血液透析原理ppt课件

透析基本原理 透析基本原理 正常肾脏部位和结构功能 病理肾脏病因症状及后果肾功能衰竭 物理学原理跨膜转运 肾脏替代疗法血液透析腹膜透析肾移植 正常情况下的人体肾脏 溶质转运原理 肾脏替代疗法的作用 病理情况下的人体肾脏 正常肾脏 肾脏的部位和结构肾脏在体内的所在部位 左肾 右肾 右输尿管 大肠 肝脏 肺脏 上腔静脉 心脏 主动脉 脾脏 小肠 左输尿管 膀胱 肾脏的部位和结构肾脏的矢状切面 肾静脉 肾动脉 肾盂 输尿管 肾髓质 肾乳头 肾皮质 肾静脉分支 肾动脉分支 肾单位 正常肾脏 肾脏的部位和结构肾单位 肾脏的基本功能单位 近端小管 肾小球 入球小动脉 小静脉 远端小管 集合管 Henle氏袢 毛细血管网 终尿 血浆超滤液 正常肾脏 肾脏的部位和结构肾小球结构详图 滤过膜 毛细血管壁详图l 毛细血管壁 滤器 近端小管 入球小动脉 出球小动脉 毛细血管袢 Bowman氏囊 毛细血管腔内 血液侧 毛细血管腔外 尿液侧 正常肾脏 肾脏的功能肾脏的多种功能 功能 正常肾脏 0 1升大便中所含水分0 9升呼吸和汗液中所含水分1 5升尿液2 5升总出量 肾脏的功能水平衡 正常机体水分的入量和出量必须保持平衡 该功能主要由肾脏和机体渴感中枢完成 0 3升代谢内生水0 9升固体食物所含水分1 3升液体食物所含水分2 5升总入量 正常肾脏 肾脏的功能滤过和重吸收 正常肾脏 正常肾脏功能排尿量 約1 500ml day尿比重 沒有攝取水分过夜的尿比重为1 023以上为正常無蛋白尿 無潛血反映血液檢查 紅血球 450 550万个 mm3血紅素 12 16g 血容積 40 50 血液尿素氮BUN 7 18mg dl血液肌胺酸酐Cr 0 6 1 2mg dl血鉀 4 1 5 6mEq L血鈉 136 146mEq L 肾脏疾病的病因病因的解剖定位 肾前性大量失血肾动脉狭窄 肾后性前列腺肥大肾石症 肾性药物糖尿病炎症性肾病 病理肾脏 肾脏疾病的病因包括 大量失血 肾炎 神经原性疾病 糖尿病 肾囊肿 先天畸形 事故 创伤 自身免疫性疾病 高血压 肾功能衰竭 病理肾脏 吸烟 高血压 糖尿病 高胆固醇血症 动脉硬化 肾脏疾病的病因肾功能衰竭的危险因素 肾功能衰竭 肥胖 病理肾脏 肾脏病的症状和体征肾脏病的早期症状 肾脏病的早期症状和体征并无特异性 也常见于其它多种疾病 体格检查和一些简单的实验室检查有助于肾脏病的早期诊断 因而可防止或至少延缓其进展 疲劳 乏力 血尿 蛋白尿 大量泡沫尿 浮肿 少尿或多尿 病理肾脏 外周水肿 氧交换能力下降 肺水肿 机体水储留 高血压 心功能降低 肾脏病的症状和体征肾功能衰竭 水的清除 肾脏清除水的能力下降 肾脏病患者体液储留常呈进行性进展 在未进行适当治疗的情况下常导致严重的后果 甚至引起死亡 此时 肾脏替代疗法常可挽救患者的生命 病理肾脏 肾功能衰竭急性肾功能衰竭 节选自Z llner InnereMedizin 透析治疗 肌苷 M l 时间 天数 尿量升 天 3 多尿期尿量异常 1 2周 1 损伤期肾实质的损伤 数分钟至数天 2 少尿期 无尿期肾功能完全丧失 可长至6周 4 恢复期肾功能缓慢恢复 数月 病理肾脏 肾功能衰竭肾功能衰竭 分期 肾功能不全代偿期 临床症状轻微常保持一定的残余肾功能如不进行治疗 肾功能常进行性恶化 肾功能不全失代偿期 临床症状进一步加重血液生化检查常呈现多种严重异常仅少量残余肾功能在某些因素作用下 如感冒等 肾功能可进一步恶化 慢性肾功能不全急性加剧 常伴严重的临床症状肾功能突然下降适当的治疗常可使肾功能有一定程度的恢复 恢复至第二期 尿毒症 严重的临床症状常需终生肾脏替代疗法 未进行及时治疗的患者将很快死亡 病理肾脏 慢性肾衰竭之分期 早期中期晚期末期 肾损坏程度 肾小球滤过率GFR 51 