眩晕医学专业化与规范化思考ppt课件

眩晕医学专业化与规范化思考 1 一 国内外现状二 分科论治学科分治三 眩晕诊断思路 眩晕诊断流程四 眩晕治则 三个治疗原则五 眩晕诊治现代理念思考 2 眩晕 眩晕 Vertigo 自身或环境的旋转 摆动感 是由于半规管壶腹嵴至大脑前庭系统不同部位的损伤 导致其功能下降 过强或两侧失对称 所引起的一种发作性的客观不存在而主观坚信自身或 和 外物按一定方向旋转 翻滚 漂浮 升降感的运动性幻觉 是一类多发病 常见病 也是疑难病症 Vertigo眩晕Blurriness头昏Dizziness头晕Syncopy晕厥Dropattack猝倒Disequilibrium不平衡Presyncope晕厥前失衡 3 与眩晕相关的概念 1 失衡不稳或不安全感 无旋转 站立和行走困难2 头重脚轻头或环境有 游泳 漂浮 晕或摇摆感3 晕厥前一过性 马上要上去知觉 晕倒的感觉DrachmanDA HartCW Anapproachtothedizzypatient Neurology 1972 22 323 334 4 眩晕为仅次于发热和头痛等常见的临床症状之一 其解剖 生理 病理特殊 病因繁多 发病机制复杂 医生对眩晕类疾病认识不足 诊断模糊 常易误查 误诊 误治 眩晕患者就诊方向不明 分散到多个学科如 急诊科 神经内科 耳鼻喉科 骨科 心血管内科 针灸推拿科等 5 眩晕诊治的国内外现状 ThomasLempert Whenapatientstates Iamdizzy mostdoctorsfeelsomewhatuneasy foreseeinglengthyinvestigationswhichleadtoneitheraspecificdiagnosisnoracure 6 眩晕的发生涉及内耳前庭系统 大脑中枢神经系统 血管系统等 机制复杂 神经疾病前庭疾病血压变化脑肿瘤焦虑抑郁其他 100余种疾病 7 眩晕的发病情况 患病率4 9 发病率1 4 周围性最多见 良性阵发性位置性眩晕 benignparoxysmalpositionalvertigo BPPV 约占所有眩晕症的1 3 8 解剖关系 平衡三联 内耳前庭系统 视觉 肢体本体感觉 其中前庭系统处于主要位置 其他两个辅助前庭系统完成人体平衡的调节 三者中若有一个受损 可以通过其他两个代偿 若是三者中两个出现问题 那么就会有眩晕的症状 粟秀初 孔繁元 黄如训 进一步提升眩晕 头晕和头昏诊疗工作中的理性共识 中国神经精神疾病杂志 2011 37 11 702 704 谢鹏 魏有东 周围性眩晕及其临床治 中国实用内科杂志 2011 31 6 409 411 9 10 11 分科论治学科分治 眩晕涉及多个学科 多种疾病 居医院门诊第二位 继头痛后主诉最多症状 神经内科15 耳鼻喉科15 骨科门诊15 老年门诊 50 国外学者报道眩晕占老年门诊的81 9l 12 神经科 眩晕是神经内科疾病常见症状 实践中将脑干 小脑神经核以及核上性病变造成的眩晕称为中枢性眩晕 中枢性眩晕多伴有神经系统损害症状 体征 大部分中枢性眩晕的病灶位于后颅窝 13 病因 血管源性PCI小脑或脑干卒中锁骨下动脉盗血综合征肿瘤脑干或小脑感染多发性硬化颅颈交界区畸形药物源性其他少见疾病偏头痛性眩晕颅脑外伤 14 后循环缺血 后循环 又称椎基底动脉系统 由椎动脉 基底动脉和大脑后动脉组成 主要供血给脑干 小脑 丘脑 枕叶 部分颞叶及上段脊髓 后循环缺血 posteriorcirculationischemia PCI 是常见的缺血性脑血管病 约占缺血性卒中的20 15 后循环缺血的认识历史和现状 70年代后 明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式 颈动脉供血不足 概念即不再使用 1990年 