血钠和血钾异常ppt课件

临床病例 某患者 中老年男性既往体健急性脑梗死入院甘露醇脱水降颅压血钠125mmol L是低钠血症吗 如何处理 1 血钠和血钾异常 天津中医药大学第一附属医院急症部刘学政 2 低钠血症 低钠血症是指血钠水平低于135mmol L住院患者中15 曾出现血钠水平不足134mmol L5 曾低于125mmol L 3 血钠异常 钠是机体血液渗透压 osmoticpressure 的主要决定因子调节细胞外液容积血钠异常主要影响神经和肌肉的功能 4 低钠血症 急性低钠血症显著增加病死率轻度低钠血症在治疗过程中病情仍可以进展 将低钠血症的处理原则简单理解为补充钠盐是完全错误的低钠血症的处理取决于诊断 5 低钠血症与渗透压 血清渗透压主要由水和钠的比例决定显著增加的葡萄糖或外源性物质 乙醇和复杂的碳水化合物 也可以增加渗透压渗透压的下降总是因为钠浓度的改变 6 低钠血症分类 7 低钠血症分类 8 高渗性低钠血症 移位性低钠血症 血浆渗透压公式2 血钠 mmol L 血糖 mmol L 血尿素氮 mmol L 钠以外的其他溶质导致血浆渗透压升高高血糖和血液中甘露醇浓度升高最为常见细胞内液向细胞外间隙移动 细胞外液量增加引起血钠水平降低 9 高渗性低钠血症 移位性低钠血症 渗透压间隙 osmolalgap OG 两种方法 1 冰点下降法 即1kg溶液中含有1000毫渗量溶质可使冰点降低1 858 因此测定未知溶液的冰点 即可计算出该溶液渗透压 方法检测血浆渗透压2 公式法差值为其他溶质增多所产生的渗透浓度 10 高渗性低钠血症 移位性低钠血症 血糖每升高5 551mmol L 血钠将下降1 6 3 0mmol L这种转移性低钠血症不是真正的钠缺失 不宜补钠否则会在血糖控制后出现高钠血症 使高渗状态进一步恶化 11 高渗性低钠血症 移位性低钠血症 当使用甘露醇时 建议监测血清钠浓度和血渗透压虽然控制目标仍有争议但多数学者认为目标值为血清钠150 160mmol L 血渗透压300 320mmol L高渗治疗中 除需监测血渗透压外 还应监测血OG后者更能代表血清中甘露醇水平和清除情况如血OG下降至正常 说明甘露醇已清除 如临床需要可再给予甘露醇治疗 12 低钠血症分类 13 等渗性低钠血症 假性低钠血症 正常情况下 血浆中水相占93 其余7 为固相 包括蛋白 盐和脂肪 任何原因造成的固相成分增加 高脂血症 高蛋白血症 多发性骨髓瘤或大量使用丙种球蛋白 且测定前血液标本经过稀释 将造成等渗性低钠血症 14 等渗性低钠血症 假性低钠血症 假性低钠血症无需针对低钠进行治疗 15 等渗性低钠血症 假性低钠血症 1 如某患者静脉输入免疫球蛋白后发生低钠血症 则OG为35mmol L 此35mmol L即为免疫球蛋白所产生的 经过免疫球蛋白的代谢排出和对症治疗后低钠血症可恢复2 高脂血症也可造成血清钠测定的误差而出现假性低钠血症 常见于长期肠外营养支持应用脂肪乳剂的危重患者 16 低钠血症 17 低渗性低钠血症 1 首先应评估细胞外液状态低容量 等容量 高容量2 测定尿钠水平以帮助判断钠丢失的途径 未使用利尿剂时 尿钠 20mmol L提示肾脏途径丢失尿钠 20mmol L提示肾外途径 胃肠道 第三间隙 丢失 18 低渗性低钠血症 19 低钠血症分类 20 出现明显的临床症状须及时治疗1 限制游离水的摄入2 使用袢利尿剂增加游离水的排出3 静脉输注生理盐水或3 高张盐水补充容量以提高血钠浓度4 症状严重 出现惊厥 昏迷或即将呼吸停止 需用高张盐水 21 低容量性低渗性低钠血症 钠缺失 0 6 体重 kg 血钠正常值 实际血钠浓度 应频繁监测血钠浓度血钠 125 130mmol L 仅限制游离水血钠 