炎症性肠病网络版ppt课件

2012 12 1 内科学消化系统疾病 八 1 消化系统疾病第八章炎症性肠病 2 教学目的和要求 1 掌握炎症性肠病的临床表现和诊断要点 2 熟悉炎症性肠病鉴别诊断 3 了解本病的病因 发病机制及治疗 3 炎症性肠病 从广义上来讲是以肠道炎症为主要表现的不同疾病的总称 如感染性肠炎 中毒性肠炎 放射性肠炎 自身免疫性肠炎及慢性非特异性肠炎等 狭义上的炎症性肠病 IBD 是一种病因不明的慢性肠道炎症性疾病 包括两个独立的疾病 溃疡性结肠炎 ulcerativecolitis UC 和克罗恩病 Crohndisease CD 定义 4 流行病学 UC 男女之比1 2 120 30岁青年男性多见CD 男女之比1 1 430岁以下青年多发亚洲IBD发病率低于西方国家 但近10年有上升趋势 5 本病病因不明 发病机制亦不甚清楚 目前认为由多因素相互作用所致 主要包括环境 感染 遗传 免疫等因素 一 环境因素二 遗传因素三 感染因素四 免疫因素 病因和发病机制 6 环境因素 发达国家发病率是持续增高 与环境改变有关 吸烟能促进血栓形成 增加克罗恩病危险性 但能有预防UC的作用 快餐食品增加CD UC的发病率 另过敏食物可能加重肠道反应 7 大量研究资料表明 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属发病率高 其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显差别 白种人发病高于黑种人 提示其发病可能与遗传因素有关 多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律 是由许多对等位基因共同作用的结果 在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病 遗传因素 8 与某些感染性肠病有临床症状相似之处 症状 病理 长期探索及可疑病原中 多种渠道检测无阳性结果发现 结核感染 Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA CD呈慢性肉芽肿性炎症 与分支杆菌肉芽肿类似 而且牛奶可检出分支杆菌 但仍未能进一步证实 如无传染性 抗菌素无效 重复性不高 在正常人组织中也分离出该菌等 病毒 衣原体感染 有人提出为病毒感染 衣原体感染等 但均未能作出实验动物模型 重复性差 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素 感染因素 9 认为IBD与免疫反应异常重要的关系 质和量 各种自身抗体 病理损伤 疾病发生p ANCA 抗中性粒细胞胞浆抗体 UC CCA IgG 结肠炎结合抗体 UC T淋巴细胞Th1参与细胞介导的免疫反应CD Th2产生体液免疫反应UC 免疫因子 介质 调节性细胞因子IL 2免疫抑制性细胞因子IL 10促炎症细胞因子等IL 6参与炎症损伤修复物质 反应性氧化产物 RCMS 一氧化氮 NO 免疫因素 10 异常免疫反应 自身正常肠道菌丛 动物模型和试验证实 无菌状态下不致病或轻微损伤炎症病变常发生在细菌密集高的部位 该处细菌移居 阳性率达60 肠腔其他部位正常菌群移位也增多 细菌滞留能促发CD发生 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损 11 精神因素 临床上观察到精神抑郁和焦虑 对本病的发生与复发可能有一定的影响 认为精神因素可以是本病发作的诱因 也可以是本病反复发作的继发性表现 12 作用肠道菌丛参肠道免疫环境因子遗传易感者与启动非免疫系统组织损伤临床症状 IBD的发病机制 13 UC和CD发病机制的不同特征 14 第一节溃疡性结肠炎 ulcerativecolitis UC 15 溃疡性结肠炎 溃疡性结肠炎 病因未明的直肠和结肠炎性病变 病变限于大肠黏膜与黏膜下层 临床表现 反复腹泻 粘液脓血便 腹痛 本病可发生在任何年龄 多见于20 40岁 男女发病率无明显差别 16 病理 病变部位 位于大肠 呈连续性非节段性分布 多数在直肠 乙状结肠 也可扩展至全结肠 如果累及回肠末端 称为倒灌性回肠炎 病变早期 黏膜弥漫性炎症 可见充血 水肿 灶性出血 黏膜面呈弥漫性细颗粒状 组织变脆 触之易出血 有浅溃疡 隐窝脓肿 杯状细胞减少等 病变主要在黏膜层与黏膜下层 病程中 晚期 