液体疗法新儿科补液ppt课件

液体疗法FluidTherapy 小儿液体疗法InfantileLiquidTherapy 目的要求Objective 概述Summary 小儿液体平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance 水电解质和酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid basebalance 液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy 小儿腹泻液体疗法InfantileDiarrheaLiquidTherapy 2 目的要求Objective 1 了解小儿体液平衡的特点2 小儿电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现3 熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用4 掌握小儿腹泻的液体疗法 3 概述Summary 体液是人体的重要组成部分 保持其生理平衡是维持生命的重要条件 体液中水 电解质 酸碱度 渗透压等的动态平衡依赖于神经 内分泌 肺 特别是肾脏等系统的正常调节功能 由于小儿的生理特点 这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调 因此水 电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见 4 一体液的总量和分布体液分布于三个区域 即血浆 组织间液和细胞内液 前两者合称细胞外液 年龄愈小 体液总量相对愈多 主要是间质液的比例较高 血浆和细胞内液的量比例则与成人相近 且较恒定 小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance 5 不同年龄儿童的体液分布 占体重的 6 二体液的电解质组成Electrolytecompositionofbodyfluid小儿体液电解质成分与成人相似 新生儿在生后数日内血钾 氯 磷和乳酸偏高以及血钠 钙和碳酸氢盐偏低 细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别 小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance 7 体液的电解质组成 1 细胞外液电解质 正常血浆 主要阳离子 Na K Mg2 Ca2 其中Na 占90 以上 维持细胞外液渗透压 主要阴离子 Cl HCO3 蛋白质 小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance 8 2 组织间液电解质 除Ca2 含量较血浆低一半外 其余同血浆 3 细胞内液电解质 阳离子 K Ca2 Mg2 Na 其中K 为主 占78 阴离子 蛋白质 HCO3 HPO42 和Cl 为主 小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance 9 三水代谢的特点Watermetabolism1 水的需要量大 交换率快 不显性失水多 为成人2倍 婴儿每日水交换量为细胞外液量的1 2 成人仅为1 7 体液调节功能不成熟 小儿肾脏的浓缩和稀释功能不成熟 小儿体液平衡的特点CharacteristicofInfantileBodyFluidBalance 10 水电解质酸碱平衡紊乱 一脱水程度 11 水电解质酸碱平衡紊乱 二脱水性质 12 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 三代谢性酸中毒Metabolicacidosis发生原因Pathogeny1 体内碱性物质丢失过多 消化道 肾脏丢失 酸性代谢产物产生过多 饥饿 糖尿病 肾衰 缺氧 摄入酸性物质过多 长期服氯化钙 氯化镁 静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸 复合氨基酸 水杨酸等 13 常用血气指标 酸碱度acidityoralkalinity二氧化碳分压Pco2二氧化碳结合力CO2CP缓冲碱BB剩余碱BE 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 14 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 