羊水栓塞ppt课件

AmnioticFluidEmbolism AFE 羊水栓塞 1 羊水栓塞AmnioticFluidEmbolism AFE 羊水栓塞是一种罕见的 难以预计的 对孕产妇生命构成严重威胁的产科并发症 羊水栓塞 2 定义 Definition 羊水栓塞 AmnioticFluidEmbolism 是指羊水进入母体血循环引起的急性肺栓塞 过敏性休克 弥散性血管内凝血 DIC 多器官功能衰竭等一系列病理改变的综合征 羊水栓塞 3 羊水栓塞 发病率 发病率 不同报道为2 0 100 000 7 7 100 000不等我国 6 7 20 7 10万 余艳红 第三届国产医学新进展高峰论坛论文汇编 羊水栓塞 4 羊水栓塞 死亡率 死亡率 早年可达61 86 近年来下降至13 26 发达国家近10年中所有孕产妇死亡中AFE所致占5 15 我国1996年全国孕产妇死亡中AFE所致占20 7 2010年全国孕产妇死亡中AFE所致占15 AFE是孕产妇死亡的第一或第二位原因 羊水栓塞 5 苏州大市 2011 2014年 苏州市围产学组数据 分娩总数 458131人次羊水栓塞人数 25例发生率 5 46 10万死亡 5例 占同期孕产妇死亡的14 3 病死率 20 羊水栓塞 6 历史背景 1926年 Meyer首先报道了羊水栓塞 1941年 Steiner Luschbaugh对羊水栓塞作出了完整详细的描述 在一组分娩时死亡孕妇的肺血管中发现了有黏蛋白 无固定形状的嗜酸性物质 甚至鳞状上皮细胞 并首次提出了羊水栓塞的命名 羊水栓塞 7 病理生理 传统的观点 机械性梗阻学说 AFE的发生主要是羊水及其中的有形物质如胎儿鳞状上皮细胞 胎粪 胎脂 毳毛等进入母体循环引起肺血管的物理性的阻塞和痉挛所致有研究不支持上述观点1 动物实验不能验证2 发现死于其他疾病的部分孕产妇循环血中也找到了胎儿细胞3 影像学检查结果并不支持有形成分阻塞肺血管 羊水栓塞 8 病理生理 当前比较得到认同的观点 免疫介导学说 羊水进入母体后 羊水中的妊娠相关的抗原受母体循环中的免疫介质诱导 产生免疫应答 从而发生AFE 妊娠过敏样反应综合征 AnaphytactoidSyndromeofPregnancy 认为AFE是母体对胎儿抗原的异常的免疫反应 AFE发生发展中可能存在某些未知的免疫学因素 羊水栓塞 9 病理生理 羊水栓塞是分娩过程中 羊水通过母胎屏障的破口进入母体血液循环 在此基础上 敏感的母体由于胎儿的异体抗原激活致炎介质产生炎症 免疫等瀑布样级联反应 引自新青年麻醉论坛 羊水栓塞 10 羊水栓塞 羊水主要经宫颈粘膜静脉 胎盘附着处的静脉窦进入母体血循环 11 强有力的子宫收缩 胎膜破裂 开放的血管 羊水进入母体血液循环条件 羊水栓塞 12 羊水栓塞 高危因素 目前数据显示没有任何一项高危因素可针对性地指导产科处理规范而降低AFE的发生率 13 主要病理生理改变 低氧血症 凝血功能障碍 肺动脉高压 羊水栓塞 14 15 羊水栓塞 临产前 产后32小时绝大多数 分娩前2h 分娩后4h剖宫产术者多发生在手术过程中如果羊水栓塞发生在分娩前 会严重影响胎儿血供 产生胎儿窘迫 100 的病例会出现胎心减速 有时 胎儿急性窘迫的发生甚至可以先于其他临床表现 此时必须采取措施迅速娩出胎儿 发生时间 16 临床表现 典型AFE临床特征性表现 三低 