《第五章 消化系统疾病患儿的护理》【儿科护理学讲义】

第五章 消化系统疾病患儿的护理第一节 小儿消化系统解剖生理特点一、口腔舌短而宽，具有较好的吸吮功能、吞咽功能；早产儿较差。涎腺发育不成熟，34 个月分泌增多，56 个月显著，生理性流涎。二、食管食管（漏斗状）下端贲门肌发育不成熟，易胃食管反流，810 个月消失。新生儿食管长约 10cm，1 岁 1112cm，5 岁 16cm，学龄 2025cm。与成年人相同的 3 个狭窄部位，通过膈部的狭窄相对较窄。三、胃水平位，贲门肌发育差，幽门括约肌发育良好，易发生溢乳和呕吐。新生儿胃容量约 3060ml，13 个月 90150ml，1 岁时 250300ml，5 岁时 700850ml，成人2000ml；实际哺喂容量多于上述容量。胃排空时间：水 1.52 小时，母乳 23 小时，牛乳 34 小时。早产儿胃排空慢，易发生胃潴留。四、肠及肠道菌群婴儿肠道为身长 57 倍，吸收面积较大，利于消化吸收。肠系膜相对较长且活动度大，易患肠套叠及肠扭转。早产儿乳糖酶活性低等，易乳糖不耐受、全身性感染和功能性肠梗阻。母乳喂养双歧杆菌为主，人工喂养大肠埃希菌为主。五、肝年龄越小，肝相对越大。肝细胞发育尚未完善，解毒能力较差。婴幼儿右肋缘下 12cm 易触及，67 岁后肋缘下不能触及。六、消化酶3 个月唾液淀粉酶产生较少，胃酸比成人少，各种酶的活性较成人低。6 个月胰淀粉酶活性较低，1 岁接近成人。七、婴儿粪便正常粪便正常粪便 具体说明胎粪 生后第一次排出粪便呈墨绿色，质黏稠，无臭味生后 12 小时内开始排便，持续 23 日，过渡为黄糊状粪便人乳喂养 呈金黄色，均匀糊状，偶有凝块，不臭，有酸味，每日 24 次牛、羊乳喂养 呈淡黄色，较稠，多成形，量多，较臭，每日 12 次添加淀粉或糖类食物可使粪便变软混合喂养 与喂牛乳者相似，但比较软、黄添加辅食后，性状接近成人异常粪便：次数突然增加、变稀生理性腹泻：每日 46 次，小儿一般情况良好，无其他不适，体重增长正常异常粪便 具体说明干结 进食蛋白质偏多、淀粉或糖过少或肠蠕动弱、水分吸收过多黑色 肠上部及胃出血或用铁剂药物或大量进食含铁食物带血丝 肛裂、直肠息肉灰白色 胆道梗阻第二节 口腔炎口腔炎是指口腔黏膜炎症。若病变局限于舌、牙龈、口角亦可称为舌炎、牙龈炎、口角炎等。婴幼儿口腔黏膜柔嫩，血管丰富，涎腺分泌少，口腔黏膜较干燥，利于微生物的繁殖，易患口腔炎。可单独发生亦可继发于全身性疾病，如急性感染、腹泻、营养不良、久病体弱和维生素 B、C 缺乏等。一、病因二、临床表现类型 临床表现疱疹性口腔炎全年可发病，13 岁多见，传染性强口腔黏膜（牙龈、舌、唇、颊黏膜，有时累及上腭及咽部）早期呈散在或成簇的小水疱全身表现：拒食、流涎、哭闹、烦躁、发热（3840）、颌下淋巴结肿大发热持续 57 日，溃疡 1014 日愈合鉴别疱疹性咽峡炎（柯萨奇病毒引起），不累及牙龈和颊黏膜，淋巴结不肿大类型 临床表现溃疡性口腔炎多见婴幼儿局部表现：口腔黏膜（各部位都可发生）充血、水肿，糜烂面或浅溃疡，散在或融合成片，表面有纤维性炎性渗出物形成的灰白色假膜，易拭去，但遗留溢血的创面全身表现：患儿哭闹、烦躁、拒食、流涎，体温可达 3940，颌下淋巴结肿大类型 临床表现鹅口疮鹅口疮又称雪口病，多见新生儿黏膜表面白色斑膜局部表现：口腔黏膜出现白色乳凝块样物，周围无炎症反应，强行拭去可见充血性创面，患处不痛，不流涎轻者：无全身症状严重：累及消化道或呼吸道，引起真菌性肠炎或真菌性肺炎三、治疗原则四、护理措施护理措施 