美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA 国际疾病分类中也不再使用VBI2000年 Caplan建议统称后循环缺血 PCI 我国仍将之定义为非缺血又非正常的状态1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录 16 后循环缺血的定义和意义 PCI就是指后循环的TIA和脑梗死其同义词 椎基底动脉系统缺血后循环的TIA与脑梗死椎基底动脉疾病椎基底动脉血栓栓塞性疾病号召不再使用 椎基底动脉供血不足 VBI 2006年中国后循环缺血专家共识 中华内科杂志 17 18 19 后循环缺血的临床表现和诊断 后循环缺血的主要临床表现PCI的常见症状 头晕 眩晕 肢体 头面部麻木 肢体无力 头痛 呕吐 复视 短暂意识丧失 视觉障碍 行走不稳或跌倒PCI的常见体征 眼球运动障碍 肢体瘫痪 感觉异常 步态 肢体共济失调 构音 吞咽障碍 视野缺损 声嘶 Horner综合征等 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现5D dizziness 头晕 diplopia 复视 dysphasia 构音障碍 dropattack 跌倒发作 dystaxia 共济失调 20 PCI呈现多种重叠的临床表现 脑干结构的致密和血管支配与神经结构的非一一对应 绝大多数的PCI呈现为多种重叠的临床表现 极少只表现为单一的症状或体征 在NEMC PCR中不到1 单独的头晕 眩晕 晕厥 跌倒发作或短暂意识丧失少见 21 头晕眩晕与后循环缺血的关系 头晕和眩晕是后循环缺血常见的临床表现19 为起病表现 62 在病程中表现但很少以此为唯一的表现 NEMC PCR的407例患者中无1例仅表现为头晕 头晕 眩晕的常见病因不是PCI在4400例的神经耳科门诊患者 50 的头晕和眩晕为周围性 10 为中枢性 40 为不明原因或焦虑抑郁在头晕门诊中 前庭中枢性病变只占10 20 22 不会出现后循环缺血不容易出现后循环缺血可能出现后循环缺血 23 总结 后循环缺血和头晕 眩晕的关系 要记住 PCI极少以头晕 眩晕为唯一症状 24 脑干卒中 孤立性眩晕 Case 李 男 79岁突发头晕伴行走不稳1天头晕 行走后诱发加重与改变头位无明显关联无恶心 呕吐 无视物旋转无耳蜗症状既往有高血压病 帕金森综合症 多发性脑梗死 25 五官科 眩晕是五官科常见症状之一 由脑干神经核以下的病变引起 绝大多数系耳部疾患引起 除眼震和有时可能伴有听力障碍之外 患者没有相关的神经系统损害的症状和体征 26 眩晕不伴有听力障碍 常见疾病 BPPV前庭神经炎少见疾病 上半规管裂综合征双侧前庭病家族性前庭病变压性眩晕 27 眩晕伴有听力障碍 常见疾病 梅尼埃病迷路炎少见疾病 外淋巴瘘大前庭水管综合征突发性耳聋前庭阵法症耳硬化症自身免疫性内耳病 28 良性发作性位置性眩晕 或称作BPPV benignpositionalparoxysmalvertigo 或耳石症定义 当头部运动到某一特定位置时诱发的短暂性眩晕 是一种具有自限性的周围性前庭疾病 可为原发性 也可为继发性 2006 中华医学会耳鼻喉头颈外科学分会 贵阳 29 诊断 我国诊断 1眩晕发作与头位变化相关2持续时间 一般1min以内 无耳蜗受损症状 没有神经系统阳性体征3Dix Hallpike等检查时 诱发眩晕与向地性眼震 眩晕诊治专家共识 ChinJNeurol May2010 vol 43 No 5 30 DiagnosisofBPPVDiagnosisandmanagementofbenignparoxysmalpositionalvertigoCMAJ SEPT 30 2003 169 7 History Rotatoryvertigo Lasts 30seconds