80ml min26 50ml min6 25ml min 5ml min 病理肾脏 透析的物理学原理半透膜 细菌 中分子物质 如b2 微球蛋白 水分子可自由通透 红细胞 白蛋白 常作为大分子蛋白质的代表 电解质 半透膜的功能类似于一个精细的筛子 只有分子半径小于筛孔的物质可通过它 物理学原理 透析的物理学原理弥散 开始阶段 不同的物质浓度 结束阶段 相同的物质浓度 弥散是溶液中所有分子随机运动的结果 Brownian运动 时间 物理学原理 透析的物理学原理超滤 UF 在溶质能够通过半透膜的前提下 在膜的一侧施以压力可导致溶质和水分一起滤过该半透膜 时间压力 物理学原理 跨膜压 TMP 透析的物理学原理渗透 时间 渗透和弥散的不同之处在于 其溶质不能通过半透膜 而水分仍旧可以通透 最终导致两侧浓度趋于平衡 物理学原理 透析的物理学原理反渗透 时间压力 和超滤相类似 反渗透时也在膜的一侧加以压力 反渗透技术常用于血液透析时净水的制作 后者用于配制透析液 物理学原理 Roy 10 09 1997 HISTORY PPT 首次发现 透析 原理 19世纪中叶 苏格兰化学家格雷安ThomasGraham 1805 1869 试验 硫酸纸 晶体 胶体 水提出弥散和渗透的定律 Dialysis 意即滲透性力量最初期利用牛膀胱制作作之透析膜 进行各种溶质的穿透运动 葡萄酒 第一套透析系統 1913年美国人阿培尔JohnJacob Abel 1857 1939 和他的同事研制了第一套 人工肾 透析液入口 透析液出口 抗凝血劑 溫度計 血液流出口 血液流入口 蟠管型透析器的原型 初期透析使用无肾动物试验 采用火棉胶制成管子 生理盐水当透析液 水蛭素做抗凝剂 进一步的血液透析发展初期 二十世纪三十年代 荷兰内科医生 科洛夫WillemKolff 人工肾之父 1943年Kolff s首先在人类身上使用旋鼓式的人工肾作透析 1 30 40公尺醋酸纤维香肠膜 赛璐玢缠绕于旋转鼓2 此种设计提供了足夠的透析面积 3 利用旋转离心力量驱动血液 4 以二氧化碳及氧气气泡调整PH值 5 以糖水增加渗透压來移除水份 6 1947年旋鼓式人工肾正式诞生 最主要的問題 抗凝血劑 在1884年 水蛭素是首先被確定的抗凝血劑1916年以前 當時唯一實際可得的抗凝血劑是從鼠尾草屬植物所提取的水蛭素 但是因為粹取時淨化不足 產生了許多副作用和過敏反應 1916McLean發現在哺乳動物身上可分離出天然的抗凝結劑 肝素 參見圖片 使用肝素在動物身上的實驗 1937年將肝素利用適當的淨化技術粹取 成為人類醫學上一個標準可用的藥物 Murrayet al 目前已經來到了基因重組水蛭素的階段 水蛭素引發使用Heparin的概念 血液透析史 在西雅图第一次慢性血液透析治療程序 Kiildialyzers 1960 人工肾脏经过不断的修改 BrighamtypeofKolffArtificialKidney 1960 Openandclosedcoildialyzers 血液透析透析器 血液流入端 透析液流出端 中空纤维束 透析液流入端 血液流出端 透析液在中空纤维外流动 血液在中空纤维内逆向流动 溶质通过中空毛细纤维壁进行转运 肾脏替代疗法 血液透析血液透析流程图 血泵 抗凝 输回病人血液 流出病人血液 透析器 清洁透析液 废透析液 物理学原理 血液透析血液滤过流程图 血泵 抗凝 流出病人血液 输回病人血液 滤过器 无菌置换液 超滤液 在进行血液滤过治疗时 需要一个极为精确的平衡装置 以保证置换液和滤过液的总量平衡 肾脏替代疗法 血液透析血液透析滤过原理 对流 肾脏替代疗法 溶质伴随含有该溶质的溶剂一起通过半透膜的移动 称对流 溶质和溶剂一起移动是磨擦力作用的结果 不受溶质分子量和其浓度梯度差的影响 跨膜的动力是膜两侧的水压差 