《第十三章 小儿结核病的护理》【儿科护理学讲义】

第十三章 小儿结核病的护理第一节 总论由结核杆菌引起的一种慢性传染病，全身各个脏器均可受累，但以原发型肺结核最常见。严重病例可引起血行播散，发生粟粒型结核或结核性脑膜炎，后者是结核病引起死亡的主要原因。WHO 将 3 月 24 日定为“世界结核病日”，我国是 WHO 认定的全世界 22 个结核病高发国家之一。一、病因及发病机制结核杆菌：属分枝杆菌，具有抗酸性。对人具有致病性的主要是人型结核杆菌，其次为牛型结核杆菌。结核杆菌结核蛋白质能使机体致敏，产生变态反应，引起疾病。结核类脂质对细菌具有保护性，耐受力较强，冰冻 1 年半仍保持活力，对湿热比较敏感，经 6530分钟或干热 10020 分钟即可灭活。将痰吐在纸上直接焚烧是最简单的灭菌方法。流行病学流行病学 具体说明传染源 开放性肺结核病人传播途径 飞沫或尘埃，呼吸道吸入，少数为消化道易感人群 新生儿对结核菌非常易感生活贫困、居住拥挤、营养不良、社会经济落后等二、辅助检查（一）结核菌素试验，感染 48 周即呈阳性反应。1.试验方法结核菌纯蛋白衍化物（PPD）0.1ml（5 单位）皮内注射。4872 小时观察反应结果。阴性 - 无硬结或硬结直径5mm阳性 （弱） 红硬，平均直径在 59mm（中） 红硬，平均直径在 1019mm（强） 红硬，平均直径20mm（极强） 除硬结外，还有水疱，坏死或淋巴管炎2.临床意义意义 具体说明阳性10mm，且增幅6mm，有感染接种卡介苗后阳性反应应注意与自然感染反应相鉴别阴性未受过结核感染结核变态反应初期（初次感染后 48 周内）机体免疫反应受抑制时，呈假阴性反应，如重症结核病、麻疹等技术误差或结核菌素效价不足表：接种卡介苗与自然感染阳性反应的主要区别接种卡介苗后 自然感染硬结直径 多为 59mm 多为 1015mm硬结颜色 浅红 深红硬结质地 较软、边缘不清 较硬、边缘清楚阳性反应持续时间 较短，23 天即消失 较长，可达 710 天以上阳性反应的变化 有较明显的逐年减弱倾向一般于 35 年内逐渐消失 短时间内反应无减弱倾向可持续若干年，甚至终身（二）实验室检查从痰、胃液、脑脊液、浆膜腔液中找到结核菌是确诊的重要手段。三、预防结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源。药物预防指征密切接触开放性肺结核者。3 岁未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者。结核菌素试验新近由阴性转为阳性。结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。结核菌素试验阳性，新患麻疹或百日咳小儿。结核菌素试验阳性、较长时间用肾上腺糖皮质激素或其他免疫抑制剂者。四、治疗原则治疗原则是早期、适量、联合、规律、全程。抗结核药物药品 每日用量 给药途径 毒副反应 注意事项异烟肼10mg/kg，300mg口服、肌注、静点周围神经炎、精神症状、皮疹、肝脏损害每 100mg 异烟肼同用维生素 B610mg每月查肝功能链霉素1520mg/kg，0.75g肌注 第八对脑神经损害、肾损害、周围神经炎、过敏反应 观察前庭和听力功能及血尿素氮检查利福平10mg/kg0.45g 口服肝脏损害、消化道反应、过敏反应、白细胞和血小板下降与异烟肼合用可增加肝脏毒性，多治疗头 2 个月内出现，每月查肝功能乙胺丁醇1525mg/kg 口服 球后视神经炎、周围神经炎、消化道反应、肝功能损害 每月查视力、视野及辨色力吡嗪酰胺2030mg/kg 口服 肝损害、尿酸血症、痛风、消化道反应 每月查肝功并适时查血尿酸乙硫异烟胺1015mg/kg 口服肝功能损害、消化道反应、周围神经炎、过敏、皮疹、发热定期复查肝功能化疗方案化疗方案 具体说明标准疗法 无明显症状，疗程 912 个月两阶段疗法活动性原发型肺结核、急性粟粒型结核病及结核性脑膜炎强化治疗：联合 34 种杀菌药物，34 个月，短程疗法需 2 个月巩固治疗：1218 个月，短程疗法需 4 个月短程疗法 直接监督下服药与短程化疗是 WHO 治愈结核病人的重要策略。短程化疗远期复发少。一般为 69 个月第二节 原发型肺结核原发型肺结核：包括原发综合征与支气管淋巴结结核。为结核菌初次侵入肺部后的原发感染。小儿肺结核的主要类型。此型多呈良性经过，但亦可进展，导致干酪性肺炎、结核性胸膜炎，或恶化血行播散致急性粟粒型结核或结核性脑膜炎。一、发病机制及病理改变类别 具体说明机制 结核杆菌吸入肺，常在肺形成原发病灶原发灶多见于胸膜下，右侧多见。