PrecipitatedbyheadmovementsDix Hallpikemanoeuvre posteriorcanalBPPV Brieflatency 1 5seconds Limitedduration 30seconds Torsionalnystagmustowarddownmostear Reversalofnystagmusuponsitting FatiguabilityoftheresponseLateralheadturns horizontalcanalBPPV Geotropicnystagmus ApogeotropicnystagmusSubjectiveBPPV Classicvertigoduringpositioning Nonystagmusseen repositioningmanoeuvresstilleffective 31 流行病学 人群中发病率为10 7 64 100 000终生患病率2 4 是前庭疾病中最常见的疾病 高达各种疾病引起的眩晕的1 3高发年龄 50 70岁 32 什么是耳石 位于囊斑表面属于碳酸钙结晶感受直线加速度 33 典型症状 特殊体位检查RooltestDix hallpiketest核心 眩晕 短暂 头部运动 位置变化 34 治疗原则 避免诱发眩晕体位体位治疗手法复位 Semont复位法 Epley复位法仪器复位药物治疗手术治疗 35 最常见为后半规管结石 手法复位取得良好效果 Epley法复位 36 不足之处 难以规范化全凭个人经验肉眼观察眼震 影响诊断准确性对上半规管不能直接诱发 间接观察垂直半规管的复位不能遵循轴心和重力关系受较多因素干扰 如使颈部扭转而受刺激 头颈身同时翻转时难以协调等过度肥胖 颈腰椎疾病等不易进行医生劳动强度大 37 研究进展 BPPV 近些年来 眩晕性疾病最重要的研究进展是对BPPV的研究 主要有3个突破 认识到BPPV的发病率最高复位治疗可以取得立竿见影的效果 手法复位90 有效 复发率4 7 实现全自动化的定位 定量 定速诊断和复位治疗 38 2003年 美国研制了手动的三维滚轮耳石复位仪 并获得了美国专利 进行了临床研究 LiJC EpleyJ The360 degreemaneuverfortreatmentofbeniginpositionalvertigo J OtolNeurotol 2006 27 71 77 39 我国学者于2008年研制全自动化的耳石诊断复位系统 SRM 4良性发作性位置性眩晕诊断治疗系统 40 特点 对BPPV可以得到立竿见影的效果眩晕患者都要筛查 设有多种程序对难治性BPPV进行个性化的治疗 41 研究进展 上半规管裂综合征 上半规管裂综合征 superiorsemicircularcanaldehiscencesyndrome SCD 特点 Tullio现象 即某些特定的情况下 强声或强压传到内耳刺激前庭系统 引起眩晕 可伴有眼震低频传到性耳聋颞骨高分辨CT可以确认上半规管裂隙存在有Tullio现象的部分眩晕患者得到了明确诊断 并采取了手术等治疗措施Minor1998年首次提出 其明确诊断是一个重要的进步 42 研究进展 Dandy综合征 特点 运动或摇动头部时出现视物不清 视野内的固定物体出现运动 而静止状态下上述现象消失一侧或两侧前庭功能下降或丧失除第8对颅神经切断外 链霉素中毒 颅脑外伤 带状疱疹 迷路炎 梅尼埃病等均可发生平衡康复训练可以取得良好效果 LangeG KellerR Bilateralmalfunctionofperipheralvestibularorgans Observationsof20caseofDandysyndrome LaryngorhinootolLogie 2000 79 77 43 研究进展 前庭康复训练 前庭康复训练 vestibularrehabilitationtherapy