血脂和高脂血症ppt课件

血脂和高脂血症 血浆脂质和脂蛋白B 高脂血症 1 2 3 4 A 血浆脂质和脂蛋白 一 血浆脂蛋白的组成和分类及其临床意义二 载脂蛋白 脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶三 脂蛋白代谢 5 A 血浆脂质和脂蛋白 一 血浆脂蛋白的组成和分类及其临床意义二 载脂蛋白 脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶三 脂蛋白代谢 6 7 各类脂蛋白颗粒的密度及体积 密度 g ml 8 1 乳糜微粒 chylomicron CM 来源于食物脂肪 含TG近90 CM颗粒大 一般不致动脉粥样硬化 但易诱发胰腺炎 CM残粒可能与AS有关 载脂蛋白主要是ApoB48 E C II和C III 正常人空腹12小时后 血浆中CM已完全被清除 高浓度CM可致血浆混浊甚至呈乳白 多为I或V型HLP 9 2 极低密度脂蛋白 verylowdensitylipoprotein VLDL 由肝脏合成 TG含量仍很丰富 50 与CM一起被统称为富含TG的脂蛋白 TG richLP 载脂蛋白主要是ApoB100 C II和C III以及少量ApoE 虽然比CM小 浓度过高 TG 3 3mmol L 时 也可致血浆混浊 但4 过夜不上浮成盖 血浆VLDL水平升高已被确认为冠心病的危险因子 10 3 中间密度脂蛋白 intermediatedensitylipoprotein IDL 是VLDL向LDL转化过程中的中间产物 由于大量TG被水解 胆固醇相对含量已明显增加 IDL具有明显致动脉粥样硬化作用 正常情况下 血浆中IDL含量很低 载脂蛋白以ApoB100为主 其次是ApoC和E 11 4 低密度脂蛋白 lowdensitylipoprotein LDL 在脂蛋白中胆固醇含量最多 被称为Ch richLP 血浆中胆固醇约70 是在LDL内 载脂蛋白95 以上为ApoB100 仅含有微量C和E LDL相对较小 易于穿过动脉内膜 是首要的致AS性LP 特别是 ox LDL小而密LDL 12 5 高密度脂蛋白 highdensitylipoprotein HDL 为公认的抗AS血浆脂蛋白 是冠心病的保护因子 主要作用1 RCT2 抗LDL氧化 HDL颗粒最小 脂质和蛋白质各占一半 载脂蛋白以ApoAI为主 其余为AII C II C III和E 根据密度可再分为HDL2和HDL3两个亚组分 13 6 脂蛋白 a lipoprotein a Lp a 脂质成分和LDL极为相似 载脂蛋白为一分子ApoB100 还以二硫键共价结合一分子Apo a Lp a 水平升高是冠心病的独立危险因素 14 A 血浆脂质和脂蛋白 一 血浆脂蛋白的组成和分类及其临床意义二 载脂蛋白 脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶三 脂蛋白代谢 15 1 载脂蛋白 apolipoprotein Apo Apo以多种形式和不同比例存在于各类脂蛋白中 各类脂蛋白也因其所含Apo的种类不同而具有不同的功能和代谢途径 是一类能与血浆脂质结合的蛋白质 主要功能 使脂质溶于水性介质作为脂蛋白与特异受体结合的以配体激活某些与脂蛋白代谢有关的酶类 16 载脂蛋白的分布 17 18 2 脂蛋白受体 1 LDLreceptor apoB Ereceptor 2 LDLRrelatedprotein LRP 3 HDLreceptor HDLR 4 Scavengerreceptor ScR 19 1 低密度脂蛋白受体 LDLreceptor LDLR 存在于哺乳动物和人体几乎所有的细胞表面 以肝细胞最为丰富 对脂蛋白分子中ApoB和ApoE有特异性识别和高亲和性结合能力 