大量肉芽肿组织增生 出现假性息肉 结肠变形缩短 肠腔变窄 少数可癌变 17 18 临床表现 起病多数缓慢 少数急性起病 偶见暴发起病 病程呈慢性经过 多为发作期与缓解期交替 少数持续并逐渐加重 诱因 饮食失调 劳累 精神刺激 感染等 临床表现与病变范围 病型及病期有关 19 腹泻原因 主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致 特点 黏液脓血 活动期重要表现 轻者 2 4次 d 便血轻或无 或腹泻与便秘交替出现重者 10次 d以上 脓血显见 可大量便血 粪质多为糊状 混有粘液 脓血 消化系统症状 1 20 腹痛疼痛程度不一部位 左下腹特点 隐痛 阵痛 亦可涉及全腹 有疼痛 便意 便后缓解的规律 并发中毒性结肠扩张或炎症波及腹膜时 持续性剧烈腹痛 中毒性巨结肠其他症状 常有腹胀 严重病例有食欲不振 恶心 呕吐等 消化系统症状 2 21 体征轻 中型者左下腹轻压痛 有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠 重型和暴发型者 明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张 肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎 消化系统症状 3 22 活动期 低热或中等发热 重症或有合并症者高热 心率增快 病情进展与恶化患者 出现衰竭 消瘦 贫血 水电解质失衡 低蛋白血症 营养障碍等表现 全身表现 23 本病可伴有多种肠外表现 包括外周关节炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 巩膜外层炎 前葡萄膜炎 口腔复发性溃疡等 这些肠外表现在结肠炎控制或结肠切除后可以缓解或恢复 骶髂关节炎 强直性脊柱炎 原发性硬化性胆管炎及少见的淀粉样变性 急性发热性嗜中性皮肤病 Sweetsyndrome 等 可与溃疡性结肠炎共存 但与溃疡性结肠炎本身的病情变化无关 肠外表现 24 按本病的病程 程度 范围及病期进行综合分型 根据病程经过分型 初发型 指无既往病史的首次发作 慢性复发型 发作与缓解期交替 慢性持续型 症状持续 间以症状加重的急性发作 急性暴发型 急性起病 病情严重 全身毒血症状明显 可伴有中毒性结肠扩张 肠穿孔 败血症等并发症 临床分型 1 25 根据病情严重程度分型 轻型 腹泻4次 d以下 便血轻或无 无发热 脉快 贫血无或轻 血沉正常 中型 介于轻 重度之间 一般指腹泻4次 d以上 仅伴有轻微全身表现 重型 腹泻6次 d以上 有明显粘液血便 T 37 7 P 90次 min Hb 75g L ESR 30mm h 血清白蛋白 30g L 短期内体重明显减轻 临床分型 2 26 27 根据病变范围分型 直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎 倒灌性 区域分布者称区域性结肠炎 根据病期可分为 活动期缓解期 临床分型 3 28 并发症 1 中毒性结肠扩张 多发生于暴发型或重症病人 病情急剧恶化 毒血症明显 脱水 电解质紊乱 鼓肠 腹部压痛 肠鸣音消失 WBC X线腹部平片 结肠扩张 结肠袋消失可引起急性穿孔 常因低钾 钡灌肠 使用抗胆碱药或鸦片酊诱发 29 并发症 2 直肠结肠癌变 国外报道发生率20 30年7 2 16 2 中国人发生率低 有作者报道3 左右 其他并发症 肠大出血发生率约3 肠穿孔 肠梗阻 偶见瘘管形成 肛门直肠周围脓肿 30 实验室检查和其他检查 1 1 血液检查 Hb 中 重度患者下降WBC 活动期升高ESR 及C反应蛋白 活动期之标志血清白蛋白 水电解质失衡PT延长 31 实验室检查和其他检查 2 2 粪便检查 常规检查 常有粘液 脓血便 镜检有RBC WBC及巨噬细胞 病原学检查 排除感染性结肠炎常规致病菌培养新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊血吸虫卵及孵化 32 实验室检查和其他检查 3 3 自身抗体检测 特异性抗体特异性UDp ANCA14 98 抗中性粒细胞胞浆抗体 CDASCA56 92 抗酿酒酵母抗体 33 实验室检查和其他检查 4 4 结肠镜检查 该检查是本病诊断与鉴别诊断的最重要手段之一 应作全结肠及回肠末段检查 直接观察肠粘膜变化 