VRT 包括 视觉刺激训练习服训练替代训练平衡与步态练习维持性锻炼应用 治疗前庭性疾病 减轻眩晕发作频率和症状增强患者平衡能力 44 骨科 颈性眩晕 目前尚无统一标准 倾向于采取排除法 至少有以下特征 头晕或眩晕伴随颈部疼痛头晕或眩晕多出现在颈部活动后部分患者颈扭转试验阳性颈部影像学检查异常 如颈椎反屈 椎体不稳 椎间盘突出等多有颈部外伤史排除其他原因HeidenreichKD BeaudoinK WhiteJA Cervicogenicdizzinessasacauseofvertigowhileswimming anunusualcasereport AmJOtolaryngol 2008 29 429 431 45 颈性眩晕研究背景 J A Barre和Y C Lieou 1926年首先提出一组症候群1 头痛 后头痛为主 2 眩晕3 耳鸣4 视觉障碍5 颈部症状 不适 异常音 易疲倦 低血压 后称之为Barre Lieousyndrome 巴列综合征 46 1926年Barre Lieou提出以来无较大突破概念模糊无统一诊断标准无量化指标无特异性检查手段无相应的动物实验发病机制不清楚 47 被臆断的主要检查结果 颈椎骨质增生 48 骨质增生压迫椎动脉 颈椎骨质增生压迫椎动脉少见 且不是头晕 眩晕及后循环缺血的主要原因 49 颈椎骨质增生与头晕 眩晕 1 颈椎骨质增生无差别 X 片 2 骨质增生压迫椎动脉少见 比例低 CTA 3 与转颈后椎动脉受压无关 Duplex 单一骨科疾病并不足以解释复发性或慢性头晕 50 51 总结 观点一 颈性眩晕 是长期困扰我们的一个谜团 这一领域多数专家认为 颈部运动诱发的眩晕 实际上是有前庭疾病所致 故应对这类患者全部进行Dix Hallpike试验 观点二 原发性的前庭病变导致患者颈部继发性的僵硬 此为一种保护性反应 从而避免头颈部运动后头晕加剧 联合应用对颈部和前庭的物理治疗可以打破这种恶性循环 Dizziness APracticalApproachtoDiagnosisandManagement EditionbyAdolfoM Bronstein ThomasLempert 52 精神心理因素 临床常见的一类情形 头晕 持续存在 耳蜗症状不明显 有睡眠和 或情绪障碍 有其他躯体症状或体征 头晕与睡眠或情绪有关 53 多个系统辅助检查不支持诊断 ECG 超声心动 心血管系统消化系统 胃镜中枢神经系统 EEG 头颅CT 头MRI CTA颈椎病变 颈椎片 颈椎MRI肢体 EMG 诱发电位 54 55 焦虑抑郁问诊 问睡眠 情绪 兴趣和其他躯体症状HAMDHAMA 56 精神心理因素相关性头晕 主要表现为自身不稳感 甚至担心平衡障碍的恐怖感 患者通畅伴有头脑不清晰感 常伴有 焦虑表现入睡困难 易激惹等抑郁表现易早醒 易疲劳 兴趣下降等躯体化症状心悸 纳差 多汗 畏寒YarlleyL Overviewofpsychologiceffectsofchronicdizzinessandbalancedisorders OtolaryngolClinNorthAm 2000 33 603 615 57 焦虑抑郁患者出现头晕的比率较高 而头晕和眩晕患者伴发精神障碍的比率也较高 两者是否共病 目前还存在争议 治疗主要为抗焦虑 抑郁和心理干预 注意 1 全面问诊 一般可以确诊2 需要排除器质性病变时 适当的针对性辅助检查是必要的 眩晕诊治专家共识 ChinJNeurol May2010 vol 43 No 5 58 头晕的诊断思路 病史最重要historyisking 结构性问询 适当引导 区分90 的眩晕与非眩晕的头晕 70 80 的头晕病因 几乎所有眩晕都不是很紧急的情况 应花时间充分问询 眩晕病史要点 症状特点 耳科症状 神经系统症状 非眩晕的头晕病史要点 个人史 