胸外科肺保护专家共识ppt课件

围手术期肺保护 2 3 4 5 什么是围术期器官保护 减少手术和麻醉应激强度所采取的一整套策略其机制的更佳理解包括 组织低灌注缺血再灌注特定麻醉技术药物和佐剂意义 减少围术期重要脏器功能损伤的发生率和死亡率 6 围术期器官保护包括哪些内容 7 为什么要进行肺保护 肺部并发症是围手术期最常见最严重的并发症 一般认为其发生率等于或高于围手术期心血管并发症 5 40 术后病人出现并发症 1 中华外科杂志2009 47 1 10 42 中国现代手术学杂志2006年2月第10卷第1期 8 9 肺功能受损的常见因素 麻醉剂机械通气高浓度氧体外循环手术类型手术持续时间 止痛不完善呼吸机辅助不当胃管留置过久排痰不充分肺膨胀不良卧床 分层分析显示更多与伴随疾病有关 不因单纯年龄拒绝手术 9 肥胖 COPD 肺顺应性下降 阻力增加肺通气和换气功能减退 腹内脂肪多 膈肌抬高低氧血症和高碳酸血症 气流阻塞性气道高反应性 术前 术前 老年 吸烟 长期卧床 心肺功能减退肺膨胀不全抵抗力低下 纤毛摆动功能紊乱分泌物增加吸烟者术后并发症的发生率是非吸烟者的2 6倍 10 术中危险因素 手术与麻醉对肺功能的影响 上腹部术后VC FVC FEV1的变化率 上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期 11 术中危险因素 全麻对肺功能的影响更大 上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志1994年2月第14卷第1期 12 胸腔内负压消失 生理无效腔和分流增加 气管粘膜糜烂肺膨胀不全 全身麻醉 气管插管 机械通气 麻醉药 高浓度氧 减弱肺缺氧性肺血管收缩反应 可抑制呼吸功能 呼吸屏障破坏 麻醉时间 3小时 术后肺部并发症明显增加 当代麻醉学 术中危险因素 全麻 13 术中高危因素 呼吸机相关肺损伤VILI 发生机制剪切力跨肺压30cmH2O 肺泡周围剪切力约150cmH2O跨肺压气压伤容量伤生物性损伤细胞膜破坏细胞膜部分分子构型变化张力敏感性和阳离子通道变化机械通气不仅导致肺组织结构性损伤且引起肺组织生物学损伤 肺泡的过度扩张 终末肺单位反复开放和关闭产生的剪切力加重肺的损伤 诱发严重的炎症反应 14 术中高危因素 呼吸机相关肺损伤VILI VILI肺损伤主要表现 肺水肿肺组织内液体生成过多及清除减少机械力破坏了肺微循环血气屏障肺血管通透性增加内皮细胞及上皮细胞的破坏或凋亡 细胞间连接断裂 15 手术 部位 手术部位与术后肺部感染 头颅 胸腔 上腹部 下腹部 其他 顾性队列研究结果1 胸部和上腹部手术是最主要的手术相关危险因素2 1中国抗感染化疗杂志2002 2 2 74 7 肺炎的发生率 2GaribaldiRA etal AmJMed 1981 70 677 80 16 手术 手术操作 开胸后 易致肺泡萎陷 肺泡通气面积锐减 甚至减少50 左右 同时肺循环阻力增加挤压或牵拉使肺组织损伤手术致胸壁软化 膈神经损伤 胸腔积液积气 疼痛 敷料包扎过紧等限制呼吸运动幅度 影响患者的通气功能 诱发支气管痉挛 围术期液体治疗 世界图书出版公司 2008 144 8 17 手术 持续时间 术中肺脏可能长时间受到挤压和捻搓 开胸侧肺组织存在不同程度的肺水肿 影响肺泡内气体的交换 手术时间超过3h 肺部并发症的风险显著增加 RR 3 6 NEnglJMed 1999 340 12 937 44 18 体液平衡 液体入量过多 肺水增加甚至肺水肿 导致弥散障碍 缺氧 液体入量过少 气道干燥 气道纤毛排痰减弱 痰液潴留 至肺不张 围术期液体治疗 世界图书出版公司 2008 144 8 临床军医杂志2005 33 499 501 19 术后危险因素 术后辅助通气时间过长 陈柏成 等 心内直视术后长时间呼吸机支持的危险因素分析 中国危重病急救医学 2004 16 4 235 238 20 术后危险因素 镇痛不当 镇痛不完善 疼痛影响患者睡眠休息 导致疲劳和体力下降疼痛影响深呼吸 咳嗽 排痰不畅 肺不张镇痛过度 患者嗜睡 呼吸道敏感性下降 咳嗽反射减弱 发生呕吐时容易发生误吸 21 围手术期肺保护的目标 目标 维护肺功能 让患者安全渡过围手术阶段 保护手术成果策略 为防止肺部并发症的发生 围手术期保护措施应从术前开始 并贯穿术中和术后 22 目录 