125mmol L 可考虑输注高张盐水有关低钠血症的纠正速度尚有争议 但在最初24小时内应限制在8 12mmol L以内早期应2 4小时检测一次 至症状消失 然后每4 8小时一次 直到恢复正常 血钠浓度纠正过快 尤其对于慢性低钠血症患者可引起中枢神经系统损伤 如渗透压相关性脱髓鞘综合征 22 低容量性低渗性低钠血症 中央脑桥性脱髓鞘形成 centralpontinemyelinolysis CPM 常发生于快速纠正低钠血症后的1 6天表现为疲乏 发音障碍 吞咽困难 昏迷甚至死亡 23 静脉输注液体的含钠量 24 低容量性低渗性低钠血症 脑耗盐综合征 cerebralsaltwastingsyndrome GSWS 多见于神经外科术后发病机制 心房利钠因子 ANF 分泌增多有关 临床表现 低血容量 低血浆渗透压 高尿钠及钠负平衡 血浆或脑脊液ANF可增高原发病的治疗非常重要 脑积水 高颅压脑脊液引流后可以很快治愈盐皮质激素可能有帮助 25 低钠血症分类 26 等容量性低渗性低钠血症 抗利尿激素异常分泌综合征 syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion SIADH 病理性的ADH不适当分泌或对ADH的反应过敏而导致肾脏保水和稀释型低钠血症常常伴随恶性肿瘤 中枢神经系统感染 肺部感染 创伤 27 等容量性低渗性低钠血症 诊断标准 尿渗透压 血浆渗透压尿钠浓度 20mmol L无水肿或低血容量未使用利尿剂甲状腺 肾脏 肝脏和心脏功能正常 28 等容量性低渗性低钠血症 抗利尿激素异常分泌综合征 syndromeofinappropriateantidiuretichormonesecretion SIADH 治疗 病因治疗限制液体入量 1000 1200ml d盐皮质激素 29 低钠血症分类 30 高容量性低渗性低钠血症 肝硬化 低蛋白血症 胶体渗透压下降 充血性心力衰竭 肾脏灌注不足 肾病综合征 31 高钠血症 高钠血症 Na 145mmol L 系细胞内容量不足 游离水的丢失超过了钠的丢失临床表现 中枢神经系统 精神改变 嗜睡 惊厥 昏迷肌肉系统 肌无力多尿提示尿崩症或盐和水的摄取过多 32 高钠血症病因 33 高钠血症 高钠血症的治疗应针对基础病因进行校正几乎所有高钠血症患者都需要补充游离水补水公式 水缺失量 L 0 6 体重 kg 血钠测量值 血钠正常值 1 女性为0 5 34 高钠血症 例 一名70kg男性患者 血钠160mmol L 其缺水量为 0 6 70 160 140 1 42 1 14 1 42 0 14 5 88L 35 高钠血症 补液注意事项1 开始补液时输注速度应与症状的严重程度一致2 如果患者血流动力学状态不稳定 先输注生理盐水3 血流动力学状态稳定后 可以输注5 葡萄糖液或0 45 氯化钠4 病情稳定的患者可经肠内途径补充水分 36 高钠血症 补液注意事项5 如果血管内容量充足 极少数钠负荷过多病人可使用袢利尿剂或透析方法6 中枢性尿崩患者应考虑使用抗利尿激素或去氨加压素7 高钠持续时间超过数小时 血钠降低速度则以1mmol L h 为宜 时间过久或不明则以0 5mmol L h 37 血钾异常 细胞内的主要离子 2 存在于细胞外液中钾离子的变化主要影响心血管系统 神经肌肉系统和胃肠道系统低钾血症 K 3 5mmol L 高钾血症 K 5 5mmol L 38 低钾血症原因 39 低钾血症临床表现 心脏心律失常 室性或室上性心律失常 传导延缓 窦性心动过缓 心电图异常 U波 QT间期延长 T波低平或倒置 神经肌肉系统肌无力或肌麻痹 感觉异常 肠梗阻 腹部绞痛和恶心呕吐 40 