系统疾病 精神状况 59 结构性问询 病史 发作性质 起病方式 发作频率 持续时间 诱发因素 伴随症状 各种病史 问卷量表 60 技巧 正确引导和问询症状 你觉得好像就要晕倒吗 晕厥前 你觉得行走或坐时有不稳吗 失衡 你觉得紧张或有不好的事情要发吗 精神性 你觉得周围在转吗 眩晕 61 技巧 病史要点 患者头晕 眩晕到底是什么感觉或异常 真是眩晕吗 发病形式 病程 伴随症状与体征 耳鸣 听力下降 头痛 复视 麻木 吞咽困难等 促发 加重 缓解因素 如果为发作性 事件顺序 发病时活动情况 先兆 严重程度等 个人史 疾病 药物 外伤 62 技巧 体检和辅助检查 检查要点 注意生命体征 脑神经 听力 共济运动 眩晕者常规查Dix Hallpike 前庭功能 神经影像必须有针对性 无选择性的诊断阳性率低 1 不推荐作为常规 要了解检查的局限性 CT对后颅窝 和非特异性 腔隙梗死 颈椎骨质增生 LabuguenRH Initialevaluationofvertigo AmFamPhysician 2006 73 244 251 3 ColledgeN LewisS MeadG etal Magneticresonancebrainimaginginpeoplewithdizziness acomparisonwithnon dizzypeople JNeurolNeurosurgPsychiatry 2002 72 587 589 HoffmanRM EinstadterD KroenkeK Evaluatingdizziness AmJMed 1999 107 468 478 63 头晕的主要病因 了解头晕的常见病因 才能掌握这些疾病的主要临床特征 才能在日常医疗工作中保持正确的诊断思路 才不会因不能区分常见病与罕见病而导致诊断延误或过度的诊断性检查 眩晕约占所有头晕的半数 其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者 是后者的4 5倍 在前庭周围性病因中 BPPV 约占1 2 前庭神经元炎 占约1 4 和梅尼埃病是最主要病因 可能占了前庭周围性眩晕的绝大部分 LawsonJ FitzgeraldJ BirchallJ etal Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness JAmGeriatrSoc 1999 47 12 17 LabuguenRH Initialevaluationofvertigo AmFamPhysician 2006 73 244 251 64 头晕的主要病因 前庭中枢性眩晕的病因则多样但均少见 包括血管性 外伤 肿瘤 脱髓鞘 神经退行性疾病等 要注意除偏头痛外 前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征 很少仅以眩晕或头晕为唯一表现 SloanePD CoeytauxRR BeckRS etal Dizziness stateofthescience AnnInternMed 2001 134 823 832 施国文 熊昕丽 林岩 等 后循环梗死的临床表现分析 中华内科杂志 2008 47 393 396 BathAP WalshRM RanalliP etl Experiencefromamultidisciplinary dizzy clinic AmJOtol 2000 21 92 97 65 不同临床单位就诊患者病因分析ANNINTERNMED1992 117 898 66 仁济医院神经科头晕门诊 1477例连续患者的病因分析 67 头晕的诊断流程建议 头晕诊断流程建议专家组中华内科杂志2009 5 68 重要经验 症状重于体征 多为周围性 体征重于症状 多为中枢性 前5分钟做不出诊断 可能就很难做出诊断 