胸痛的鉴别与诊断ppt课件

胸痛 1 1 电话询问 1 询问内容 2 口头医嘱 2 1 询问内容 疼痛严重程度 生命体征 是否曾就诊 既往心绞痛或心梗史 本次发病是否与以前相似 3 2 口头医嘱 急查EKG吸氧4L min 硝酸甘油含片0 3mg q5min 维持SBP 90mmHg 准备病历 4 2 途中思考 1 主要是胸痛的鉴别诊断 2 伴随症状 5 1 胸痛的鉴别诊断 1 心血管系统 心绞痛心梗动脉夹层心包炎肥厚性梗阻型心肌病主动脉瓣病变 6 1 胸痛的鉴别诊断 2 呼吸系统肺栓塞气胸肺炎胸膜炎 7 1 胸痛的鉴别诊断 3 消化系统反流性食管炎溃疡食管憩室裂孔疝 8 1 胸痛的鉴别诊断 4 胸壁肋软骨炎肋间神经痛骨折5 皮肤 带状疱疹 9 1 胸痛的鉴别诊断 6 其他自主神经功能紊乱癔症纵隔肿瘤 10 2 伴随症状 吞咽困难咯血或咳嗽呼吸困难大汗等 11 3 可危及生命的事件 心肌缺血或心梗 心源性休克或致死性心律失常 急性主动脉夹层或乏氏窦破裂 心包填塞 心梗或猝死或其他脏器的缺血气胸 肺栓塞 低氧血症急性心包炎或心包填塞 12 4 床边诊治 1 快速目测 2 生命体征 3 选择性查看病历和询问病史 13 1 快速目测 判断患者稳定 不稳定或病危苍白且焦虑不安 心梗或心肌缺血病情稳定 食管炎或肌肉骨骼疾病 如肋软骨炎 14 2 生命体征 1 BP HRBP正常 大部分患者BP下降 心梗 大面积肺栓塞和张力性气胸高血压 心肌缺血或动脉夹层 15 2 生命体征 窦速 任何原因所致的胸痛HR 100次 分 警惕快速心律失常 房颤 阵发性房速和室速 紧急电复律HR 60次 分 窦房结或房室结缺血 B阻滞剂或钙拮抗剂 下壁心梗HR 40次 分或低血压或阿 斯综合征 紧急处理 药物或起博器 16 2 生命体征 2 RR呼吸急促 任何原因引起的胸痛患者呼吸浅快且伴胸痛 提示胸膜或肌肉骨骼疾病 胸膜炎 气胸 肋软骨炎等 17 2 生命体征 3 EKG夜间胸痛的患者常患有心肌缺血牢记 EKG正常并不能排除心绞痛或心梗出现胸痛6小时内溶栓最有效 疑诊心梗 应立即准备溶栓 18 3 选择性查看病历和询问病史 1 胸痛部位性质演变放射诱因加重因素 19 1 胸痛症状 压榨样痛或有濒死感 心梗特征性表现剧烈撕裂样痛 动脉夹层分离特征性症状疼痛随呼吸或咳嗽而加重 胸膜炎 气胸 肋骨骨折 心包炎 肺栓塞 肺炎或肋软骨炎疼痛放射至背部 心肌缺血 心梗或动脉夹层分离累及左锁骨下动脉的远端特征性的非放射胸痛 动脉夹层分离仅累及左锁骨下动脉的近端心源性恶心呕吐常继发于心梗随吞咽而加重 食管疾病或心包炎 20 2 胸痛体检 头颈部 视力障碍 动脉夹层分离口腔 咽喉 白色渗出物 鹅口疮伴食管念珠菌感染呼吸系统 湿罗音 急性心梗 肺栓塞或肺炎肺实变 胸腔积液 肺炎 21 2 胸痛体检 心血管系统 两上肢血压不等或下肢脉搏减弱 动脉夹层分离颈静脉压升高 张力性气胸 继发于心梗或肺心病的右心衰剑突下抬举性搏动 P2亢进 肺心病二尖瓣关闭不全杂音 乳头肌功能不全主动脉瓣关闭不全 主动脉根部夹层分离心包摩擦音 心包炎 22 2 胸痛体检 腹部 肌卫 压痛 反跳痛 溃疡穿孔上腹部压痛 溃疡病全腹痛 主动脉夹层分离所致的肠系膜动脉栓塞神经系统 偏瘫或肢体麻木 主动脉夹层分离皮肤 斑丘疹或疱疹 带状疱疹 23 1 初步处理 吸氧2 3L minBP 90mmHg硝酸甘油含片q5min三次吗啡2 4mg静推直至疼痛缓解注前测BP和RR吗啡过量 纳络酮0 2 2mg静推或皮下注射恶心呕吐 茶苯海明静推或口服BP 90mmHg 补液 升压 查血气 24 5 处理 2 进一步处理 心绞痛 硝酸甘油1 3片缓解 查诱因 调整药物静息下发作或初发型 应立即转入ICU服硝酸甘油3片以上或静推吗啡者 查心肌酶谱 肌钙蛋白和EKG疑诊心梗即转ICU CCU 心电监护 25 5 处理 心梗 转入ICU CCU 吗啡镇痛静脉用硝酸甘油或B 阻滞剂同时做好溶栓治疗或急诊PTCA的准备工作 26 5 处理 主动脉夹层 急诊胸部CT或经食管 经胸 超声检查是否有主动脉根部扩张 主动脉瓣关闭不全或心包积液交叉配血 备6 8u红细胞 查电解质 BuN Cr比值 血糖 血常规 PT和KPTT转ICU CCU 查EKG和胸片 请胸外科会诊 27 5 处理 心包炎 超声检查可能有帮助吲哚美辛50mg口服tid或阿斯匹灵0 3 0 6g口服tid 阿斯匹灵过敏 鼻息肉 支气管痉挛 活动性溃疡和肾衰者禁用 28 5 处理 食管炎 可用制酸剂治疗含镁制剂可致腹泻含铝制剂可致便秘 29 5 处理 食管念珠菌感染 内镜检查可确诊制酸剂对该病无效制霉菌素40万 60万u口服q6h爱滋病或免疫力低下者可用克霉唑10mg口服qid或酮康唑200 400mg口服qd 30 5 处理 肋软骨炎 可用非甾体类药物 如萘普生250mg口服bid带状疱疹 常需用麻醉性镇痛药 有些需用类固醇药物临床抗病毒常用阿昔洛韦等 31 5 处理 气胸 胸片示肺压缩20 或有症状者可穿刺抽气或闭式引流症状严重的张力性气胸患者应立即用16号针头穿刺减压肺栓塞和肺炎 见相关章节 32