亦称ApoB E受体 LDLR主要参与VLDL IDL和LDL的分解代谢 通过介导血浆胆固醇的主要载体 LDL 进入细胞 来调节血浆胆固醇水平 LDLR基因缺陷可致高胆固醇血症 FH 20 LRP的氨基酸组成和结构与LDL受体相似 为多功能性受体能识别多种配体并在体内清除之 与脂代谢相关的是能特异识别ApoE 具有此类受体的细胞能摄取含ApoE丰富的脂蛋白 包括CM残粒和VLDL残粒 曾称为ApoE受体或残粒受体 2 低密度脂蛋白受体相关蛋白 LDLRrelatedprotein LRP 21 3 高密度脂蛋白受体 HDLreceptor HDLR 主要功能是参与细胞内和细胞膜的胆固醇外流 是胆固醇逆转运的第一个环节 位于肝细胞膜的HDLR则可识别和摄取HDL颗粒 是将外周胆固醇运送回肝脏的途径之一 在一些合成类固醇激素和性激素的组织或腺体如肾上腺 卵巢 睾九等其胆固醇除来自LDL外 也通过HDL受体获取 22 1 化学修饰蛋白质 如Ac LDL Ox LDL 2 多聚核苷酸3 多糖类 4 阴离子磷脂 5 其他分子 如硫酸聚乙烯等 4 清道失受体 Scavengerreceptor ScR 清道失受体的配体很多 都属阴离子多聚体 清道夫受体主要与巨噬细胞功能相关 1 动脉粥样硬化 2 粘附 3 宿主防御 23 3 脂蛋白代谢酶 1 LPL lipoproteinlipase 2 HL hepaticlipase 3 LCAT lecithincholesterolacetyltransferase 24 属于丝氨酸活性酶类 位于血管内皮表面 水解脂蛋白颗粒 CM和VLDL 中的甘油三酯 LPL缺陷可引起家族性高乳糜微粒血症 I型高脂蛋白血症 LPL最大活性依赖apoCII的激活 以此防止LPL在细胞内就表现出最大的脂解活性 apoCII缺陷也可引起高甘油三酯血症 1 脂蛋白脂酶 LPL 25 胰岛素能提高LPL的合成 释放及直接增强酶活性 在胰岛素缺陷型糖尿病患者 其LPL活性下降 TG richLP降解减缓 可能是形成高甘油三酯血症的原因之一 1 脂蛋白脂酶 LPL 26 由肝细胞合成 分泌并定位于肝脏的血管内皮表面 催化残体脂蛋白和HDL中的甘油三酯和磷脂的水解 能促进肝脏摄取乳糜微粒残体 2 肝脂酶 HL HL无需肽类辅因子或激活物的激活 胰岛素浓度与HL活性呈正相关 雄激素可上调其活性 雌激素则起下调作用 27 由肝脏分泌 主要催化卵磷脂上的酰基链转移至胆固醇 分别生成溶血卵磷脂和胆固醇酯 该反应主要发生在HDL表面 受apoAI的激活 是HDL的成熟 HDL3转化为HDL2的关键 LCAT缺陷患者可有早发性动脉粥样硬化 3 卵磷脂 胆固醇酰基转移酶 LCAT 28 A 血浆脂质和脂蛋白 一 血浆脂蛋白的组成和分类及其临床意义二 载脂蛋白 脂蛋白受体和脂蛋白代谢酶三 脂蛋白代谢 29 HDL代谢 胆固醇逆转运 RCT VLDL IDL LDL代谢 由肝合成VLDL 再转变为IDL和LDL 并被肝或其它器官代谢的过程 CM代谢 饮食摄入的Ch和TG在小肠中合成CM及其代谢过程 脂蛋白代谢 外源性代谢 内源性代谢 30 1 外源性代谢途径 CM代谢 半寿期 1小时 TG CE TG FC PL FFA 肠壁细胞 HDL CM CM残粒 第3步 第1步 第2步 31 SR A HDL 肝外细胞 LDL R Step1 Step2 Step3 2 内源性代谢途径 VLDL IDL LDL代谢 巨噬细胞 32 肝外绝大多数组织分解代谢胆固醇的能力有限 需将胆固醇运回肝脏 以防在其中过多聚积 3 胆固醇逆转运途径 HDL代谢 33 B 高脂血症 一 高脂血症分类二 高脂血症的临床表现三 家族性高脂血症四 继发性高脂血症五 高脂血症的药物治疗 34 鉴于不少病人常伴有HDL降低 有人建议采用脂质异常血症 