即所谓溶质牵引作用 SolventDrag HD和血液过滤 Hemofiltration HF 时 水分从血液侧向透析侧或滤液侧移动 超滤 时 同时携带水分中的溶质通过透析膜 超滤液中的溶质转运 就是通过对流的原理进行的 反映溶质在超滤时可被滤过膜清除的指标是筛选系数 它是超滤液中某溶质的浓度除以其血中浓度 因此 利用对流清除溶质的效果主要由超滤率和膜对此溶质筛选系数决定 Online在线血液透析滤过流程图 BalancingChamber UFPump Diasafe HDFFilter substituantPump Dialyser AntiContamChamber BypassValve 肾脏替代疗法 透析 血液滤过 清除率比较 肾脏替代疗法 血液透析滤过 血液透析血管通路 双腔导管 扩张的静脉 旁路 动静脉吻合口 结扎的静脉远端 颈静脉 颈内静脉 主动脉 以前臂外周静脉作为血管通路具有很多优点 极为适合长期使用 其缺点是手术后距初次使用常有数周的等待时间 中央静脉插管可即刻使用 但其使用寿命常仅有数周 肾脏替代疗法 腹膜透析腹膜透析的工作原理 腹膜 腹膜透析液 清洁透析液收集袋 置入导管 废透析液收集袋 进行腹膜透析需要有特殊配方的腹膜透析液 将该透析液注入腹腔内后 溶质通过弥散原理在血液和腹透液之间进行交换 而水分则通过渗透原理从患者体内清除 肾脏替代疗法 腹膜透析以腹膜作为半透膜 腹膜 腹膜透析液 从透析液侧至血液侧的转运 上皮层 结缔组织 毛细血管 从血液侧至透析液侧的转运 通过腹膜的溶质转运是双向进行的 例如代谢终产物从血液侧向透析液侧转运 而碱基从透析液侧向血液侧转运 肾脏替代疗法 肾移植移植肾的位置 主动脉 肾动脉 肾静脉和受者髂动 静脉进行吻合 肝脏 移植肾并非在正常肾脏的位置 而常位于髂窝内 输尿管和受者的膀胱进行吻合 肾脏替代疗法 并发症少 可自由活动 不受治疗时间限制 属持续性治疗 肾移植肾移植的优点 肾移植的优点 肾脏替代疗法 受者的选择 供体缺乏 组织相容性 排异 免疫抑制 肾移植肾移植的存在问题 肾移植的缺点 肾脏替代疗法 选择何种肾脏替代疗法 每种肾脏替代疗法均有其优 缺点 具体选择时应取决于医生的专业考虑和患者的意愿 血液透析 腹膜透析 肾移植 肾脏替代疗法 血液透析液 典型血液透析系統 R O 水 人工腎臟 半透膜 抗凝血治療 動靜脈廔管針 血液迴路管 血液幫浦 肝素幫浦 品質管制溫度與傳導度 比例幫浦 A B R O1 1 83 341 1 25 32 751 1 72 42 28 濃縮透析液 漏血偵測器 Waste 氣泡偵測器 BloodIn BloodOut 透析液的成分及其作用濃度單位meg dl 透析液的化学成分 在透析液侧加压来清除液体电解质水平可能与因血液含量不同 从而可以调节病人体内电解质两种透析液 醋酸透析液和碳酸氢盐透析液 碳酸氢盐透析液 1 由于钙离子和镁离子与碳酸氢钠混合时会产生沉淀 因此使用了两种浓缩液 A 代表酸化物 不是醋酸 B 代表碳酸氢盐 碳酸氢盐透析液 2 酸化物中含有大部分的钠离子 以及钙离子 钾离子和氯离子碳酸氢盐透析液中含有碳酸氢钠需要更复杂的透析液供应系统 配比系统 用处理过的水稀释碳酸氢钠 然后按比例加入酸化物 碳酸氢盐透析液 3 缺点 易受细菌污染 消毒容器 碳酸氢钠浓缩液24小时后就不再稳定混合时要小心 不要使浓缩液中的二氧化碳散发不能剧烈搅拌 加温温度不宜超过20度A液有多种成分 因此要确认使用时配制比例正确 典型碳酸透析液的化学成分 Na mmol 135 145140K 0 4 02 0Ca2 1 25 1 751 5Mg2 0 5 1 00 5Cl 100 124110HCO3 30 3830PH7 1 7 37 3 血液透析基本设备 谢谢