向左，暂时性青紫。肺动脉高压，自右向左分流，持久性青紫，即称艾森门格综合征。2.临床表现心力衰竭，表现为乏力、气短、多汗、呼吸急促、喂养困难出现青紫查体：胸骨左缘 34 肋间闻 35/6 级全收缩期反流性杂音，伴肺动脉高压者 P2亢进类型 缺损直径 临床表现小型 0.5cm 无明显症状，生长发育不受影响中型 0.51.0cm 乏力、气短、多汗、生长发育缓慢，易患肺部感染重型 1.0cm 生长发育迟缓类型 临床表现并发 支气管炎、支气管肺炎充血性心力衰竭、肺水肿、急性细菌性心内膜炎预后2050%膜部和肌部小梁部缺损自行关闭，小型缺损关闭率高中、重型：反复呼吸道感染，形成重度肺动脉高压，逆向分流形成艾森曼格综合征而危及生命3.辅助检查辅助检查 具体说明X 线检查小中型：心影大致正常或左房、左室轻度增大大型：肺纹理明显增粗增多，左室、右室均增大重度肺动脉高压：右心室大为主，肺动脉段明显凸出，肺门血管呈“残根状”心电图小型：正常分流量大：左心房大、左心室肥厚或双室肥厚，重度肺动脉高压时以右心室肥厚为主4.治疗原则治疗原则 具体说明内科治疗 强心、利尿、抗感染、扩张血管及对症治疗外科治疗 小型 VSD 不需手术治疗，中、大型 VSD 可手术治疗导管介入性堵闭术 遵医学习（二）房间隔缺损（ASD）分类 比例 原因原发孔（一孔型） 15%20% 房间隔下部原发孔部位静脉窦型 ASD 5%10% 卵圆窝继发孔（二孔型） 70% 心房水平左向右分流1.发病机制2.临床表现缺损小：无症状。缺损大：气促、乏力、影响生长发育；暂时性青紫。查体：发育落后、消瘦，心前区隆起，心尖搏动弥散，心浊音界扩大，胸骨左缘 23 肋间可闻及级收缩期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音增强或亢进，并呈固定分裂。预后小型（直径3mm，甚至 38mm），1 岁前有可能自然关闭；缺损较大，分流量占体循环血量的 30%以上，出现肺动脉高压。3.辅助检查辅助检查 具体说明X 线 心脏外形：轻、中度扩大，以右心房、右心室增大为主肺动脉段突出，肺门血管影增粗，可见肺门“舞蹈”征心电图 电轴右偏+90+180。不完全性右束支传导阻滞4.治疗原则治疗原则 具体说明内科治疗 导管介入堵闭术外科治疗 一孔型 ASD 及静脉窦型 ASD，一般外科手术治疗艾森门格综合征即为手术和介入治疗禁忌证（三）动脉导管未闭（PDA）出生后动脉导管持续开放；血流从主动脉经导管分流至肺动脉，进入左心，并产生病理生理改变。女性较多见。1.发病机制管型；漏斗型；窗型2.临床表现患儿女多于男，（23）:1。动脉导管较细：症状较轻或无症状。动脉导管粗大：气急、咳嗽、乏力、多汗、生长发育落后等。查体可见：胸骨左缘第 2 肋间有响亮的连续性机器样杂音。P2 增强或亢进。周围血管征阳性：脉压增大40mmHg；可见甲床毛细血管搏动；触到水冲脉；可闻及股动脉枪击音等。3.辅助检查辅助检查 具体说明X 线分流量小：正常分流量大：左心房、左心室增大肺动脉高压：右心室明显增大心电图1/3 病例正常分流量大：左心房、左心室大双室增大肺动脉高压：右心室大4.治疗原则治疗原则 具体说明手术根治 晚期艾森门格综合征为手术禁忌证保守治疗 前列腺素抑制剂，强心、利尿、抗感染导管介入堵闭术 （四）法洛四联症（TOF）常见的发绀型先天性心脏病。约占先心病的 10%15%。临床特征：肺动脉狭窄：主要畸形；室间隔缺损主动脉骑跨右心室肥厚1.发病机制2.临床表现临床表现 具体说明青紫 主要临床表现，生后 36 个月，出现杵状指（趾）蹲踞现象 活动后，常主动蹲踞片刻缺氧发作 呼吸急促、烦躁、发绀加重，晕厥、抽搐、意识丧失，死亡查体发育落后，口唇、面部、外耳廓青紫，舌色发暗，杵状指（趾）心前区略隆起，胸骨左缘 24 肋间有 23 级收缩期喷射性杂音肺动脉瓣区第 2 音减弱3.辅助检查辅助检查 具体说明血液检查 血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容均升高动脉血氧分压降低，动脉血氧饱和度低于正常X 线检查 “靴型”，肺血管纹理减少心电图 电轴右偏，右室肥厚，右房肥大4.治疗原则治疗要点 具体说明缺氧发作立即予以膝胸体位吸氧、镇静吗啡 0.10.2mg/kg，皮下或肌内注射 受体阻滞剂普萘洛尔纠正代谢性酸中毒严重意识丧失，血压不稳定，尽早行气管插管，人工呼吸外科治疗 根治术，根治困难姑息手术，即体-肺分流术5.预后未经治疗者，平均存活年龄 12 岁并发症：脑血管栓塞脑脓肿感染性心内膜炎红细胞增多症例题：左向右分流型的心脏病属于A.室间隔缺损B.法洛四联症C.肺动脉狭窄D.右室双出口E.三尖瓣下移畸形正确答案A答案解析室间隔缺损为左向右分流型的心脏病。四、先天性心脏病患儿的护理措施护理措施 具体说明休息 保证睡眠，适当活动量，遵医嘱给镇静剂环境 温度适 2022，湿度 55%60%，环境安静，抢救设备轻、重病儿分别放置，注意衣服、床垫、被褥、床单等观察病情情绪、精神、面色、呼吸、脉率、脉律、血压等法洛四联症缺发作给予吸氧，吗啡及普萘洛尔抢救治疗法洛四联症，供给充足液体心率增快、呼吸困难、端坐呼吸、吐泡沫样痰、水肿、肝大、心力衰竭等饮食护理 准确记录出入量，清淡易消化，少量多餐，低盐或无盐对症护理呼吸困难、呼吸加快、青紫：休息三凹征、点头呼吸，发绀，烦躁不安：氧气吸入，遵医镇静药水肿：控盐、易消化；遵医利尿药；测体重；皮肤护理咳嗽、咯血：须绝对卧床休息；排痰；详细记录痰量、性质。应送痰培养检查；遵医镇咳药物；配合医师抢救防止便秘，超过 2 天无大便报医师处理，遵医缓泻剂用药护理强心苷类药物：药物作用、毒性反应利尿药：尿量预防感染 避免呼吸系统感染。保护性隔离，以免交叉感染心理护理 良好护患关系，消除紧张等健康教育 指导日常护理；生活制度，合理用药，定期复查