Dyslipidemia 以更全面反映血脂代谢紊乱状态 高脂血症 Hyperlipidemia 指血浆中胆固醇 Cholesterol C 或 和甘油三酯 Triglyceride TG 含量升高 表现为某一类或某几类脂蛋白水平升高 即高脂蛋白血症 Hyperlipoproteinemia 35 鉴于不少病人常伴有HDL降低 有人建议采用脂质异常血症 Dyslipidemia 以更全面反映血脂代谢紊乱状态 表现为某一类或某几类脂蛋白水平升高 即高脂蛋白血症 Hyperlipoproteinemia 指血浆中胆固醇 Cholesterol C 或 和甘油三酯 Triglyceride TG 含量升高 高脂血症 Hyperlipidemia 36 B 高脂血症 一 高脂血症分类二 高脂血症的临床表现三 家族性高脂血症四 继发性高脂血症五 高脂血症的药物治疗 37 1 病因分类 继发性原发性 2 表型分型 WHO分型法简易分型法 指继发于某些全身疾病的血脂异常常见于 糖尿病 甲减 肾病综合症 肾功能衰竭 肝脏疾病 系统性红斑狼疮 糖原累积症 骨髓瘤 口服避孕药等 38 1 病因分类 继发性原发性 2 表型分型 WHO分型法简易分型法 经排除继发性原因后 可考虑为原发性大多原因不明 部分由先天性基因缺陷所致 属遗传性脂代谢紊乱疾病 39 高脂蛋白血症WHO分型 1970 表型TCTGCMVLDLLDL血浆4 过夜外观I 奶油上层 下层清IIa 透明IIb 透明III 奶油上层 下层混浊IV 混浊V 奶油上层 下层混浊 2 表型分型 40 高脂血症简易分型分型TCTG相当于WHO表型高胆固醇血症 IIa高甘油三酯血症 IV I混合型 IIb III IV V 2 表型分型 41 B 高脂血症 一 高脂血症分类二 高脂血症的临床表现三 家族性高脂血症四 继发性高脂血症五 高脂血症的药物治疗 42 1 血脂水平升高2 动脉粥样硬化脂质在大中动脉血管内皮下沉积形成动脉粥样硬化病灶 可导致冠心病 脑血管疾病和周围血管疾病 3 黄色瘤脂质在真皮和肌腱内沉积 形成各种扁平 疹性 结节性黄色瘤 43 中国 1997年 项目血浆总胆固醇水平血浆甘油三酯水平mmol Lmg dlmmol Lmd dl美国 NCEP ATPIII 2001年 项目血浆总胆固醇水平血浆甘油三酯水平mmol Lmg dlmmol Lmd dl 合适水平 5 20 200 1 7 150 合适水平 5 2 200 1 7 150 临界水平5 2 6 2200 2401 7 2 3150 200 临界水平5 23 5 69201 219 高脂血症 5 72 220 1 7 150 高脂血症 6 2 240 2 3 200 低HDL C血症 0 91 35 低HDL C血症 1 0 40 高脂血症诊断标准 44 B 高脂血症 一 高脂血症分类二 高脂血症的临床表现三 家族性高脂血症四 继发性高脂血症五 高脂血症的药物治疗 45 家族性高脂血症 familialhyperlipidemia 是指由于遗传基因异常所致一大类高脂血症 具有家族聚集性的特点 常见家族性高脂血症常用名基因缺陷表型家族性高胆固醇血症LDL受体缺陷IIa IIb家族性载脂蛋白B100缺陷症ApoB100缺陷IIa IIb家族性混合型高脂血症不明IIa IIb IV或V家族性异常b脂蛋白血症ApoE异常III家族性高甘油三脂血症LPL异常IV 46 病因和发病机理 临床上常有多发性黄色瘤和早发性冠心病 常染色体显性遗传性疾病 一 家族性高胆固醇血症familialhypercholesterolemia FH TC水平和LDL C水平升高 细胞膜表面LDL受体缺如或异常 LDL代谢异常 LDL分解代谢减慢 LDL产生过多 47 48 49 病因和发病机理 FDB与FH比较 FDB和FH相同点 