分度Degree 正常PH 7 35 7 45 15 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 四低钾血症Hypokalemia 一 病因Pathogeny1 摄入不足2 丢失过多 消化液丢失 利尿从肾脏丢失 3 其他途径 烧伤 透析治疗不当 Burn dialysisetc 4 钾在细胞内外分布异常 碱中毒 胰岛素治疗 周期性麻痹 16 二 临床表现Clinicalmenifetation1 神经 精神萎靡2 肌肉骨骼肌 四肢肌乏力 肌张力 严重迟缓性瘫痪 呼吸肌麻痹 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 17 3 心脏心率 心律失常 阿 期综合症 房室传导阻滞 心肌纤维变性 局限性坏死 心肌收缩乏力 心音低钝心电图 出现U波 U T T波增宽 低平 倒置 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 18 五低钙血症Hypocalcemia低镁血症Hypomagnesemia低钙血症 血清Ca 1 75mmol L 7mg dl 正常血清Ca 2 2 2 7mmol L 9 11mg dl 低镁血症 血清Mg 0 6mmol L 1 5mg dl 正常Mg 0 8 1 2mmol L 2 0 3 0mg dl 水电解质酸碱平衡紊乱DisturbancesofWater Electrolyte Acid baseBalance 19 几个概念渗透压 指的是溶质分子通过半透膜的一种吸水力量 其大小取决于溶质颗粒数目的多少 而与溶质的分子量 半径等特性无关 由于血浆中晶体溶质数目远远大于胶体数目 所以血浆渗透压主要由晶体渗透压构成 正常血浆渗透压 280 320mOsm L 液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy 20 几个概念 晶体渗透压 血浆的渗透压主要来自溶解于其中的晶体物质 特别是电解质 称为晶体渗透压 胶体渗透压主要由蛋白质分子构成 其中 血浆白蛋白分子量较小 数目较多 白蛋白 球蛋白 纤维蛋白原 常决定血浆胶体渗透压的大小 21 几个概念 等渗溶液 渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗溶液 如0 9 NaCI溶液 高于或低于血浆渗透压的则相应地称为高渗或低渗溶液 22 几个概念 等张溶液 不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常 能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的电解质溶液 称为等张溶液 所谓 张力 实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压 所以 电解质是有张力的 而5 葡萄糖 1 9 尿素等能自由通过细胞膜的 虽然与血浆等渗 但红细胞置入其中后立即溶血 所以不是等张溶液 23 判断某溶液的张力渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值 几个概念 24 液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy 一非电解质溶液Nonelectrolytesolution葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳 被认为是无张液体 不起到维持渗透压的作用 用以补充水分和能量 5 等渗液 10 glucose 高渗液 25 液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy 二电解质溶液Electrolytesolution0 9 氯化钠 NS 为等张液 含氯比血浆高 大量输入可致高氯血症 3 氯化钠溶液 用于纠正低钠血症 每1ml约含Na 0 5mmol 5 碳酸氢钠 NB 碱性溶液 用于纠正酸中毒 稀释3 6倍的1 4 溶液为等张液 10 氯化钾 配制成混合溶液后 用于预防和纠正低钾血症 1 2 氯化钾溶液为等张液 26 27 三 混合溶液Mixedsolutions 见表refertothefollowingtable 28 液体疗法时常用的溶液CommonSolutionofLiquidTherapy 29 3 2 1液600mlGS300ML 