眩晕症ppt课件

眩晕病例讨论 神经内科 1 患者杜XX 女 60岁 2016年3月27日入院 主诉 头晕伴有恶心 呕吐1天 现病史 患者1天前无明显诱因的出现头晕伴有恶心 呕吐 呕吐3次 呕吐物为淡黄色液体 共呕吐约100ml液体 头晕呈旋转性 无复视 无耳鸣及听力异常 无昏迷及肢体功能障碍 无咳嗽 咳痰 无腹痛 腹泻 无发热 在当地诊所诊疗 具体用药及剂量不详 效果不佳 为求进一步诊疗来我院就诊 门诊经检查以 外周性眩晕 收入院 患者自发病以来 精神差 食欲差 夜间睡眠差 大小便无异常 体重无改变 既往史 平素体健 否认 肝炎 结核 等传染病及其密切接触史 否认重大外伤史 否认输血史 否认药物过敏史 预防接种史不详 2 个人史 原籍出生 否认长期外地居住史 否认有疫水及疫区停留史 否认有近期外出旅游史 否认烟酒等不良嗜好 3 4月经婚育史 月经17 53 否认痛经史 28岁结婚 育有127 30子2女 子女及配偶身体均健康 家族史 否认家族有重大传染病及遗传病病史 3 当时查体 查体 T36 0 P70次 分 R18次 分 BP150 80mmHg 患者患者老年女性 神志清 精神差 自主体位 查体合作 胸廓对称 两侧呼吸活动度均等 双肺听诊呼吸音粗 未闻及干 湿性啰音 心率70次 分 心律规整 各瓣膜听诊区未闻及杂音 腹平软 无压痛 反跳痛 肝 脾肋下未触及 肝肾区无叩痛 肠鸣音正常 脊柱及四肢无畸形 活动自如 双下肢无水肿 专科查体 神志清晰 精神差 自主言语 理解力 记忆力 定向力 智能正常 构音正常 双侧瞳孔等大等圆直径约3 0mm 对光反射存在 甩头试验后可见快速相向左的水平眼震 双侧肢体肌力 肌张力正常 腹壁反射 肱二头肌 肱三头肌 膝 跟腱反射均存在 共济运动阴性 脑膜刺激征阴性 双侧巴氏征阴性 Dlx hellplke试验阴性 4 辅助检查 头颅CT示未见明显异常 血细胞分析示WBC9 39X109 LNEUT 58 7 血脂示甘油三酯1 63mmol L低密度脂蛋白3 63mmol L 空腹血糖 6 08mmol L 5 诊疗思路 6 引导性 问诊方式 1 晕 的性质 旋转 摇晃 昏沉闷胀 即将摔倒 踩棉花感觉 2 起病方式 发作形式 急性 慢性 发作性 位置性 首发 复发 3 持续时间 秒 分 小时 天 年 4 伴随症状 眼 耳 神经系统 颈部 5 诱发因素 头位 体位 站立 行走 病毒感染史 7 晕的性质 眩晕 旋转性眩晕及其他虚假感觉 如摇摆 倾倒 浮动 弹跳或滑动 非旋转性眩晕 头晕 头昏感 空间定向受损 前庭 视觉症状 头部运动时感外物旋转感 振动幻觉 视觉延迟 视物倾斜 视物模糊 姿势症状 直立时出现的姿势障碍 摇摆感 坐下 站立或者行走时晃动站立不稳时向特定的方向侧冲 晕厥前 晕厥 眼前发黑 即将摔倒 意识丧失 8 起病方式 发作形式 急性 脑血管病 前庭神经元炎 迷路卒中 首发的梅尼埃病 首发的前庭性偏头痛 慢性 精神性 中枢神经系统疾病 单 双侧前庭感受器病变 前庭中枢病变 慢性中毒 位置性 BPPV 体位性低血压 低颅压 发作性 BPPV 前庭性偏头痛 梅尼埃病 TIA 惊恐发作 癫痫 发作性共济失调2型 9 持续时间 数秒钟 BPPV 前庭性偏头痛 梅尼埃病后期 前庭阵法症 外淋巴瘘 上半规管裂 心律失常 数分钟 TIA 前庭性偏头痛 惊恐发作 