LDL分解代谢障碍而引起的高胆固醇血症不同点 FH是LDL受体的遗传缺陷所致FDB则是LDL受体的配基即ApoB的遗传缺陷所致 ApoB100基因突变 碱基替换 Arg3500 Gln ApoB100的受体结合功能域二级结构的构形发生变化 LDL与LDL受体结合障碍影响LDL的分解代谢 二 家族性载脂蛋白B100缺陷症 familialdefectiveapolipoproteinB100 FDB 50 临床有显著特点 发病率较高 发生率1 2 在60岁以下冠心病者中常见 占11 3 在40岁以下原因不明缺血性脑卒中患者中 FCH为最多见的血脂异常类型 三 家族性混合型高脂血症 familialcombinedhyperlipidemia FCH 同一家庭成员甚至同一病人的不同时期 血浆脂蛋白谱可不同 IIa型 以LDL升高为主 IIb型 LDL和VLDL同时升高 IV型 以VLDL升高为主或伴有LDL升高 51 FCH的发病机理尚不十分清楚 可能与以下几方面有关 1 2 3 4 5 ApoB产生过多 VLDL的合成增加 小而密LDL增加 脂蛋白结构异常 含apoB相对较多 LPL活性降低 LPL或apoCII的遗传变异 载脂蛋白A1 CIII AIV基因异常 脂肪细胞中脂溶障碍 52 TC TG同时升高者 存在第1 2和3点可诊断FCH FCH的临床和生化特征以及诊断要点 1 第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者2 早发性冠心病的阳性家族史3 血浆apoB水平增高4 第一代亲属中无黄色瘤检出5 家族成员中20岁以下者无高脂血症患者6 表现为IIa IIb IV或V型高脂血症7 LDL 胆固醇 apoB比例变低8 HDL2 胆固醇水平降低 53 病因和发病机理 病因 ApoE基因变异 使CM和VLDL残粒清除障碍 ApoE2与LDL受体的亲和力仅有正常E3的1 2 四 家族性异常 脂蛋白血症 familialdysbetalipoproteinemia FD 又名III型高脂蛋白血症 apoE2E2是发生FD的必要条件 但不是唯一条件需有其它遗传或环境因素异常共存 但只有少数ApoE2E2携带者会发展为FD 绝大多数FD病人属于apoE2E2纯合子 54 最可靠的诊断指标是ApoE表型或ApoE基因的测定 ApoE2E2与上述任何一个特征同时存在 即可确立诊断 FD的临床和生化特征1 早发性动脉粥样硬化2 掌纹条状黄色瘤3 血浆胆固醇和甘油三酯同时升高且程度大体相当4 b VLDL特征为富含CE 大于25 正常为15 左右 可测定VLDL C TG mg mg 比值评定 0 3 55 发病率和临床特点 病因和发病机理 在儿童时期 FHTG患者并不表现出高甘油三酯血症 提示病除存在某一基因缺陷外 还与某些环境因素有关 患者常同时合并肥胖 高尿酸血症和糖耐量异常 表明可能存在其他遗传缺陷 干扰了TG代谢 具体环境因素及致病机制尚未完全阐明 五 家族性高甘油三酯血症 familialhypertrigridemia FHTG 人群患病率约为1 300 400 血浆TG通常为3 4 9 0mmol L 300 800mg dl 而LDL C和HDL C常低于一般人群的平均值 56 B 高脂血症 一 高脂血症分类二 高脂血症的临床表现三 家族性高脂血症四 继发性高脂血症五 高脂血症的药物治疗 57 概念和病因 临床考虑 继发性高脂血症 SecondaryHyperlipidemia 指由于某些全身性疾病或药物所引起的TC或 和TG水平升高 伴或不伴HDL C浓度降低 许多疾病均可引起血浆脂蛋白代谢紊乱 较为常见的是糖尿病 甲状腺疾病和肾脏疾病 对每一例高脂血症患者 都应测定空腹血糖 甲状腺功能和肾功能 药物对脂蛋白代谢的影响血浆 也应考虑 58 