72ml 372mlNS200ML1 4 NaHCO3100ml5 NaHCO328ml 30 口服补液盐 ORS 理论基础 基于小肠的Na 葡萄糖偶联转运吸收机制 即小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在Na 葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转 并显著增加钠和水的吸收 31 口服补液盐Oralrehydrationsalt ORS WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方成分含量 克 NaCl2 6枸橼酸钠2 9KCl1 5葡萄糖13 5加水至1000ml该配方中各种电解质浓度为 Na 75mmol L K 20mmol L C1 65mmol L 枸橼酸根10mmol L 葡萄糖75mmol L 总渗透压为245mOsm L 32 口服补液盐 ORS 2 Glucose 保证钠水吸收渗透压接近血浆 2 3张 配方Na K Cl 浓度纠正丢失枸橼酸钠 NaHCO3纠酸 33 口服补液疗法 ORT 适应证 轻或中度脱水 呕吐不重 无腹胀方法 轻度 50 80ml kg 中度 80 100ml kg4h内将累积损失补足 少量多次 继续损失量根据腹泻的继续丢失量而定 一般每次大便后给10ml kg 用于继续损失量及生理需要量时需适当稀释 若极度疲劳 昏迷或昏睡 腹胀不适不宜用 34 口服补液疗法 ORT 注意事项 ORS含K 20mmol L 0 15 若低钾 需额外补钾 ORS中HCO3 30mmol L 若存在酸中毒 需额外纠酸 病毒性肠炎时 应稀释使用 以免电解质过量 因病毒性肠炎大便Na 低 50mmol L 而ORS中Na 90mmol L 35 液体疗法 FluidTherapy 适应证 中或重度脱水 经口服补液不见好转 呕吐 腹胀严重者 三定 补液总量补液种类补液速度原则 先快后慢 先浓后淡 先盐后糖 先晶后胶 见尿补钾 抽搐补钙 36 第一天补液 补液总量补液总量 累积损失量 继续损失量 生理维持液累积损失量继续损失量生理维持液总量 ml 轻度脱水30 5010 3060 8090 120中度脱水50 10010 3060 80120 150重度脱水100 12010 3060 80150 180累积损失量 是由于腹泻呕吐丢失量 据此判断脱水程度 37 累积损失量 等渗性脱水1 2张常用2 3 1液或1 1液低渗性脱水2 3张常用4 3 2液高渗性脱水1 5 1 3张常用生理维持液 继续损失量 继续腹泻呕吐脱水量 1 2 1 3张液体 常用1 2液或2 3 1液 生理维持量 排尿排便含水 出汗 皮肤不感蒸泄 肺呼吸丢失 1 3 1 5张液体 常用生理维持液 补液种类 38 补液速度 扩容阶段 对重度脱水有循环障碍者目的 快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体 用2 1等张含钠液或1 4 碳酸氢钠20ml kg 总量不超过300ml 速度 30 60分钟内静脉注入 39 补充累积损失量 扩容后或不需要扩容者从本阶段开始 目的是在8 12小时内纠正脱水 补充量 取决于脱水程度 总量 扩容直推量 约为总量的1 2 液体选择 取决于脱水性质 速度 8 12小时内滴完 约8 10ml kg h 高渗性脱水补液速度宜稍慢10 12h 低渗性脱水补液速度约6 8h纠正酸中毒 见尿补钾 及时补钙 40 维持补液阶段 脱水已基本纠正补充生理和继续损失量继续损失量 原则上丢多少补多少 一般按每天10 30ml kg计算生理需要量 包括热量 液量和电解质3个方面的需要量 热量 婴幼儿每日50 60kca kg 液量 一般按每日70 90ml kg给予 电解质需量钾 钠 氯各需1 2mmol kg 补充量 总量 累积损失量 约为总量的1 2 液体选择 1 2 1 3张含钠液速度 余下的12 16小时输完 约为5ml kg h 41 生理需要量简易计算 体重每天需要量 ml 10kg100ml kg11 20kg1000 超过10kg体重 50ml kg 20kg1500 超过20kg体重数 20ml kg 儿科学 人卫第7版 P46 42 换个思路 将体重划分为若干个10公斤 第一个10公斤按100ml kg计算 第二个10公斤按50ml kg计算 剩余体重按20ml kg计算 最后累加 第一个10kg 100ml kg 第一个10kg 50ml kg 剩余体重 20ml kg 43 一定量Volume 