围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理 23 术前评估 认真询问病史注意点 咳嗽 咳痰 呼吸困难 吸烟史 疾病诱发和缓解因素 治疗史详细体格检查体型与外貌 呼吸情况 呼吸频率 呼吸模式 有无桶状胸 胸部听诊 肺部叩诊 颈静脉怒张 肝颈返流征 心脏听诊术前肺功能评估手术风险 手术范围评估 24 高危病人的肺功能状态 25 各种肺切除术的肺功能检测最低标准 当代麻醉学2002 569 80 26 实验室检查评估 血常规检查 血红蛋白 160g L 提示慢性缺氧 白细胞计数及分类可反映有无感染血尿素氮 尿素氮 21mg dLl 肺部并发症的风险增加血清白蛋白 低水平血清白蛋白是术后肺部并发症发生的重要预测因素 低于35g L 27 辅助检查评估 心电图 心肌缺血和心脏扩大者 对麻醉药的耐受性差血气分析 存在严重肺部疾病时 血气分析十分必要 PaCO2 45mmHg时 术后肺部并发症明显增加 28 目录 围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理 29 常规准备 戒烟呼吸锻炼进行呼吸锻炼 自主深呼吸 咳嗽 改善健康状况纠正贫血 低蛋白血症和水电解质失衡戒烟物理治疗体位引流 胸部叩击 胸部震颤 刺激咳嗽药物治疗 30 吸烟可增加术后气道炎症和肺部并发症的发生率 WarnerMA etal Anesthesiology 1984 60 4 380 3 与第一组相比 P 0 001 31 32 控制感染 急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术大量痰液者应于痰液减少后2周再行手术慢性呼吸道疾病者 为防治肺部感染 术前3天应用抗生素合理应用抗生素治疗是关键 痰培养 33 目录 围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理 34 麻醉选择 理想的麻醉方法和药物选择原则 呼吸循环干扰少镇静 止痛和肌松作用好手术不良反射阻断满意术后苏醒恢复快并发症少麻醉选择应结合患者的具体情况而定 35 目录 围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理 36 术中管理 缩短麻醉和手术时间手术操作微创化保证气道通畅并维持足够的通气量维护循环稳定规范术中输液其他 处理骨折应轻柔 以免脂肪栓塞术中雾化吸入支扩剂 可降低肺阻力 降低术中支气管痉挛的发生风险 37 预防VILI通气策略 小潮气量 PEEP Pplat 30允许性高碳酸血症 pH值 7 20最低的FIO2间断使用复张手法 38 潮气量 6 8ml kg预计体重 PBW 而非实际体重传统认为大潮气量10ml kg可预防肺不张 小潮气量易发生肺不张大潮气量会出现呼吸机诱发肺损伤 VILI 而低潮气量6ml kg配合肺复张手法与适当的PEEP可有效预防与治疗肺不张 39 肺复张手法 间断应用较高气道压膨肺后给予一个适当的压力维持肺泡处于开放状态 不同方法 MinervaAnestesiologica2010 76 1 6 40 肺复张手法 Sustainedinflation 控制性肺膨胀 Ppeak45cmH2O40 PCV Ppeak45cmH202 I E1 2PEEP16 RR8 min AmJRespirCritCareMed2000 161 A48 PEEP20 40cmH2O PCof20cmH2ORate10 min I E1 11 2 2min CritCareMed2000 April PEEP递增法 Sedatedparalyzed 41 最恰当方法 尚未达成一致常用方法 PIP40cmH2O30 2 后给予最佳PEEP维持肺泡处于复张状态 肺复张手法 42 气胸血流动力学不稳定过度充气 肺复张手法 并发症 43 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 Benoit等 1 对手术不超过2 5h的患者进行观察 结果发现 吸入纯氧比40 O2患者术后CT片上肺不张面积高出3倍Rothen等 2 研究表明吸入纯氧5分钟即可导致肺不张 1 BenoitZ WickyS FischerJF etal TheeffectofincreasedFIO 2 