奇怪的症状需要有客观体征 否则多数由非器质性因素所导致 总体上 头晕的主要病因是前庭周围性 精神性和系统疾病 69 眩晕鉴别诊断 70 眩晕诊断流程 71 眩晕的治疗原则 三个原则 一 眩晕发作期的对症治疗原则 首先排除中枢性病变引起的眩晕 急性脑出血 脑梗死 脑疝 充分了解病史和症状 注重体征 如观察到持续性的垂直性眼震大多数为中枢性病变引起的眩晕 急诊CT甚至MRI检查可确定诊断 72 二 眩晕的病因治疗原则 病因治疗是眩晕的根本治疗 要让眩晕不再发作 但眩晕的病因数十种至上百种 如何达到病因治疗呢 关键是确定诊断 73 三 眩晕的中西医结合治疗原则 中医眩晕的认识沿革早在2000多年前的 内经 上 就有详细的描述和记载 称之为 眩冒 认为眩晕属肝所主 与髓海不足 血虚 邪中等多种因素有关 如 素问 至真要大论 曰 诸风吊眩 皆属于肝 灵枢 海论 曰 髓海不足 则脑转耳鸣 胫酸弦冒 灵枢 卫气 曰 上虚则眩 74 眩晕中医病因病机 病因 情志不遂 年高肾亏 病后体虚 饮食不节 跌仆损伤瘀血内阻病机 眩晕不外虚实两端 虚者为髓海不足 或气血亏虚 清窍失养 实者为风 火 痰 瘀扰乱清空 中医认为本病病位在于头窍 其病变脏腑与肝 脾 肾三脏有关 75 眩晕辨证论治 肝阳上亢证平肝潜阳 清火熄风气血亏虚证补益气血 调养心神肾精不足证滋养肝肾 益精填髓痰湿中阻证化痰祛湿 健脾和胃瘀血阻窍证祛瘀生新 活血通络现代中医制定了眩晕的临床路径 发作期以西药治疗为主 缓解期以中药治疗为主 76 眩晕中医诊疗临床路径 证候诊断 辨证施治 风痰上扰证祛风化痰 健脾和胃 半夏白术天麻汤阴虚阳亢证镇肝息风 滋阴潜阳 镇肝息风汤肝火上炎证平肝潜阳 清火息风 天马钩藤饮痰瘀阻窍证活血化痰 通络开窍 通窍活血汤气虚血瘀证补益气血 健运脾胃 八珍汤肾精不足证补肾填精 充养脑髓 地黄饮子 77 眩晕诊治现代理念思考 提高认识普及技术加强规范 78 提高认识 眩晕诊治存在两大误区一是患者的误区 因为医院没有眩晕科 眩晕患者不知道挂哪个科的号看病 只是根据自己的想象挂号看病 医院也无法指导 本来是耳性眩晕却挂了神经内科的号 后循环缺血却挂了耳鼻喉科的号 BPPV可能以为颈椎病挂了骨科的号 79 二是医生的误区 专门研究眩晕的医生很少 医生缺乏全科的眩晕知识 常常把诊断不清的眩晕误认为 椎 基底动脉供血不足 而进行治疗 骨科医生甚至把BPPV当做颈性眩晕做了手术 学科间交流不够是这一误区的重要原因 由于两个误区的存在 形成了分科论治 对症治疗的局面 严重影响了眩晕性疾病的诊断治疗水平 80 怎样提高眩晕的诊治水平呢 必须树立眩晕医学专业化的理念 三级医院应该设有眩晕科 二线城市至少有1 2家眩晕诊疗中心 有规模的三线城市也应该建立眩晕诊疗中心 这样以来 眩晕患者可以直接到眩晕科或眩晕诊疗中心看病 这里的医师具有全科眩晕知识 集中大量病例 不断总结经验 达到较高的诊治水平 81 专业化的紧迫性和竞争性 眩晕医学的专业化将会促进眩晕医学的发展 专业化的眩晕诊疗机构的建立 具有紧迫性和竞争性 西医医院可以建立 中医医院也可以建立 可以建立在脑病科 也可以建立在五官科 率先建立专业化的眩晕诊疗机构就会率先拥有大量的眩晕患者 就会达到本地区的最高诊治水平 82 普及技术加强规范 眩晕诊疗专业化 专业化的技师队伍 听力学 前庭学专业化的护理队伍 专科护理 康复训练 健康指导专业化的诊治流程 眩晕的诊断流程 治疗流程 83 眩晕门诊专家门诊 眩晕医学中心 眩晕心理学实验室 平衡康复实验室 听力学实验室 前庭功能实验室 眩晕病房 眩晕医学专家委员会 84 眩晕医学目前还不是一门独立的科学 医院的学科设置没有眩晕科 眩晕医学专业化是提高眩晕性疾病诊断治疗水平的唯一策略 眩晕医学专业化的理念将会推动眩晕医学的发展 眩晕医学将会成为一门独立的学科一个新的学科将会诞生 85 86