数十分钟 数小时 梅尼埃病 前庭性偏头痛 听神经瘤 数天 前庭神经炎 迷路炎 前庭性偏头痛 脑血管病或脱髓鞘病 数月 年 精神性 双侧前庭病 慢性中毒 中枢神经系统疾病 10 伴随症状 耳部 耳鸣 耳闷涨感 耳或乳突疼痛 听力下降 听觉过敏 神经系统 头痛 复视 言语障碍 面部及肢体感觉运动障碍 共济失调 饮水呛咳 精神 焦虑 抑郁 苍白 失眠 眼部 复视 黑朦 视力改变倾斜等眼球运动或调节障碍 颈部 颈肩部疼痛 与颈部活动活动相关头晕 眩晕 上肢或手指麻木 11 诱发因素 头位或体位变动 起床 翻身 低头 仰头 颅脑外伤 严重程度 烟酒过度 精神 情绪不稳 失眠 入睡困难 早醒 多梦 易醒 月经 头痛 Valsava动作 排便 屏气 大声或噪声 感染史 12 发作频率 发作性 BPPV 偏头痛 癫痫 惊恐发作 家族遗传性发作性共济失调 TIA 持续性 迷路炎 前庭神经元炎 精神性眩晕 脑血管病 进行性加重 肿瘤和退行性神经病变 13 既往史 外伤手术史 颞骨骨折 外淋巴瘘 药物使用史 药物所致的头晕 眩晕 体位性低血压的副反应 心脑血管病史及相关危险因素 脑血管病 乘船 车晕史 晕动症 头痛 头晕史 前庭性偏头痛 梅尼埃病 精神因素 14 个人史 家族史 烟酒嗜好 有家族倾向性的疾病 偏头痛 梅尼埃病 耳动脉硬化症 家族性发作性共济失调 15 体格检查 一般情况 体温 心率 节律 双侧 卧立位血压 颈部血管杂音 眼部 视力 视野 眼球位置 眼球运动 眼球震颤 平稳跟踪 扫视运动 头部 甩头试验 摇头试验 眼偏斜反应 主观垂直视觉 耳部 外耳道 鼓膜 粗测听力 音叉检测 神经系统 肌力 肌张力 共济运动 病理征等 步态 平衡检查 步态 直线行走 边走边摇头 Romberg征 睁眼 闭眼 强化Romberg征 睁眼 闭眼 优势单足站立 睁眼 闭眼 Fukudm原地踏步试验 位置实验 Dlx hellplke试验 Roll试验 内科疾病常规查体 心肺听诊等 16 动态视敏度 DVA 检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力 主要检查水平性前庭眼反射 方法 嘱患者摇头 左右 点头 上下 频率大约为2Hz 同时要在规定的距离内注视近视力表 意义 动态视敏度下降提示前庭 眼反射的异常 通常是双侧对称性损害的结果 17 眼球震颤 由于无法持续注视目标 眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标 之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳 是一种不自主 双相 有节律性 往返摆动的眼球运动 可以是生理性或病理性 生理性眼震的特点 跳动性眼震双眼向注视野机周边部注视时 向上或向两侧 小幅度 2 凝视角度 45 数秒内减弱 老年人多见 18 前庭性眼震 19 视跟踪试验 平衡跟踪 由视觉目标诱发的慢速眼球运动方法 缓慢移动的视靶 医生移动手指 笔灯等物品 约20 S速度 先水平后垂直方向移动 病人头不能动 只能用双眼跟踪移动的视靶 异常时 常可在平滑跟踪中出现快速的跳动 例如校正性扫视 累及顶枕额的皮层跟踪中枢 皮层下的脑桥核以及小脑 运动前核团 前庭核及舌下前核 以及眼球运动核团 最后传出通路 的病变都会出现异常 