血液透析指征的选择ppt课件

血液透析治疗指征的选择 血液透析中心 1 一 肾脏的功能人体有两个肾脏 正常成年人肾脏大小约12cm 6cm 3cm 肾脏的主要功能如下 1 排泄功能主要排除体内蛋白质代谢的终末产物 2 调节体液平衡肾小球每天滤过的原尿180L 其中99 在近曲小管和远曲小管被重吸收 而只有1 以终尿形式排出体外 从而保持机体体液的平衡 3 调节电解质平衡大量的电解质随尿液进入肾小管 而钠 钾 钙 镁 碳酸氢盐 氯和无机盐等大部分被重吸收 4 调节酸碱平衡人体的体液PH值为7 35 7 45 肾脏的调节起着重要的作用 主要通过 回吸收NaHCO3 排除氢离子 以维系体内缓冲体系 排泄氢离子 酸化尿液中磷酸盐等缓冲碱 生成氨 与强酸基结合成铵盐而排出 5 分泌生物活性物质近球旁细胞分泌肾素 对血压的调节起着重要的作用 分泌促红细胞生成素刺激骨髓加速红细胞生成 维生素D3在肾脏内活化为1 25 OH 2D3 才具有调节钙磷代谢的作用 2 二 慢性肾脏病分期 2002年K DOQI对慢性肾脏病做了如下定义 1 肾脏损害 肾脏的结构与功能异常 伴有或不伴有肾小球滤过率 GFR 的下降 3个月 肾脏损害是指下列两种情况之一 异常的病理改变 出现肾脏损害的标志 包括血或尿成分的异常 以及影像学检查的异常 2 GFR 60ml min 1 73m2 3个月 伴有或不伴有肾脏的损害 3 慢性肾衰的分期 4 慢性肾脏病的分期 5 三 血液透析治疗指征 一 慢性肾功能衰竭1 内生肌酐清除率下降当内生肌酐清除率 CrCl 下降至10ml min时 即会出现尿毒症综合征 在估计患者是否需要接受透析治疗时 是基于内生肌酐清除率而不是血浆肌酐浓度 由于血肌酐浓度常受多方面因素影响 如在血肌酐值相同的青年男性 265 mol L 与瘦弱的老年人 265 mol L 尽管他们的血肌酐浓度并无差异 但其CrCl下降的程度是不一致的 估算CrCl公式 MDRD公式 CrCl 140 年龄 X体重 kg 72X血肌酐 mg dl 对妇女 截瘫和四肢瘫痪者 CrCl的实际值分别为上述的0 85 0 8 0 6 6 2 尿毒症综合征 下肢及全身水肿 间或有胸水 腹水 高血压 疲倦 精神萎靡不振 口中有尿臭味 食欲下降 恶心 呕吐 腹泻 皮肤痛痒 萎黄 消瘦 记忆力减退 失眠 3 高钾血症高钾血症不仅是透析指征 也是急诊透析指征 血液透析能迅速 有效的降低血钾浓度 严重高钾血症在安排紧急透析的间歇中 应行内科降低血钾处理 当K 6 5mmol L时 行考虑行血液透析治疗 K 7 0mmol L 且在内科降钾无效的情况下 应立即行血液透析治疗 4 代谢性酸中毒代谢性酸中毒内科无法纠正 5 体液负荷过重体液负荷过重且对利尿剂无效 7 综上所述 透析指征可归纳为 1 症状指标 即存在尿毒症综合征 2 临床检验指标 尿毒症性贫血 Hb 60g L 血Cr 530 884 mol L 6 10mg dl 血尿素氮 BUN 30mmol L 80mg dl 血清K 6 5mmol L CrCl 10ml min HCO3 6 8mmol L 3 体征性指标 体液负荷过重导致的肺水肿 脑水肿 高血压 尿毒症所致的神经 精神系统病变 尿毒症性心包炎 急诊透析指征 血清K 7 0mmol L 体液负荷过重 脑水肿 肺水肿 急性左心衰 尿毒症脑病 严重的代谢性酸中毒 PH 7 2 8 二 急性肾损伤 单纯急性肾损伤患者血清Cr 354 mol L 或尿量 0 3ml kg h 持续24h以上 或无尿达12h 急性重症肾损伤血Cr增至基线水平2 3倍 或尿量 0 5ml kg h 时间达12h 脓毒血症 急性重症胰腺炎 多器官功能障碍综合征 MODS 成人呼吸窘近综合征 ARDS 等重症及早开展肾替代治疗 三 中毒或药物过量 相对分子质量小 水溶性 蛋白结合率低 危及生命的毒物或药物 保守治疗无效 临床症状进行性恶化 严重的中毒出现生命体重异常 血药浓度已达到致死剂量 9 或因中毒严重 或患者有慢性疾病 药物正常排出障碍 药物代谢后 产生毒性更大的物质或发生延迟性中毒的物质 可能致死的药物存留在消化道而继续被吸收 昏迷时间较长者 中毒者原患有慢性支气管炎 肺气肿加重了昏迷的危险 10 病历分析一患者 男 59岁 有 糖尿病史10余年 发现肾损害1年余 一直未重视 本次因 摔伤致右髋部疼痛伴活动障碍3天 入院 入院时查肾功能 Cr355 mol L BUN 15mmol L 诊断 1 右骨股颈骨折 2 糖尿病 3 高血压 现为明确能否手术 请我科会诊 查体 BP 130 80mmHg 神清 心肺听诊无异常 腹软 双下肢无水肿 辅检 肾功能 Cr355 mol L BUN 15mmol L 尿常规 PRO GLU 11 诊断 1 右骨股颈骨折 2 慢性肾脏病4期 3 糖尿病 4 高血压病会诊意见 1 同意贵科诊疗方案 2 低盐低磷 优质蛋白糖尿病饮食 3 动态监测肾功能 电解质 进一步完善肾脏B超等检查 4 禁用肾毒性药物 5 肾衰宁4 potid 金水宝1包potid 6 告知患者及家属病情 手术可能会导致肾功能进一步恶化 并签定知情同意书 7 我科随访 12 病历分析二患者 女 78岁 因 少尿 胸闷伴双下肢浮肿一天余 入住我院急诊内科 入院后查肾功能 Cr 217 mol L BUN 28 5mmol L K 7 7mmol L 入院后 诊断为急性左心衰 高钾血症 给予内科降钾 纠正心衰 利尿等药物治疗后症状无明显缓解 复查血K 7 2mmol L 请我科会诊 协助诊治 查体 BP 190 80mmHg 神清 贫血貌 端坐体位 双瞳 双肺呼吸音粗 两肺可及广泛湿性罗音 HR 110次 min 律齐 腹无异常 双下肢呈明显凹陷性水肿 13 诊断 1 慢性肾脏病5期 2 肾性贫血 3 肾性高血压 4 急性左心衰 心功能4级 会诊意见 1 同意贵科诊疗方案 2 该病人诊断明确 有确切透析指征 相关风险及可能出现的并发症已告知家属 如同意 我科安排 14 病历分析三患者 男 75岁 因 反复咳痰喘10余年 脐周疼痛不适半年 再发伴加重半天 于2015年10月19日入院 入院时查肾功能 BUN 15 9mmol L CR 141 8 mol L 入院后完善相关检查 给予对症治疗后无明显缓解 10月22日复查肾功能 BUN 31 4mmol L CR 388 mol L 10月23日复查肾功能 BUN 32 3mmol L CR 388 4 mol L 请我科会诊 协助诊治 15 Thankyouverymuch 16