取活组织检查 并确定病变范围 本病病变呈连续性 弥漫性分布 绝大部分从肛端直肠开始逆行向上扩展 内镜下所见重要改变有 特征性病变 粘膜粗糙呈细颗粒状 弥漫性充血 水肿 血管纹理模糊 质脆 出血 可附有脓性分泌物 病变明显处见弥漫性糜烂或多发性浅溃疡 慢性病变见假息肉及桥状粘膜 结肠袋往往变钝或消失 结肠镜下粘膜活检组织学见弥漫性炎症细胞浸润 活动期表现为表面糜烂 溃疡 隐窝炎 隐窝脓肿 慢性期表现为隐窝结构紊乱 腺体排列异常 杯状细胞减少及上皮变化 34 早期溃结 直肠 35 早期 轻度 溃结 直肠 36 中度溃结 直肠 37 溃结 乙状结肠 中度 38 溃结 降结肠 中重度 39 溃结 脾曲 40 溃结 横结肠 41 实验室检查和其他检查 5 5 X线钡剂灌肠检查 目的 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断表现 黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡 表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状 以及见小龛影或条状存钡区 也可见多个小的原形充盈缺损 结肠袋消失 肠壁变硬 肠管缩短 变细 可呈铅管状 息肉形成 42 溃疡性结肠炎X线钡剂灌肠检查 43 诊断标准 1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准 摘要 临床表现 持续性或反复发作的粘液血便 腹痛 伴有不同程度的全身症状 在排除感染性肠炎 Crohn病 缺血性肠病 放射性肠炎等基础上 具有上述结肠镜检查 病理 X线钡剂灌肠征象中之一项 可以诊断本病 临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查表现者可诊断 有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变 应列为 疑诊 随诊 44 临床有慢性腹泻 粘液便或粘液血便 疑诊本病时应作下列检查 1 多次粪便培养痢疾杆菌 涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查 2 乙状结肠镜或结肠镜检查 兼作黏膜活检 暴发型和重症患者可以暂缓检查 3 钡剂灌肠检查确定病变的性质 程度及范围 同时除外肠道其他疾病 诊断步骤 45 慢性细菌性痢疾阿米巴肠炎慢性血吸虫病大肠癌肠易激综合征Crohn病 鉴别诊断 46 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 47 溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴别 48 治疗 治疗目的 控制急性发作 维持缓解 减少复发 防治并发症 一般治疗 强调休息 饮食和营养 纠正水 电解质失衡 输血改善贫血 输白蛋白等 病情严重者应禁食 静脉营养 开展心理治疗 腹痛 腹泻对症处理 控制继发感染 49 氨基水杨酸制剂 柳氮磺胺吡啶 SASP 4 0 6 0 d 分4次口服 病情缓解2 0 d 维持1 2年 5 氨基水杨酸 5 ASA 3 0 4 0 d 分4次口服 病情缓解 1 2g d 维持治疗 病变局限于乙状结肠以下 可考虑灌肠治疗SASP2g或5 ASA1g地塞米松5mg保留灌肠 1次 天生理盐水100ml 药物治疗 1 50 糖皮质激素 适用于暴发型或重型患者 控制 减轻毒血症 泼尼松40 60mg d 分次口服 病情缓解后 逐渐递减至10 15mg d 可维持月余或数月 免疫抑制剂 硫唑嘌呤1 5mg kg d 分次口服 疗程一年 药物治疗 2 51 紧急手术指征 大出血 肠穿孔 重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征 并发癌变 腹腔内脓肿 瘘管形成 顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量 或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者 手术治疗 52 预后 本病一般呈慢性过程 大部分患者反复发作 轻型及长期缓解者预后较好 53 第二节Crohn病 Crohndisease CD 54 Crohn病 