具体说明口腔清洁 多饮水；用药清洗溃疡面，清除分泌物和腐败组织局部涂药鹅口疮：10 万20 万 U/ml 制霉菌素鱼肝油混合液疱疹性口腔炎：疱疹净（碘苷），西瓜霜、锡类散、冰硼散等溃疡性口腔炎：金霉素鱼肝油，冰硼散、锡类散等口唇干裂：液状石蜡或抗生素软膏防止继发感染及交互感染 护理前后洗手，食具、玩具等消毒，母亲内衣清洁疱疹性口腔炎注意隔离，以防传染饮食护理 微温或凉流质，避免酸、咸、辣、热、粗、硬等刺激性食物疼痛较重：按医嘱在进食前局部涂 2%利多卡因健康指导 知识讲解、鼓励喝水、好习惯、口腔周围皮肤干燥第三节 小儿腹泻轻型：肠道外感染、饮食、气候等因素引起。中、重型：肠道内感染引起。肠道内感染性腹泻临床又称肠炎。一、病因及发病机制（一）易感因素（二）病因（三）发病机制二、临床表现 （一）腹泻的临床表现临床表现 具体说明 胃肠道症状 轻型：食欲不振，呕吐，大便每日数次或 10 余次，呈黄色或黄绿色，稀薄或带水，有酸臭味，奶瓣或混有少量黏液中、重型：呕吐，严重吐出咖啡渣样液体，每日大便可达 s 十余次至数十次，量较多，蛋花汤或水样，可有少量黏液大便脓血样：侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌水样转血性：出血性大肠埃希菌 全身中毒症状 轻型：低热中、重型：发热、精神委靡、烦躁不安、意识朦胧、昏迷等（1）脱水轻度 中度 重度精神 稍差 萎靡、烦躁 表情淡漠、昏睡或昏迷眼泪 少 明显减少 无前囟、眼窝 稍凹陷 明显凹陷 深陷皮肤 干、弹性可 干、弹性差 干、弹性极差尿量 稍减少 明显减少 极少或无末梢血循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷心率 正常 快 快、弱血压 正常 正常或稍低 血压下降体重减少 5% 5%10% 10% 低渗性 等渗性 高渗性 血钠（mmol/l） 130 130150 150 口渴 不明显 明显 极明显 皮肤弹性 极差 稍差 尚可 血压 明显下降 下降 正常/稍低 神志 嗜睡/昏迷 萎靡 烦躁/惊厥 （2）代谢酸中毒：中、重度脱水有不同程度的酸中毒。（3）低钾血症（4）低钙和低镁血症（二）几种常见感染性肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎常见 临床症状 轮状病毒肠炎 秋冬季，624 个月，4 岁少见，潜伏期 13 日，起病急发热、呕吐、上呼吸道感染症状大便每日几次到几十次，量多，黄色水样或蛋花汤样，无腥臭味脱水、酸中毒病程 38 日，也可长达 20 日左右 2.大肠杆菌肠炎常见 临床症状 大肠杆菌肠炎 58 月，腹泻频繁；全身中毒症状明显，水、电解质紊乱，酸中毒致病性大肠杆菌：蛋花汤样或水样，混有黏液侵袭性大肠杆菌：痢疾样黏液脓血便，腥臭，有较多黏液，恶心呕吐、里急后重，高热、意识改变，甚至休克出血性大肠杆菌：开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味，伴腹痛，大便镜检有大量红细胞，常无白细胞（三）生理性腹泻6 个月以内；外观虚胖，常见湿疹；生后不久腹泻，大便次数增多，食欲精神好，体重增长正常，不影响生长发育；添加辅食后，大便逐渐转为正常。