44 二定性Quality 45 三定速Speed 46 四休克扩容Shockvolumeexpansion定量 定性 定速 注 总量不超过300mlTotalvolume 300ml 47 纠正酸中毒 轻 中度代谢性酸中毒不须另行处理 重度代谢性酸中毒简易计算公式5 NBml 40 CO2CP 0 5 BW kg 5 NBml ABE 0 5 BW kg BW 体重 先给半量之后 可根据血气分析进行调节 紧急情况下可以给5 NB5ml kg或1 4 NB20ml kg均可提高HCO3 5mmol L 48 纠正低钾 补钾 补氯化钾轻度低钾血症 200 300mg kg d 2 3ml kg d 10 KCl严重低钾血症 300 450mg kg d 3 4 5ml kg d10 KCl轻症患者可口服补钾 49 补钾原则 注意事项 见尿补钾 或来诊前6小时曾排过尿 补钾浓度0 15 0 3 0 3 禁忌 静脉直推 可能引起心肌抑制 死亡 一日补钾总量 静脉输液时间不能少于6 8小时 静脉补钾时间 4 6天 因钾为细胞内离子 为平衡细胞内外液钾补充 50 钙 镁补充 出现抽搐 10 CalciumGluconate10ml 25 Glucose10mlIV抽搐无好转 25 Mg Sulfas0 2 0 4ml kg深部IMQ6h注意 心率HR 低于80次 分 停用 不要漏到血管外 与洋地黄间隔使用 不能皮下或肌肉注射 51 液体疗法 一个计划 一个24小时计划二个步骤 纠正脱水 维持补液三个确定 定量 定性 定速四句话 先快后慢 先盐后糖 见尿补钾 随时调整 52 第二天补液 主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量 60 80ml kg1 5张继续损失量 丢多少补多少 随时丢随时补 1 2 1 3张液体12 24小时内匀速滴入继续补钾和纠酸 53 54 55 思考题1 一个伴有重度脱水的腹泻患儿 能够挽救其生命的措施是 A 抗生素的使用B 肠粘膜保护剂 例如蒙脱石散 肠道微生态制剂 例如双歧杆菌四联活菌片 C 止泻药 如易蒙停 D 及时 恰当的补液 56 用简易方法计算 体重分别为7kg 17kg 27kg的儿童每日生理需要量分别是多少 700ml 1350ml 1640ml 思考题2 57 演示1 体重7kg 7 100 700体重17kg 1000 7 50 1350体重27kg 1500 7 20 1640 体重7kg 7 100 700体重17kg 10 100 7 50 1350体重27kg 10 100 10 50 7 20 1640 演示2 58 患儿因腹泻入院 有轻度失水 能进食 无呕吐 由你负责最初的补液 你会首先补多少液体 30 50ml kg 思考题3 59 背景知识 教科书 60 0 9 生理盐水是否等渗液 是否等张液 5 葡萄糖溶液是否等渗液 是否等张液 思考题4 1 是 是2 是 否提示 只要有溶质就有渗透压 是否有张力要看产生渗透压的溶质是什么 61 补液常用液体的渗透浓度及张力 62 9个月患儿 呕吐 腹泻3日 伴口渴 尿少 嗜睡来门诊 查体 皮肤弹性极差 前囟 眼窝明显凹陷 皮肤发花 四肢冰凉 呼吸深快 心率150次 分 血钠127mmol L 127mEq L 1 考虑诊断为 A 重度等渗性脱水B 重度低渗性脱水C 中度低渗性脱水D 重度高渗性脱水E 重度等渗性脱水2 补充累积损失张力为 A 1 2张B 1 3张C 2 3张D 等张E 1 5张 思考题5 63 1 用5 GS及0 9 NS配出1 3张液300ml 该如何配 2 用5 GS及0 9 NS配出2 3张液300ml 如何配 3 用5 GS及0 9 NS配出1 5张液100ml 如何配 4 用5 GS及0 9 NS配出1 2张液100ml 该如何配 1 5 GS200ml 0 9 NS100ml2 5 GS100ml 0 9 NS200ml3 5 GS80ml 0 9 NS20ml4 5 GS50ml 0 9 NS50ml 思考题6 64 1 所谓 2 3 1液 中 2 3 1 分别代表哪种液体的量 2 4 3 2液 2 6 1液 2 3 1液分别是多少张力 3 2 1液的 2 和 1 分别指的是什么 这种液体是多少张力的 4 4 3 2液 2 6 1液 2 3 1液中0 9 生理盐水与1 4 碳酸氢钠溶液的比例是多少 为什么这样安排 5 能否用0 9 NS 5 SB以及各种浓度的葡萄糖溶液配制出2 3 1液 1 盐 0 9 NS 糖 各种浓度GS 碱 1 4 SB 2 2 3张 1 3张 1 