低氧血症低血压低凝血功能可突然发生 症状严重 并且病情进展迅速 羊水栓塞 17 临床表现 但是 AFE的临床表现具有多样性 很多AFE病例没有完整的经典 三低 表现 不典型AFE 有些病例表现为发展缓慢 症状隐匿 缺乏急性呼吸循环系统症状或症状较轻 或仅有凝血功能异常的表现 甚至是一过性的呛咳 寒战等非特异性症状 羊水栓塞 18 诊断与治疗 羊水栓塞 依据AFE的典型或不典型临床症状作出诊断 应当机立断及早治疗 可遵循边诊断 边治疗 边实验室检查的原则 切勿等待检验结果而失去抢救机会 启动组织抢救团队 19 强调对AFE前驱症状和不典型表现的早期识别 为救治成功争取时间 临床经验告诉我们 成功抢救AFE的金科玉律是永远要提早一步 羊水栓塞 20 美国羊水栓塞诊断标准 羊水栓塞 孕产妇出现急性低血压或心脏骤停 低氧血症 可表现为呼吸困难 发绀或呼吸停止 严重出血或凝血障碍 实验室数据表明血管内纤维蛋白溶解 或无法解释的严重产后出血 上述症状发生在宫颈扩张 子宫收缩 分娩 剖宫产时或产后30分钟内 对上述症状缺乏其他有意义的解释者 21 关于诊断 羊水栓塞 关于病理学诊断 曾经是 金标准 目前观点 依靠病理学诊断羊水栓塞可能是不可靠的 教科书仍列为 支持诊断的辅助检查 关于免疫学诊断 血浆唾液酸化酶抗原 STN 补体C3 C4 等有理论基础 目前作为研究工具 尚待进一步研究新的辅助诊断手段 经食道超声 TEE 血栓弹力图 TEG 等 22 1 抗过敏 大剂量糖皮质激素 2 纠正凝血障碍 补充凝血因子 3 缓解肺动脉高压 罂粟碱 氨茶碱 4 维持血流动力学稳定 多巴胺 去甲肾上腺素等 羊水栓塞 治疗 5 供氧 必要时机械通气 23 治疗 羊水栓塞 24 治疗 羊水栓塞 推荐早期评估凝血功能 早期积极处理产后出血发生严重出血时 立即输血 切勿等待实验室检验结果在产科 无论何种原因引起的心跳骤停都不多见 绝大多数医务人员很难从实践中获取丰富的心肺复苏等急救经验 针对这种情况 高质量的临床演练就是熟练掌握急救技能的惟一途径 25 羊水栓塞 迅捷反应 多科协作 Important 治疗 26 羊水栓塞 团队构成与合作 产科医生 助产士 麻醉科医生 手术室 产科护士 ICU 血库 心内科 血液内科 神经内科 药剂科 配送人员等有效沟通团结合作快速高效 27 28 美国母胎医学会指南要点 羊水栓塞 对于产时或产后短时间内突发急性循环呼吸障碍表现时一定要在鉴别诊断中考虑到AFE可能不推荐任何特异性的实验室诊断用于确诊或排除AFE AFE目前仍然是一项临床诊断AFE患者发生心跳骤停 必须就地展开高质量心肺复苏 包括标准的基础心脏生命支持 BCLS 和高级心脏生命支持 ACLS 推荐包括麻醉 呼吸 重症医学母胎医学等专家在内的多学科会诊 共同处理 29 美国母胎医学会指南要点 羊水栓塞 分娩前AFE发生心跳骤停时 建议孕龄23周以上者立即分娩AFE治疗时适当的给氧和通气非常关键 当血流动力学发生改变时血管活性药物以及心脏正性肌力药物的使用推荐早期评估凝血功能 早期积极处理产后出血 30 羊水栓塞 罕见 难以预测 突发 凶险的分娩期并发症发病机制尚不十分明确病理生理 肺动脉高压 凝血功能障碍 血流动力学紊乱诊断 依据临床表现的排他性诊断法关键 当机立断 团队协作 小结 31 谢谢 2016年12月 苏州市立医院麻醉科施澄寰