三、辅助检查辅助检查 具体说明 血常规 白细胞总数、中性粒细胞 增多：细菌感染白细胞总数、中性粒细胞 降低：病毒感染肠炎嗜酸性粒细胞 增多：过敏性肠炎、寄生虫 粪便检查 轻型：粪便镜检可见大量脂肪球中、重型：粪便镜检可见大量白细胞，可见红细胞粪便细菌培养可做病原学检查 血生化 血钠各异血清钾、钙脱水纠正后可下降，二氧化碳结合力降低 四、治疗原则调整饮食控制感染纠正水和电解质紊乱微生态疗法肠黏膜保护剂对症治疗预防要点：环境、饮食卫生，卫生习惯，鼓励母乳，防治急、慢性疾病。治疗原则 具体说明 调整饮食 继续饮食，满足需要，补充消耗适应消化吸收功能，分别对待循序渐进，适当补充微量元素和维生素 控制感染 合理使用抗生素。水样便不用；黏液便、脓血便可选用大肠杆菌、空肠弯曲菌等：喹诺酮类、小檗碱（黄连素）、呋喃唑酮、第三代头孢菌素及氧头孢烯类、氨基糖苷类等 纠正水和电解质紊乱 口服补液：轻、中度脱水静脉补液：中、重度脱水或吐泻频繁或腹胀 微生态疗法 适用于迁延与慢性腹泻补充大量活性菌，尤其是厌氧菌：双歧杆菌（首选）、乳酸菌等粪链球菌、蜡样芽胞杆菌、地衣杆菌等 肠黏膜保护剂 适用于急性水样便腹泻常用的有十六角蒙脱石（思密达，Smecta） 对症治疗 腹胀明显：肛管排气或肌注新斯的明呕吐严重：针刺足三里、内关或肌注氯丙嗪等高热：物理降温或遵医给药低钾血症、低钙血症：补充钾、钙 五、护理措施护理措施 具体说明 腹泻的护理 评估因素，去除病因；记录腹泻，收集送检；消毒隔离 调整饮食 母乳或配方奶，乳糖酶，辅食：稠粥、面条由少到多、由稀到稠、尽量鼓励多吃补充液体 口服 ORS 液：轻、中度脱水而无严重呕吐者轻度脱水 50ml/kg、中度脱水 80100ml/kg，46 小时喂完注意：照常饮水防高钠血症；眼睑水肿停服，改用白开水新生儿或心、肾功能不全、休克及明显腹胀不宜用静脉补液：中度以上脱水注意：输液速度；观察前囟、皮肤弹性、眼窝凹陷、尿量局部渗液、红肿；第一次排尿时间、24 小时出入液量 观察病情 精神、肌张力、腱反射等；低钾血症、低钙血症，电解质分析酸中毒症状、体征，血气分析 对症处理 眼部：重度脱水用生理盐水浸润角膜，点眼药膏，眼罩覆盖发热：监测体温，及时降温，多饮水，口腔、皮肤护理腹痛：按摩、保暖，遵医给药健康指导 知识讲解、臀部清洁、病情观察、合理喂养、指导用药第四节 急性坏死性小肠结肠炎 组病因不明的急性肠道节段性坏死疾病。病变以空肠为主，严重者全部空肠及回肠均可受累。主要表现：急性腹痛、腹胀、腹泻、呕吐及便血，重症可引起休克，病死率高。自婴儿至成人均可发病，以 39 岁儿童多见。全年均可发病，但以夏秋季为发病高峰。一、病因及发病机制二、临床表现临床表现 具体说明急性腹痛 起病急，持续性钝痛，恶心、呕吐，严重吐咖啡样腹泻 水样或黏液稀便至赤豆汤样血水便或红色果酱样便特殊腥臭味腹胀压痛 病初肠鸣音亢进，腹胀严重时，肠鸣音消失不固定压痛全身感染中毒 发热、委靡、烦躁、嗜睡、面色苍白，感染性休克明显脱水、电解质紊乱三、辅助检查四、治疗原则五、护理措施护理措施 具体说明病情观察 详细记录体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量肢端温度、肠鸣音、腹痛、大便、面色、精神禁食 胃肠减压 510 日，重症 14 日+禁食期间，静脉补充能量、电解质及水分，之后由稀到稠其他 侧卧位或半卧位，肛管排气、胃肠减压不宜使用止痛剂第五节 小儿液体疗法及护理 一、体液平衡特点（一）体液总量与分布不同年龄的体液分布（占体重的%）细胞外液年龄 细胞内液间质液 血浆 体液总量新生儿 35 37 6 781 岁 40 25 5 70214 岁 40 20 5 65成人 4045 1015 5 5560（二）体液电解质成分成分与成人相似。