基本病变：渗出、增殖与坏死组成肺部原发病灶、肿大的淋巴结、两者相连的发炎淋巴管支气管淋巴结结核：胸腔内肿大的淋巴结为主原发型肺结核：两者并为一型病理转归吸收好转、钙化或硬结，最常见病变进展：产生空洞、支气管淋巴结周围炎、结核性胸膜炎等病变恶化：急性粟粒型肺结核或全身性急性粟粒型结核病二、临床表现类别 具体说明婴幼儿1.起病急，表现为突然高热，但一般情况尚好，与发热不相称，23 周后转为持续低热。2.若有胸内淋巴结高度肿大，可产生压迫症状，出现类似百日咳样痉咳，喘鸣或声音嘶哑。3.部分患儿可有疱疹性结膜炎、皮肤结节性红斑或多发性、一过性关节炎等结核变态反应表现。4.体检可见周围淋巴结有不同程度肿大，肺部体征不明显，与肺内病变不一致。婴儿可伴肝脾大。三、辅助检查：临床诊断支气管淋巴结结核多见。原发综合征 X 线胸片呈典型哑铃“双极影”。支气管淋巴结结核 X 线表现为肺门淋巴结肿大，边缘模糊称炎症型，边缘清晰称结节型。四、治疗原则五、护理措施护理措施 具体说明饮食护理 高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质食物生活护理 合理生活制度，空气新鲜，充足睡眠，适当的户外活动药物副作用 胃肠道反应、耳鸣耳聋、眩晕、视力减退、手足麻木、皮疹定期复查肝功预防感染 隔离，用具消毒，避免接触麻疹、百日咳等患儿第三节 急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核：急性粟粒型肺结核或称急性血行播散型肺结核。常是原发综合征恶化的结果。多见于婴幼儿初染后 36 个月以内。一、病因发病机制及病理改变病理改变：直径约 12mm 的灰黄色粟粒样结核结节，均匀布满两肺，肺上部较多，位于间质，很少在肺泡腔内。婴幼儿易发生于麻疹、百日咳、HIV 感染、营养不良。春季发病较多。二、临床表现类别 具体说明表现起病急，高热、严重中毒症状盗汗、食欲减退、面色苍白。结核性脑膜炎症状少数咳嗽、气急、发绀，颇似肺炎6 个月病情重而不典型，伴结核性脑膜炎。进展快，病死率高体征 缺少明显体征，症状和体征与 X 线不一致偶可闻细湿啰音，全身淋巴结和肝脾肿大。少数皮肤可见粟粒疹三、辅助检查：胸部 X 片常对诊断起决定性作用。四、治疗原则五、护理措施护理措施 具体说明体温变化 降温处理休息 卧床休息，保持安静，呼吸道通畅，必要时吸氧营养 充足的营养支持病情变化 定时测体温、呼吸、脉搏、神志变化烦躁、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状及时通知医生第四节 结核性脑膜炎结核性脑膜炎：结核性脑膜炎简称结脑，是小儿结核病中最严重的一型，病死率较高，存活者亦可遗留后遗症，常在结核原发感染后 1 年以内，尤其 36 个月内最易发生。婴幼儿多见，四季均可发生，但以冬、春季为多。一、病因发病机制及病理改变二、临床表现：骤起高热、惊厥发病时期 具体说明早期前驱期约 12 周性情改变、呆滞、喜哭、易怒、睡不安、凝视，低热、呕吐、便秘年长：头痛，婴儿：嗜睡、发育迟滞等中期脑膜刺激征期约 12 周剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或惊厥，体温增高脑膜刺激征（颈强直，凯尔尼格征、布鲁津斯基征）阳性是结脑最主要和常见的体征幼婴儿：前囟饱满，可出现脑神经障碍，最常见者为面神经瘫痪晚期昏迷期约 13 周上述症状逐渐加重，由意识朦胧、半昏迷进入完全昏迷频繁惊厥甚至可呈强直状态。极度消瘦，明显水、盐代谢紊乱最终死于脑疝三、辅助检查：胸部 X 片常对诊断起决定性作用。脑脊液结核菌培养阳性即可确诊。四、治疗原则原则 具体说明抗结核治疗联合抗结核药强化：INH+RFP+PZA+SM，34 个月巩固：INH+RFP912 个月，或脑脊液正常后 6 个月总疗程不少于 12 个月降低颅内压肾上腺糖皮质激素，常用泼尼松，疗程 812 周20%甘露醇降颅压侧脑室引流术：急性脑积水、慢性脑积水急性发作等五、护理措施护理措施 具体说明病情观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小、对光反应等绝对卧床休息，操作集中，置牙垫，防舌咬伤及坠床跌伤遵医肾上腺糖皮质激素、脱水剂、利尿剂、呼吸兴奋剂配合腰椎穿刺等呼吸道通畅 侧卧位，清除分泌物及呕吐物，必要时吸氧皮肤、黏膜 防止压疮和继发感染，定时翻身、拍背，防压疮和坠积性肺炎饮食护理 水、电解质平衡；少量多餐