《正常分娩机制》吴怡

正常分娩及其机制,产科 吴怡,正常分娩定义与分类,妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩,分类,早产：28 36周末,足月产：37周 41周末,过期产：满42周及以上,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果 机械性理论 内分泌控制理论 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 神经介质理论,分娩 动因,神经 介质,机械性,内分泌 控制,决定分娩的因素,产力,产道,胎儿,社会心理,子宫收缩力（简称宫缩）腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）肛提肌收缩力,骨产道软产道,胎儿大小、胎位及有无畸形,TEXT,产 力,子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 极性：宫底2倍强度于子宫下段 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,产 力,腹壁肌及膈肌收缩力： 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 肛提肌收缩力： 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,子宫收缩力,子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期,子宫收缩力,子宫收缩力的极性： 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫,产 道,产道是胎儿娩出的通道，分为 骨产道（真骨盆） 软产道两部分,骨产道,骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： 骨盆入口平面 中骨盆平面 骨盆出口平面 骨盆轴与骨盆倾斜度,软产道,软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 子宫下段形成 宫颈的变化 骨盆底、阴道和会阴的变化,骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）： 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm 入口横径： 左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm 入口斜径： 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,中骨盆平面,中骨盆前后径： 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm 中骨盆横径（坐骨棘间径）： 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,图7-4,骨盆出口平面,出口前后径： 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm 出口横径（坐骨结节间径）： 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,图7-5,骨盆出口平面,出口前矢状径： 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm 出口后矢状径： 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴（pelvic axis）： 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 骨盆倾斜度（inclination of pelvis）： 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,子宫下段形成,非孕时长约1cm临产后长达710cm,宫颈的变化,宫颈管消失： 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 宫口扩张： 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 宫口开全时达10cm,胎儿因素,胎儿大小： 决定分娩难易的重要因素之一 胎头颅骨： 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝 隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,胎头径线,双顶径： 两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm 枕额径： 鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,胎头径线,枕下前囟径： 前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm 枕颏径： 颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 头先露 臀先露 横产式：足月活胎不能通过产道 肩先露,精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫 耐心安慰，鼓励孕妇进食 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 开展陪伴分娩（Doula制度）,分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,枕先露分娩机制,衔接 (engagement) 下降 (descent) 俯屈 (flexion) 内旋转 (internal rotation) 仰伸 (extention) 复位(restitution)及外旋转(external rotation) 胎儿娩出,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,衔 接,内旋转,下 降,俯 屈,复位及外旋转,仰 伸,胎身娩出,先兆临产,出现预示不久将临产的症状 假临产 (false labor) 胎儿下降感（lightening） 见红（show）,临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,胎盘娩出期。不超过30分钟,胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。,宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时,第一产程,第二产程,第三产程,总产程及产程分期,总产程（total stage of labor）即分娩全过程,第一产程临床表现,规律宫缩： 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” 宫口扩张： 临产后规律宫缩的结果,第一产程临床表现,胎头下降程度： 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 胎膜破裂： 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,产程观察及处理,可采用产程图（partogram）观察产程,1.子宫收缩,产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 外监护（external electronic monitoring） 内监护（internal electronic monitoring）,2.胎 心,胎心监测是产程中极重要的观察指标 听诊器 胎儿监护仪,3.宫口扩张及胎头下降,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时 活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟； 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 胎头下降曲线： 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,Thank You !,