Crohn病习称局限性肠炎 节段性肠炎或肉芽肿性肠炎 是病因未明的胃肠道慢性炎性肉芽肿性疾病 病变多见于末段回肠和临近结肠 呈节段性分布 临床上以腹痛 腹泻 腹块 瘘管形成和肠梗阻为特点 可伴有发热 贫血 营养障碍及关节 皮肤 眼 口腔粘膜 肝脏等肠外损害 本病有终生复发倾向 重症患者迁延不愈 预后不良 15 30岁多见 欧美多见 55 病理 侵犯部位 回肠末段与临近右侧结肠者为最多见 小肠改变 右半结肠 全消化道少见 病变分布呈节段性 病理特点 组织学为全壁性肠炎 淋巴管闭塞 淋巴液外漏 黏膜下水肿 肠壁非干酪性肉芽肿性炎症等 56 病理 大体形态 病变呈节段性或跳跃性 而不呈连续性 粘膜溃疡的特点 早期呈鹅口疮样溃疡 随后溃疡增大 形成纵行溃疡和裂隙溃疡 将粘膜分割呈鹅卵石样外观 病变累及肠壁全层 肠壁增厚变硬 肠腔狭窄 57 病理 组织学 非干酪坏死性肉芽肿 由类上皮细胞和多核巨细胞构成 可发生在肠壁各层和局部淋巴结 裂隙溃疡 呈缝隙状 可深达粘膜下层甚至肌层 肠壁各层炎症 伴充血 水肿 淋巴管扩张 淋巴组织增生和纤维组织增生 58 克罗恩病病变部位 阴影部分为病变部位 59 临床表现 起病大多隐匿 缓慢 本病临床表现在不同病例差异较大 与病变性质 部位 病期及并发症有关 60 消化系统表现 1 腹痛 为最常见症状 部位 右下腹或脐周发作特点 间歇性发作 痉挛性疼痛伴有肠鸣 餐后加重 排便后暂时缓解 如持续性腹痛 压痛明显 提示炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成 急腹症 可能是病变肠段急性穿孔所致 61 消化系统表现 2 腹泻 为常见症状原因 由病变肠段炎症渗出 蠕动增加及继发性吸收不良引起 特点 间歇性发作 病程后期为持续性 糊状便 一般无脓血或粘液 病变涉及结肠下段或直肠者 可有粘液血便及里急后重 腹部肿块 约见10 20 患者 以右下腹与脐周为多见 62 消化系统表现 3 瘘管形成 因透壁性炎性病变穿透肠壁全层至肠外组织或器官而形成瘘管 瘘管形成是Crohn病临床特征之一 分为内 外瘘 肛门直肠周围病变 部分病人肛门直肠周围瘘管 脓肿形成及肛裂等病变 是部分病人首发症状 63 全身表现 发热 常见的全身表现之一 系由于肠道炎症活动或继发感染引起 营养障碍 消瘦 贫血 低蛋白血症 维生素缺乏 缺钙致骨质疏松等 因慢性腹泻 食欲减退及慢性消耗等所致 急性发作期有水 电解质紊乱 64 肠外表现 部分病人有杵状指 关节炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 结节性红斑 坏疽性脓皮病 口腔黏膜溃疡 小胆管周围炎 硬化性胆管炎 慢性肝炎等 偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病 65 并发症 肠梗阻 最常见腹腔内脓肿吸收不良综合征急性穿孔 大量便血 偶见中毒性结肠扩张 罕见癌变 1 肠外并发症 胆石症 尿路结石 脂肪肝 66 实验室和其他检查 1 实验室检查 贫血 Hb 活动期WBC ESR 血清白蛋白 粪便OB试验 X线检查 目的 确定病变性质 部位和范围 了解病变严重程度 表现 黏膜皱襞粗乱 纵行溃疡或裂沟 鹅卵石征 假性息肉 多发性狭窄 瘘管形成等征象 病变呈节段性分布 可见跳跃征 线样征 67 结肠镜检查 1 节段性分布2 见纵行或匐行性溃疡 溃疡周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样3 肠腔狭窄 炎性息肉 病变肠段之间黏膜外观正常活检 非干酪坏死性肉芽肿 实验室和其他检查 2 68 鹅卵石征 纵横交错深凹陷性溃疡和裂沟 将残存的黏膜分割成许多小块 由于黏膜下病变使黏膜稍隆起 表面呈半球型 周围有溃疡包绕 呈大小不等结节 实验室和其他检查 3 69 横结肠 70 回盲部 71 降结肠 72 直肠 73 乙状结肠 74 诊断标准 Crohn病目前主要根据病史 对中青年患者有慢性反复发作性右下腹或脐周痛与腹泻 腹块 发热等表现 X线或 及 结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与邻近结肠且呈节段性分布者 应考虑本病的诊断 但必须排除肠道感染性疾病或非感染性疾病及肠道肿瘤 75 WHO标准 非连续性肠道病变 肠黏膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡 