血液净化小儿与成人的异同点ppt课件

血液净化 小儿与成人的异同点 1 婴幼儿肾脏发育特点 新生儿肾脏发育及功能不成熟 肾脏体积仅为成人17 GFR为成人1 4 到1 2岁时达到成人水平 新生儿及婴幼儿肾小管重吸收功能差 易出现水及电解质紊乱 婴幼儿急性肾损伤 AKI 酸中毒及高钾发展非常快常合并水 电解质紊乱 酸碱平衡紊乱血流动力学不稳定常规透析对患儿并不合适 指标肾小球滤过率标准尿量标准肾功能障碍的危险血肌酐 1 5倍或25 肾损伤 injurytotheKidney I 血肌酐 2倍或GFR减少 50 75 0 5mg dl 或无尿 12h肾功能丧失持续急性肾衰竭 肾功能 lossofkidneyfunction L 彻底丧失 4周终末期肾病终末期肾脏病 3月 end stagekidneydisease E 成人AKI的诊断及分级 ADQI2004 RIFLE标准 急性肾损伤AKIN标准 分期血清肌酐标准尿量标准1血肌酐增加 0 3mg dl300 倍0 5mg dl 婴幼儿AKIpRIFLE标准 指标估计的肌酐清除率尿量标准肾功能障碍的危险肌酐清除率减少25 4周 Lossofkidneyfunction L 终末期肾病终末期肾脏病 3月 End stagekidneydisease E 连续性肾脏替代疗法时机 急性单纯性肾损伤患者血清肌酐 354umol L 或尿量 0 3ml kg h 持续24小时以上 或无尿达12小时 急性重症肾损伤患者血清肌酐增至基线水平2 3倍 或尿量 0 5ml kg h 时间达12小时 即可行CRRT 对于脓毒血症 急性重症胰腺炎 MODS ARDS等危重病患者应及早开始CRRT治疗 当有下列情况时 立即给予治疗 严重并发症经药物治疗等不能有效控制者 如容量过多包括急性心力衰竭 电解质紊乱 代谢性酸中毒等 小儿血液净化的适应症 有症状的液体负荷过重BUN 30mmol L血钾 6 5mmol L酸中毒pH 7 1AKI尿量 0 5ml kg h持续16h药物中毒肿瘤溶解综合征严重的低钠或高钠严重的高碳酸血症高氨血症 儿童肾脏替代治疗模式的选择 毒物特性血液净化方式分布容积小分子质量小水溶性蛋白结合率低HD或HF分布容积小分子质量较大脂溶性蛋白结合率较高HP分布容积小分子质量很大蛋白结合率很高或引起PE 强调早期明显血管早期治疗和内溶血高铁血红蛋白血症治疗和持续性甲基血红蛋白血症性治疗 分布容积大与组织亲和力高分子质量很大蛋白结合率很高分布容积大或并明显MARS肝衰竭 儿童肾脏替代治疗模式的选择 CRRT或IHD 肿瘤溶解综合征新生儿代谢综合征高氨血症高钾血症中毒急性肺水肿伴呼吸困难CRRT 血流动力学不稳定Sepsis液体负荷过重呼吸并发症需要升压药物维持者 PD 心脏手术后液体负荷轻度增加 且血流动力学不稳定者 治疗模式的优缺点 广东省人民医院CBP模式 血管通路 置管位置股静脉锁骨下静脉颈内静脉新生儿脐静脉最少血流量2 3ml kg min 14 血管通路 15 5 5F三腔补液导管 血管通路问题 因补液管细 较易导致高静脉压或低动脉压报警 故上机前注意 多条补液管时 需选择中间的 管径最粗的补液管静脉管连接回血的补液管应专用 避免在其他分支管进行补液 否则易导致静脉压高报警 CRRT机器在儿科应用 BM 25机器Aquarius机器MFT机器 18 CRRT机器应用中的优缺点 CRRT机器的选择 BM 25机器治疗参数设置灵活 适用于新生儿等要求治疗参数很小的患儿 Aquarius机器治疗参数设置有所限制 适用于允许治疗参数稍大的患儿 MFT机器血流量最小10ml min 最适用于患儿 血流量 儿童透析10 100毫升 分钟置换液流量 10 160毫升 分钟超滤率 0 100毫升 分钟透析液流量 10 70毫升 分钟血浆交换 10 50毫升 分钟 治疗参数 血流量 最少血流量2 3ml kg min 婴儿为3 5ml kg min 最大血流量为4 5ml kg min 婴儿开始时 血流量为12 5ml min 并渐增加 儿童透析10 100ml min置换量 25ml kg h 35ml kg h超滤率 1 2ml kg h低分子肝素剂量 60u 80u kg 透析器的选择 常规护理要点 严格执行三查七对制度和无菌操作在医生指导下正确使用抗凝剂 严密观察病情 如BP R HR CVP 出血倾向等 正确记录出入量 及时调整超滤量 常规护理要点 密切观察滤器及管路的堵塞情况如滤器前压 TMP的变化等 保持管道通畅性 防止管道扭曲 脱落 机器显示滤过分数 滤过比率 33 时 及时进行相应处理 如减少置换量 改变稀释方式 加大血流量等 必要时更换滤器及管路 血液净化护士应熟练掌握机器原理 性能 操作规程 能够及时处理报警 排除故障 保证治疗顺利进行 小儿血液净化特殊护理要点 新生儿血压收缩压 80 16mmHg舒张压 46 16mmHg1 2个月的心率 平均值149次 分钟 范围121 179次 分钟1个月 1岁的呼吸30次 分钟 小儿血液净化特殊护理要点 预防血液净化并发症 低血压 是血液净化最常见并发症 小儿患者由于血容量小 更易发生低血压 预防 对于小儿体外循环血量 患儿总血容量10 要用全血 白蛋白等胶体预冲血路管 严格控制血流量并在CVVH过程中同时补液或输血及应用血管活性药物等失衡综合征 一些小分子物质在血液中的水平下降过快 血脑脊液间产生渗透压差 使水分进入颅内引起脑水肿和颅内压升高而导致失衡综合征的发生 尤其小儿失衡及脑病较成人多见 预防 初次治疗需要限制血流速及时间 URR下降小于30 40 可使用高钠透析 Na145 150mmol L 可预防性使用甘露醇 0 5 1 0g kg 小儿血液净化特殊护理要点 小儿应每小时监测生化 血气 随时调整配方 注意选择合适的BFR 婴幼儿为3 5ml kg min 儿童为5 7ml kg min 最小为25ml min并逐渐加大BFR 置换液 25ml kg h 35ml kg h 超滤量1 2ml kg h 小儿由于血容量少 血管通路维持相对困难 为保证足够血容量 尽量选择两条深静脉插管 对于婴幼儿在治疗结束时 仅需部分回血或不回血 避免容量负荷过重 心理护理 多与患儿家属沟通 取得家属配合 儿童透析 疾病HUS 7岁 体重22 5kg HD治疗FB130A 面积1 3m2 体积75ml CVVH治疗婴幼儿AKI 患者0 5岁 6 8Kg Sepsis致AKI CVVH治疗 血流量30ml min 置换液200ml h 给予RBC预充滤器及管道60 70ml 婴幼儿血液灌流 1 5岁 11 5kg 药物氯普噻吨中毒6h HP治疗2 5h 治疗后完全清醒 总结 婴幼儿AKI并非少见 CRRT效果肯定婴幼儿CRRT较成人并发症多婴幼儿AKI的预后与年龄 体重及病情有关CRRT中密切注意电解质 酸碱平衡调整 谢谢您的聆听