生后数日血钾、氧、磷偏高，血钠、钙、碳酸氢盐偏低。（三）水的交换：每代谢 418kJ（100kcal）热，消耗水 120150ml。水分排出 具体说明不显性失水 肺呼出：14ml/418kJ；皮肤：28ml/418kJ汗液 20ml/418kJ大便 8ml/418kJ尿液 5080ml/418kJ二、常用液体种类、成分及其配制液体种类 具体说明 非电解质 5%葡萄糖溶液：等渗液10%葡萄糖溶液：高渗液 电解质 生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：等渗液高渗氯化钠溶液：3%氯化钠溶液、10%氯化钠溶液碱性溶液：碳酸氢钠溶液、乳酸钠氯化钾溶液补充内容： 等渗？等张？0.9%氯化钠： 1 张，也就是等张5%或者 10% 葡萄糖： 0 张， 没有张力1.4%碳酸氢钠： 1 张，也就是等张几种常用混合液组成混合溶液 生理盐水 5%10%葡萄糖 1.4%碳酸氢钠（1.87%乳酸钠） 张力 应用 1:1 1 1 - 1/2 轻、中度等渗脱水 2:1 2 - 1 等张 低渗或重度脱水 2:3:1 2 3 1 1/2 轻、中度等渗脱水 4:3:2 4 3 2 2/3 中度、低渗脱水 1:2 1 2 - 1/3 高渗性脱水 1:4 1 4 - 1/5 生理需要 口服补液盐（ORS 液）三、体液疗法（一）补液原则目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。补液方案：根据病史、临床表现及必要的实验室检查结果，综合分析水和电解质紊乱的程度、性质而定。1.补充累计损失量：发病到补液时所损失的水和电解质的量。定量：轻度50ml/kg，中度 50100ml/kg，重度 100120ml/kg实际应用：按上述量的 2/3 给予，学龄前儿童及学龄儿童应酌减 1/41/3定性:低渗性：2/3 张含钠液，等渗性：1/2 张含钠液，高渗性：1/31/5 张含钠液临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理定速：先快后慢，在 812 小时内补足。滴速约为每小时 810ml/kg重度脱水或有周围循环衰竭，先静脉推注或快速滴入 2:1 等张含钠液 20ml/kg，总量不超过300ml，3060 分钟内静脉输入2.补充继续损失量：指补液开始后继续丢失的液体量，一般用 1/3 张1/2 张含钠液。3.供给生理需要量：基础代谢需要的水 6080ml/kg，实际用量应除去口服部分，用 1/5 张1/4 张含钠液补充。实际补液综合分析，对腹泻丢失体液引起脱水的补液量：轻度脱水约 90120ml/kg；中度脱水约 120150ml/kg；重度脱水约 150180ml/kg。（二）几种常见疾病的补液方法常见疾病 补液方法新生儿时期补液慎重生后几天内血钾无明显损失，短期补液可不给钾生后 10 日明显缺钾，每日总量 23mmol/kg，浓度0.15%，慢速纠正酸中毒时宜用碳酸氢钠，而不用乳酸钠婴幼儿肺炎 尽量口服补液必须静脉补液时，补液量控制在生理需要量最低值，慢速营养不良伴腹泻低渗性脱水补液按体重计算后，应减少总量的 1/3 为宜，用 2/3 张含钠液补充低钾、低钙、低镁，及时补充预防低血糖，10%15%葡萄糖配制液体急性感染高渗性脱水、代谢性酸中毒给予 1/4 张1/5 张含钠液，按生理需要量补充水分严重酸中毒需另外补充碱性液体，休克患者则按休克处理