继发性高脂血症的常见原因原因血浆胆固醇升高血浆甘油三酯升高甲状腺功能低下 糖尿病 肾病综合征 肾功能衰竭 阻塞性黄疸 糖原累积病 多发性骨髓瘤 神经性厌食 生长激素缺乏 脂肪萎缩病 59 药物对血脂的可能影响药物TCTGLDL CHDL C噻嗪利尿剂 阻滞剂 雌激素 孕激素 雄激素 糖皮质激素 微粒体酶诱导剂 树脂类药 60 可能影响血脂水平的其他因素饮食 饱和脂肪酸TC 高碳水化合物TG 少量饮酒HDL TG LDL 吸烟 20支 d TC及TG HDL 同时饮酒者更明显体重 超重TG HDL 体重及脂肪与HDL呈负相关 年龄 TC水平随年龄增长而升高性别 HDL水平女性高于男性妊娠 在妊娠的第二 三周TC和TG 产后恢复正常 61 B 高脂血症 一 高脂血症分类二 高脂血症的临床表现三 家族性高脂血症四 继发性高脂血症五 高脂血症的治疗 62 一般首先是考虑调整饮食和生活方式对超体重者限制热卡摄入 并减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的含量 高脂血症的治疗包括饮食治疗 生活方式治疗和药物治疗 若经六个月治疗不能使血脂浓度降低至正常 则应开始采用药物治疗 63 一 饮食治疗 保持我国良好的传统膳食习惯避免西方膳食能量和脂肪过高的弊端 64 1 主食以谷类为主 粗细搭配 2 食用油以植物油为主 3 动物性食品以含蛋白质较高 饱和脂肪酸较低的鱼 禽 瘦肉等为主 减少脂肪和胆固醇含量高的动物内脏 蛋黄等的摄入 4 增加豆类和含植物纤维多的食品 5 多食深绿色 红黄色蔬菜和新鲜水果 少食糖果 甜糕点和含糖多的饮料 6 多喝茶 绿茶为好 少饮酒 最好不饮 65 1 减肥肥胖通常以体重指数 bodymassindex BMI 为依据 BMI 体重 kg 身高 m 2 体重分型欧美地区BMI kg m2 亚太地区BMI kg m2 过轻30重度 40 二 生活方式治疗 肥胖 66 近年研究发现脂肪分布比肥胖程度更重要 腹内型肥胖比皮下型肥胖对代谢紊乱影响更大 腹内脂肪代谢活跃 产生的过量脂肪酸可直接经门静脉进入肝脏合成过多VLDL 腰围一般与腹部脂肪含量成正比 可作为临床检测指标 不同地区或人群腹部肥胖分界值 腰围 cm 欧美地区亚太地区日本男性 102 90 85女性 88 80 90 67 2 运动 保持中等度体力活动的生活方式有利于血脂异常的调整 可使血清TG降低而HDL C增高 机理 概念 中等度体力活动是指每天通过锻炼能消耗200千卡的热能 相当于快步走或骑自行车30分钟 其他方式如散步 慢跑 游泳 打球 太极拳 跳舞等也可采用 运动增加体能消耗 减轻体重 增加胰岛素敏感性 从而减少体内TG的合成及加速脂肪的分解代谢 使TG水平降低 运动时骨骼肌和脂肪组织中的脂蛋白脂酶被激活 使VLDL与HDL相互平衡转移 从而HDL C水平增高 68 3 戒烟国际大规模流行病学调查证实吸烟 包括被动吸烟 与血清总胆固醇 甘油三酯正相关 与血清HDL C呈负相关 吸烟已被认为是冠心病的重要危险因素 但这种影响是可逆的 停止吸烟 冠心病危险程度可迅速下降 戒烟一年 危险度可降低50 甚至可与不吸烟者相似 69 NCEPATPIII指出 调脂治疗的首要目标是降低LDL C水平将LDL C降至何种程度 需要结合患者是否存在其他冠心病的主要危险因素综合考虑 三 药物治疗 NCEPATPIII 美国胆固醇教育计划成人治疗组第三次指南 经调整饮食及改善生活方式3 6个月仍未见效者应合理选择药物 尽早进行药物治疗 70 不同冠心病危险状态血脂异常开始治疗标准及目标 mmol L 危险因素是指除TC及LDL C以外的其他冠心病危险因素 71 A 主降TC药 以他丁类为代表 1 胆酸螯合剂 阴离子碱性树脂 在肠道内与胆酸呈不可逆结合 服用后TC可降20 一30 TG变化不大 HDL C中度增加 降胆宁 