全层性肠道炎症性病变 伴有肿块或狭窄 结节病样非干酪坏死性肉芽肿 裂沟或瘘管 肛门病变 有难治性溃疡 肛瘘或肛裂 疑诊 加上 之一者可确诊 加上 中的两项 也可确诊 76 临床诊断标准典型临床表现 反复发作的右下腹或脐周疼痛 可伴有呕吐 腹泻或便秘 阿弗他口炎偶见 有时腹部可出现相应部位的炎性肿块 可伴有肠梗阻 瘘管 腹腔或肛周脓肿等并发症 可伴有或不伴有系统性症状 如发热 多关节炎 虹膜睫状体炎等 X线表现 有胃肠道的炎性病变 如裂隙状溃疡 鹅卵石征 假息肉 单发或多发性狭窄 瘘管形成等 病变呈节段性分布 CT可显示肠壁增厚的肠襻 盆腔或腹腔的脓肿 内镜检查 可见到跳跃式分布的纵行或匐行性溃疡 周围黏膜正常或增生呈鹅卵石样 或病变活检有非干酪坏死性肉芽肿或大量淋巴细胞聚集 具备1为临床可疑 若同时具备1和2或3 临床可拟诊为本病 太原标准 太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准 77 病理诊断标准 1 肠壁和肠系膜淋巴结无干酪样坏死2 镜下特点 节段性病变 全壁炎 裂隙状溃疡 黏膜下层高度增宽 水肿 淋巴管 血管扩张 纤维组织 淋巴组织增生等所致 淋巴细胞聚集 结节病样肉芽肿 确诊 具备1和2项下任何四点 可疑 基本具备病理诊断条件但无肠系膜淋巴结标本的病理检查结果 太原标准 太原标准分为临床诊断标准和病理诊断标准 78 鉴别诊断 需与各种肠道感染性或非感染性疾病及肠道肿瘤鉴别 特别注意 急性发作时与急性阑尾炎 慢性发作时与肠结核及肠道恶性淋巴瘤 病变单纯累及结肠者与溃疡性结肠炎鉴别 肠结核 最重要 79 表1Crohn病与肠结核的鉴别 1 临床鉴别Crohn病肠结核 肠外结核灶多无可有腹壁或器官脓肿可有多无肛门直肠病变可有无活动性便血可有少见肠瘘可有少见肠穿孔可有少见0T皮试阴性可有少见血ADA活性升高无可有粪 尿查抗酸杆菌多阴性可有阳性术后复发率较高较低抗结核治疗无效疗效较好 80 病理鉴别Crohn病肠结核裂隙状溃疡多见少见淋巴细胞聚集常见可见黏膜下层增宽常见可有淋巴管 血管扩张常见可有黏膜下层闭锁少见可有肌层破坏少见可有淋巴结或肠壁内干酪样坏死性肉芽肿无常见 表1Crohn病与肠结核的鉴别 2 81 治疗 1 目的 治疗是控制病情活动 维持缓解及防治并发症 一般治疗 饮食调理和营养补充 补充多种维生素及微量元素 严重营养不良 肠瘘及短肠综合症者 可给予全胃肠外营养 病情重者则禁食 可输液 白蛋白 控制肠道继发感染 选用广谱抗生素 腹痛 腹泻者对症治疗 82 糖皮质激素 是目前控制病情活动最有效药物 适用于活动期 特别是以小肠病变为主 有肠外表现者效果较好 但不能防止复发 长期大量用药 副作用大 一般推荐泼尼松30 60mg 日 待病情缓解后递减药量 维持半年左右 免疫抑制剂 适用于激素疗效不佳或有依赖的慢性活动性病例 可减少激素用量乃至停用 硫唑嘌呤2 2 5mg kg d 疗程1 2年 可使病情改善或缓解 副反应 白细胞减少等骨髓抑制表现 甲氨蝶呤环孢素 治疗 2 83 氨基水杨酸制剂 作用 抑制局部和全身炎性反应 抑制免疫反应 清除氧自由基 降低肠上皮通透 减轻肠道炎症 控制轻中度者有一定疗效 特别是对结肠Crohn病人为首选药物 柳氮磺胺吡啶 SASP 4 0 6 0 日 分4次口服 病情缓解后2 0 日 维持1 2年 5 氨基水杨酸 5 ASA 3 0 4 0 日 分4次口服 病情缓解后2 0 日 维持治疗一年以上 治疗 3 84 其他 抗生素 甲硝唑 环丙沙星对瘘有一定疗效手术治疗 手术后复发率高 手术适应证 限于完全性肠梗阻 瘘管与脓肿形成 急性穿孔或不能控制的大量出血 促炎细胞因子或免疫调节剂 治疗 4 85 预后 本病可经治疗好转 也可自行缓解 但多数患者反复发作 迁延不愈 预后不佳 据统计10年病死率为10 左右 86 复习思考题 1 什么是炎症性肠病 2 溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同 3 炎症性肠病的诊断依据和治疗原则 4 世界卫生组织对克罗恩病的诊断标准 5 溃疡性结肠炎的临床表现有哪些 87 参考书及参考文献 1 陆再英 钟南山等 内科学 人民卫生出版社 1984年10月第2版2011年5月第7版2 陈灏珠等 实用内科学 人民卫生出版社 2005年12月第12版2009年9月第13版 88 谢谢 89