20 扫视试验 由视觉目标诱发的快速眼球运动 检测放射性扫视环路 方法 让病人注视医生的鼻子再快速到医生的手指 手指可位于上下左右各不同方向 大约20 的位置 扫视运动异常的2种方式1 扫视过冲 双眼扫视的幅度过大但能迅速退回并盯住视靶 见于小脑蚯部或小脑脚病变 2 扫视欠冲 欠射 扫视幅度不足且常伴眼球在两个视靶之间来回移动的速度变慢 扫视异常常提示中枢病变 21 甩头试验 又称头脉冲试验或Halmagyi试验 这是一个被动的甩头 患者面对检查者而坐 紧盯检查者的鼻尖并放松肩颈部 检查者双手轻抱患者头部侧方并快速小幅度向一侧甩动 阳性常提示外周性病变可能性大 摇头试验患者端坐位闭眼头低30 检查者以约2Hz的频率向左右甩动患者头部分别约10 连续20次 迅速睁眼并观察摇头眼震的方向 强度和持续时间 临床意义 1 部分正常人可出项持续数秒的水平性摇头眼震 2 周围性病变的摇头眼震均表现为水平性眼震 3 中枢性病变的摇头眼震还可表现为垂直性或旋转性眼震 22 眩晕的鉴别诊断 23 根据外周性眩晕与中枢性眩晕的一般特征鉴别 24 眩晕疾病发作特征与病程鉴别诊断 25 眩晕发作伴发症状鉴别诊断 26 容易忽视的几个中枢性眩晕的临床体征 一侧桡动脉搏动减弱 双侧血压差超过20mmKg 提示可能是锁骨下动脉盗血综合症 垂直性眼震 非共轭性眼震 提示中枢病变 霍纳征 共济失调 提示中枢病变 头晕 头痛伴有颈部疼痛 脑膜刺激征 提示脑出血破入脑室 27 辅助检查的选择 头颅CT 血常规 心电图必须的辅助检查 根据病史询问及体格检查选择有针对性的检查 脑彩超 颈部血管彩超 心脏彩超 24小时动态心电图 头颅MRI MRA 肝功 肾功 电解质 血糖 血脂 甲状腺功能 血清疱疹病毒抗体滴度等 28 初步诊断 外周性眩晕 诊断依据 1 头晕伴有恶心 呕吐1天 2 甩头试验后可见快速相向左的水平眼震 余查体未见阳性体征 3 头颅CT示未见明显异常 29 治疗 盐酸异丙嗪注射液 药理毒理 异丙嗪是吩噻嗪类抗组胺药 也可用于镇吐 抗晕动以及镇静催眠 抗组胺作用 与组织释放的组胺竞争Hl受体 能拮抗组胺对胃肠道 气管 支气管或细支气管平滑肌的收缩或挛缩 解除组胺对支气管平滑肌的致痉和充血作用 止吐作用 可能与抑制了延髓的催吐化学感受区有关 抗晕动症 可能通过中枢性抗胆碱性能 作用于前庭和呕吐中枢及中脑髓质感受器 主要是阻断前庭核区胆碱能突触迷路冲动的兴奋 镇静催眠作用 可能由于间接降低了脑干网状上行激活系统的应激性 30 盐酸倍他司汀氯化钠注射液 药理本品为H1受体激动剂 对脑血管 心血管 特别是对锥底动脉系统有较明显的扩张作用 显著增加心 脑及周围循环血流量 改善血循环 并降低全身血压 此外能增加耳蜗和前庭血流量 从而消除内耳性眩晕 耳鸣和耳闭感 还能增加毛细血管通透性 促进细胞外液的吸收 消除淋巴内水肿 能对抗儿茶酚胺的缩血管作用并降低动脉压 并有抑制血液凝固及ADP诱导的血小板凝集作用 能延长大白鼠体外血栓形成时间 还有轻微的利尿作用 不良反应1 口干 食欲不振 胃部不适 恶心 心悸 皮肤瘙痒 加重消化性溃疡等 2 个别病例有头晕 头胀 出汗等 3 偶见出血性膀胱炎 发热 禁忌症1 对本品过敏者禁用 2 儿童禁用 注意事项1 消化性溃疡 支气管哮喘 嗜铬细胞瘤患者慎用 2 注意出现发热情况 防止不良后果 31 32