2张3 2 为等张的氯化钠溶液 1 为等张碳酸氢钠溶液 等张液4 2 1 思考题7 65 演示 150ml2 3 1液的配制 如用0 9 NS 50ml 5 GS xml 5 SB yml 配成2 3 1液 计算x y分别是多少 50 1 2 25ml 1 4SB的量 5 y 1 4 25y 1 4 5 25 7 5 SB的量 25 7 18 可看作用于稀释的葡萄糖溶液量 50 3 2 75 可看作纯葡萄糖溶液量 x 18 75 93 0 9 NS50ml GS93ml 5 SB7ml 66 腹泻患儿出现等渗性脱水 如单纯用0 9 生理盐水进行补液 对酸碱平衡有何影响 机制是什么 高氯性酸中毒 提示 血清钠正常值 130 150mmol L 平均140mmol L 血清氯正常值 96 108mmol L 平均102mmol L 比例并非1 1 思考题8 67 思考题9CaseAnalysis 8个月男婴 10kg 一周前上感 腹泻呕吐2天 大便稀水样 12次 天 量中等 无脓血 呕吐6 7次 天 尿少 哭时泪少 患病以来饮食未改变 PE 神萎 呼吸30次 分 略深 BP P正常 皮肤弹性差 前囟明显凹陷 眼眶凹 口唇干红 心音低钝 腹稍胀 四肢软 双侧膝反射未引出 大便常规 WBC1 2血气电解质 pH7 23 PaO298mmHg PCO223mmHg BE 4mmol L 血钠133mmol L 钾3 2mmol L Ca Cl 正常 诊断 68 诊断理由 急性重型腹泻病1 大便次数和性状稀水样12次 天2 全身情况 神萎呕吐6 7次 天3 失水电解质紊乱具有中度等渗性脱水1 精神状态神萎2 循环状况BP P正常3 皮肤弹性差4 口唇干5 眼眶凹6 前囟明显凹陷7 哭时泪少8 尿量少9 血钠133mmol L低钾血症 心音低钝 腹稍胀 四肢软 双侧膝反射未引出钾3 2mmol L失代偿性代谢性酸中毒 呼吸30次 分 略深pH7 23PCO223mmHg BE 4 69 诊断 症状 体征 检查 急性重型腹泻病中度脱水等渗性脱水低钾血症失代偿性代谢性酸中毒试想第一天如何补液 70 患儿 男 7个月 因腹泻伴呕吐3天入院 3天前无诱因患儿出现腹泻 大便每日10余次 为黄色稀水样便 伴呕吐 每日4 5次 有低热 无咳嗽 喘息等 无寒战 抽搐 曾口服蒙脱石散 利巴韦林治疗无明显好转 就诊当日精神不振 尿量减少 思考题10 71 体格检查 T37 8 P120次 分R28次 分神志清 精神不振 皮肤弹性湿度差 前囟 眼窝凹陷 四肢稍凉 毛发光泽 咽稍红 颈无抵抗 双侧呼吸动度对称 双肺叩诊清音 未闻及啰音 心界不大 心律齐 未闻及杂音 腹平软 未触及异常包块 肝脾未触及 血白细胞7 5 109 L血Na 136mmol LK 3 9mmol LHCO3 16mmol L 大便常规镜检WBC0 1 HP 脂肪球 72 问题 满分15分 1 依据病例资料 患儿的初步诊断是什么 2 其诊断依据有哪些 3 还应考虑哪些疾病 应如何鉴别 4 明确病原还应做哪些进一步检查 5 应采取的治疗原则和措施 73 一 初步诊断 3分 急性重型腹泻病 中度等渗性脱水 代谢性酸中毒 二 诊断依据 4分 1 婴儿 腹泻伴呕吐 发热 大便每日10余次 就诊当日精神不振 尿量减少 2 精神不振 皮肤弹性湿度差 前囟 眼窝凹陷 四肢稍凉 3 血白细胞7 5 109 L血Na 136mmol LHCO3 16mmol L 大便常规镜检WBC0 1 HP 脂肪球 74 三 鉴别诊断 3分 1 生理性腹泻 2 导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病如乳糖酶缺乏 葡萄糖 半乳糖吸收不良 过敏性肠炎等 四 明确病原进一步检查 2分 有条件可直接用电镜检测病毒 或用ELISA法检测病毒抗原 抗体 或用PCR及核酸探针技术检测病毒抗原 75 五 治疗原则 3分 1 饮食疗法 2 液体疗法 纠正水 电解质紊乱和酸碱失衡 3 药物治疗 控制感染 微生态疗法 肠粘膜保护剂 76 患儿 男 9个月 因腹泻2天入院 2天前无明显诱因出现排黄色蛋花汤样大便 量多 无脓血 无里急后重 每日排便10 15次 入院前6小时排便一次 量少 尿黄 体查 T38 C R32次 分 P150次 分 烦躁不安 体查不合作 手脚凉 前稳囟1 5 1 5cm2 凹陷 眼眶凹陷 皮肤弹性差 唇干燥 舌粘膜干燥 咽 心率150次 分 率齐 心音稍钝 双肺 腹稍隆起 腹软 肝肋下1 5cm未扪及 肠鸣音10 12次 分 未闻及高调音 双下肢膝腱反射阴性 如何进行补液治疗 77 谢谢 78