beforetrachealextubationonpostoperativeatelectasis J AnesthAnalg 2002 95 6 1777 1781 2 RothenHU SporreB EngbergG etal Influenceofgascompositiononrecurrenceofatelectasisafterareexpansionmaneuverduringgeneralanesthesia J Anesthesiology 1995 82 4 832 842 对氧中毒肺损伤认识的发展 44 对氧中毒肺损伤认识的发展 长时间吸入纯氧会导致肺泡 型细胞破坏 毛细血管内皮细胞水肿 肺泡上皮细胞坏死以及鳞状细胞化生等 1 近年来 人们普遍认可了吸入纯氧对人体有不利的影响 故全麻时TLV多采用较低的FiO2 推荐不超过60 2 1 CordingleyJJ KeoghBF Thepulmonaryphysicianincriticalcare 8 VentilatorymanagementofALI ARDS J Thorax 2002 57 8 729 734 2 BizzarroMJ LiFY KatzK etal Temporalquantificationofoxygensaturationranges anefforttoreducehyperoxiaintheneonatalintensivecareunit J JPerinatol 2014 34 1 33 38 45 46 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 全麻双肺通气 TLV 时多采用较低的吸入氧浓度 FiO2 推荐不超过60 OLV时应采用多少FiO2 47 安全性评价 氧合 降低FiO2必须在保证足够氧合的前提下进行Olivan认为OLV期间应保证SaO2 96 YangM和AhnHj 1 认为必须SpO2 95 且需要PaCO2在35 45mmHg之间DellaRG和KarzaiW 2 则认为只要能维持SpO2在90 以上 患者即能耐受OLV 应尽量不用纯氧 1 AhnHJ KimJA YangM etal Comparisonbetweenconventionalandprotectiveone lungventilationforventilator assistedthoracicsurgery J AnaesthIntensiveCare 2012 40 5 780 788 PMID 22934859 2 KarzaiW SchwarzkopfK Hypoxemiaduringone lungventilation prediction prevention andtreatment J Anesthesiology 2009 110 6 1402 1411 PMID 19417615 48 安全性评价 Miller麻醉学第七版指出 OLV期间应维持SaO2 90 PaO2 60mmHg 并且对于没有其他严重并发症的患者来说 OLV初期SaO2短暂处于80 也是可以接受的一旦OLV期间发生任何的并发症 采取的首要措施是提高FiO2到100 如果在吸入纯氧的情况下仍不能保证满意的氧合 则间断恢复TLV 49 安全性评价的局限性 未考虑灌注 DO2 CI CaO2 10ml min m2 CaO2 1 38 Hb SaO2 PaO2 0 00315因此 决定组织供氧量多少的因素有三类 循环因素 呼吸因素和血液因素 50 安全性评价 注意 临床上胸外科患者情况往往比较复杂 常存在多种缺氧高风险因素 包括局部血流受限 如冠心病和脑血管疾病 和携氧能力受限 如贫血或心肺功能差 的患者 他们对于OLV的耐受性往往较差老龄和儿童是否合适 缺乏证据术中动脉血气对保证患者安全很有必要 51 目录 围手术期肺保护的策略与措施术前评估术前准备麻醉选择术中管理术后处理 52 术后处理 保持呼吸道通畅有效镇痛合理应用有效抗生素及时发现和处理外科相关并发症 张力性气胸 皮下气肿等其他 术后COPD鼻导管吸氧流量 3L min维持液体出入量平衡采取减轻腹胀的措施 及时拔除胃管 53 结语 围术期最易遭受损害的是肺功能包括组织结构与呼吸功能的损害这种损害常常带来意外不良结果肺功能保护措施应该主动进行 贯彻始终 54 谢谢大家 55