消胆胺 别名 6 12g d 地维烯胺 Divistyramine 10 20g 次 1 2次 d 考来替泊 Cholestipol 4 5g 次 1 6次 d 总量每日不超过24g 服药时可从小剂量开始 l 3个月内达最大耐受量 考来烯胺 Cholestyramine 常规剂量 药物名 72 2 HMG CoA还原酶抑制剂 通过对胆固醇生物合成早期限速酶HMG CoA 3 羟基3 甲基戊二酰辅酶A 还原酶的抑制 减少胆固醇的合成 10 80mg d 每日一次 立普妥 阿托伐他汀 atorvastatin 10 40mg d 每晚顿服 普拉固美百乐镇 普伐他汀 pravastatin 20 80mg d 每晚顿服 来适可 氟伐他汀 fluvastatin 舒降之 美降之罗华宁洛特洛之特血脂康 别名 5 80mg d 每晚顿服 辛伐他汀 simvastatin 10 80mg d 每晚顿服 洛伐他汀 lovastatin 常规剂量 药物名 73 3 普鲁布考 Probucol 又名丙丁酚 可积聚在脂蛋白的核心中 通过改变脂蛋白结构 使之易于被细胞摄取 能促进细胞LDL受体非依赖性对脂蛋白的摄取 近年发现本药具有抗氧化 抑制黏附分子和趋化因子及促进RCT等作用 有助于防止或减轻动脉粥样硬化发生发展 74 1 烟酸 Nicotinicacid 及其衍生物降脂机制 抑制脂肪组织中的脂解 减少肝脏中VLDL合成和分泌 抑制肝胆固醇合成 副作用为面部潮红 皮肤瘙痒及胃部不适 烟酸衍生物能减轻副作用 但调脂作用也降低 B 主降TG兼降TC药 以贝特类为代表 75 2 苯氧芳酸类Fibrates 又称贝特类 能激活过氧化物酶激活型增殖受体 PPARs 增强LPL的活性 加速VLDL分解代谢 并能使VLDL形成减少 使胆固醇进入HDL 主要降低TG水平 升高HDL C含量 对轻 中度升高的LDL C也有降低作用 贝特类除纠正异常脂蛋白血症外 可能还通过抑制凝血 促进纤溶 甚至影响致动脉粥样硬化炎性因子产生等非脂蛋白途径来发挥抗动脉粥样硬化作用 76 0 6g 次 2次 d 或上午服0 6g 下午服0 3g 诺衡康利脂洁脂 吉非贝齐 Gemfibrozil 50mg 次 3次 d 新安妥明 利贝特 Lifibrate 0 5g 次 3次 d 氯贝丁酸铝 Alufibrate 0 1g 次 3次 d 力平脂 非诺贝特 Fenofibrate 0 25g 次 2 3次 d 特调酯洛尼特 益多酯 EtofyllineClofibrate 必降脂脂康平 氯贝丁酯安妥明冠心平 别名 0 5g 次 3次 d 双贝特 Simfibrate 0 2g 次 3次 d 苯扎贝特 Bezafibrate 0 25 0 5g 次 3次 d 氯贝特 Clofibrate 常规剂量 药物名 77 C 主降TG的药 以PUFA为代表 多不饱和脂肪酸 PUFAs 按第一个不饱和键位置 可分n 6 n 3二大类 n 6降脂作用较弱 n 3除 亚麻油酸外 主要有二十碳五烯酸 eicosapentaenoicacid EPA 和二十二碳六烯酸 docosahexaenoicacid DHA 含于海洋生物藻 鱼及贝壳类 78 海鱼油 富含EPA DHA可使血浆TG VLDL明显下降 TC和LDL也下降 HDL有所升高 并能抑制血小板聚集 全血粘度下降 调脂机理尚不十分明确 可能抑制肝内脂质及蛋白质的合成 促进胆固醇随粪便排出 3脂肪酸极易氧化成致动脉粥样硬化的有害物质 应在其中加适量抗氧化剂 79 调脂药物的选择方案简易分型首选药物备选药物可选药物高胆固醇血症他汀类胆酸螯合剂贝特类或烟酸高甘油三酯血症贝特类烟酸海鱼油制剂 混合型血脂异常TC升高为主他汀类烟酸贝特类TG升高为主贝特类烟酸阿伐他汀均衡升高胆酸螯合剂 他丁类 贝贝特类或烟酸特类或烟酸 80 ThankYou 81