高钾血症与低钾血症hyperkalaemiaandhypokalaemia 41 低钾血症处理原则 处理原则1 去除引起低钾的潜在原因2 补钾由于钾是一种细胞内离子 所以不能根据血钾浓度估计患者的缺钾量 补钾过程中必须定时检查血钾浓度以调整补钾剂量 42 低钾血症处理 低钾血症的严重程度决定补钾的途径与速度 10 氯化钾10ml含钾13mmol L枸橼酸钾 2g 包 含枸橼酸钾4 5mmol 43 低钾血症 快速高浓度补钾应当警惕心室内一过性高钾血症的可能如患者有酸中毒 则纠正pH前需首先补钾 因为细胞外的钾离子会逐渐向细胞内转移外周静脉补钾浓度一般不超过千分之三常引起疼痛 渗入软组则可导致组织坏死稀释于非葡萄糖的液体中 否则引起胰岛素释放 44 高钾血症的原因 45 假性高钾血症 运动后应用止血带时间过长溶血白细胞增多症 100 109 L 或血小板增多症 1000 109 L 凝血时血小板释放钾 46 高钾血症临床表现 心脏心律失常 心律失常 心脏传导阻滞 心动过缓 心电图异常 高尖T波 PR间期延长 P波减小 正弦波 肌肉系统肌无力 麻痹 感觉异常 47 高钾血症与低钾血症hyperkalaemiaandhypokalaemia 48 高钾血症处理 在评估和处理过程中进行血钾浓度监测 连续心电监测识别和治疗基础疾病停用引起高钾血症的药物限制钾的摄入纠正酸血症和电解质异常 血钾浓度 6mmol L都应进行处理 但是治疗的急迫性取决于临床症状和心电图改变 49 高钾血症治疗措施 如果有心电图明显异常10 葡萄糖酸钙10 20mliv in5 10min 药效维持30 60分钟 可重复性促进钾的重新分布1 50 GS100ml RI10Uiv in5 10min 2 5 碳酸氢钠 1mmol kg in5 10min 3 吸入沙丁胺醇 万托林 10 20mg可使血钾降低0 5mmol L 50 高钾血症的处理措施 促进钾的排出1 用袢利尿剂和等渗液增加尿排出量2 开始透析 血钾浓度 6 5mmol L 51 练习1 下列有关低钠血症的表述 正确的是 A好发于男性B血清钠浓度为145 155mmol LC血清钠浓度50 D相比急性低钠血症 迅速纠正慢性低钠血症相对安全 52 练习1 下列有关低钠血症的表述 正确的是 A好发于男性B血清钠浓度为145 155mmol LC血清钠浓度50 D相比急性低钠血症 迅速纠正慢性低钠血症相对安全 53 练习2 下列哪种低渗性低钠血症临床检测可出现水肿或腹水 A低容量性低渗性低钠血症B高容量性低渗性低钠血症C等容量性低渗性低钠血症D以上都不是 54 练习2 下列哪种低渗性低钠血症临床检测可出现水肿或腹水 A低容量性低渗性低钠血症B高容量性低渗性低钠血症C等容量性低渗性低钠血症D以上都不是 55 练习3 下列哪项检测有助于鉴别游离水排泄疾病和原发性烦渴症 A血浆渗透压B尿钠C血尿酸D尿渗透压 56 练习3 下列哪项检测有助于鉴别游离水排泄疾病和原发性烦渴症 A血浆渗透压B尿钠C血尿酸D尿渗透压 57 练习4 以下哪项是等容量性低钠血症患者的主要治疗方法 A限制游离水摄入 1L 天 B给予袢利尿剂C给予V2受体拮抗剂D给予高渗盐水 3 58 练习4 以下哪项是等容量性低钠血症患者的主要治疗方法 A限制游离水摄入 1L 天 B给予袢利尿剂C给予V2受体拮抗剂D给予高渗盐水 3 59 总结 基础疾病往往可以导致电解质紊乱寻找病因与纠正异常同样重要临床治疗的迫切性取决于临床表现而非电解质的绝对水平所有严重的电解质紊乱在治疗过程中都需要频繁进行评估 60 参考文献 实用重症医学 第一版 人民卫生出版社 刘大为 美国神经外科低钠血症诊疗指南 2014欧洲低钠血症诊疗临床实践指南 61 谢谢 62