胸痹的中西医治疗ppt课件

胸痹的中西医治疗 心内科 1 胸痹的中医治疗 一 定义冠心病属于中医的 胸痹心痛 真心痛 等范畴 是指胸部闷痛 甚则胸痛彻背 喘息不得卧为主症的一种疾病 轻者仅感胸闷如窒 呼吸欠畅 重者则有胸痛 严重者心痛彻背 背痛彻心 2 二 病因病机 本病证的发生多与寒邪内侵 饮食失调 情致失节 劳倦内伤 年迈体虚等因素相关 寒邪内侵素体阳衰 胸阳不足 阴寒之邪乘虚侵袭 寒凝气滞 心脉痹阻 血行不畅 而成胸痹 饮食不当饮食不节 如过食肥甘生冷 或嗜酒成癖 日久损伤脾胃 运化失健 聚湿成痰 痰阻脉络 则气滞血瘀 胸阳失展 则成胸痹 情志失调忧思伤脾 脾虚气结 运化失司 津液聚而为痰 郁怒伤肝 肝失疏泄 肝郁气滞 甚则气郁化火 灼津成痰 气滞或痰阻 均可使血行失畅 心脉痹阻 发为胸痹 年迈体虚年过半百 肾气渐衰 如肾阳虚衰 则不能鼓舞五脏之阳 可致心气不足或心阳不振 肾阴亏虚 则不能滋养五脏之阴 可引起心阴内耗 心阴亏虚或心阳不振 可使血行不畅 气滞血瘀 而使胸阳失运 心脉阻滞 发生胸痹 3 二 病因病机 其病机为有虚实两方面 实为寒凝 血瘀 气滞 痰浊 痹阻胸阳 阻滞心脉 虚为气虚 阴伤 阳衰 心脉失养 4 三 治则 胸痹的治疗原则为 补 通 兼用 特别是 通 法 在冠心病治疗中意义重大 正所谓 痛则不通 通则不痛 近年来中医对冠心病的治疗通常采用活血化淤 然而 这只是 通 法之一种 根据心的生理特点及胸痹的病理特点 通 法的意义非常广泛 5 通法的定义 通法 最早提出始于北齐徐之才对药物的十种归类 说 药有宜 通 补 泄 轻 重 涩 滑 燥 湿十种 宋以后有 十剂 之说 通法 通剂 是十剂之一 通可去滞 而通法的应用则贯穿中医古今治法体系的始终 应用极为广泛 从某种意义上说 通法是一种治疗大法 它比 十剂 其他治法以及程氏 八法 具有更为深层的涵义和更为广泛的涵盖力 对中医理论与临床的发展和创新有重大的研究价值 6 通法的定义 通法有广义和狭义之分 狭义的通法指宣通壅滞 通利二便之法 广义的通法是指疏通脏腑经络气机 消除体内壅滞 畅行气血津液的各种方法 7 四 治法 活血化瘀法芳香通络法化痰泻浊法养阴通络法益气通络法 8 1 活血化瘀法 适用于心血瘀阻证 主要表现有 心胸疼痛 如刺如绞 痛有定处 入夜尤甚 选方 血府逐瘀汤加减 药物组成 桃仁15g 红花10g 当归15g 赤芍15g 川芎10g 牛膝15g 郁金10g 全瓜蒌30g 枳壳10g 元胡15g 降香10g 地龙10g 中成药 复方丹参滴丸 银杏叶片 9 2 芳香通络法 适用于寒凝心脉证 主要表现 猝然心痛 多由气候骤冷或骤感风寒所致 伴有手足不温 冷汗 选方 枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减 药物组成 桂枝9g 薤白10g 全瓜蒌30g 当归15g 赤芍15g 枳实10g 大枣10g 高良姜10g 中成药 麝香保心丸 苏合香丸 10 宋代以前治疗心痛的大量方剂 主要以温散活血行气取效 可以说温散活血行气是唐宋心痛治疗的主流 至金元时期才有所突破 危亦林在 世医得效方 心痛 记载 苏合香丸 治疗卒暴心痛 为我们开启了治疗心痛的另一思路 苏合香丸取多种香窜之药开闭 疗效迅捷 止痛作用强 大有宣利气机 开窍醒神之功 在服后数分钟就可生效 取芳香开窍之品治疗 11 胸痹心痛是与心的生理特点分不开的 心主血而藏神 心窍不利 脉道涩滞 淤阻于心则心慌 精神不能自主 或喘 或呕 或神昏气厥等神志方面的改变 正如张璐谓 今阴乘阳位 阻其阳气布息呼吸往来之道 若喘若呕若哕 心舍神者也 12 3 化痰泄浊法 适用于痰浊闭阻证 主要表现为 胸闷重而心微痛 肢体沉重 形体肥胖 倦怠乏力 咳吐痰涎 舌体胖大边有齿痕 苔腻 脉滑 选方 瓜蒌薤白半夏汤合温胆汤加减 药物组成 全瓜蒌30g 薤白10g 半夏10g 陈皮10g 茯苓15g 枳实10g 竹茹10g 白术15g 地龙10g 丹参15g 中成药 降脂舒心胶囊 13 首倡化痰法治疗冠心病的是国医大师邓铁涛教授 邓教授多年临床实践体会 化痰法治疗冠心病效果显著 冠心病是吃出来的疾病 过食肥甘厚味 损伤脾胃 运化失司 水湿内生 聚而成痰 痰浊阻塞 阻滞气机 或随血液运行于经络之中 直接阻滞经络 导致脉络不通 化痰法可祛除瘀塞 疏通气机 恢复血脉运行通畅 痰为阴邪 非阳无以化 14 邓教授临证时 只要患者舌苔白 脉滑 不管是心绞痛 还是心肌梗死 均视为病痰饮者 一律使用陈皮 半夏等温热之属以化痰 均可收到良好疗效 15 4 养阴通络法 适用于气阴两虚证 主要表现为 心痛隐隐 时作时止 心悸气短 动则尤甚 倦怠乏力 声息低微 自汗 五心烦热 口干欲饮 舌红少苔 脉虚细 选方 生脉散合炙甘草汤加减 药物组成 太子参15g 麦冬15g 生地15g 五味子10g 炙甘草10g 桂枝10g 黄芪30g 酸枣仁30g 丹参15g 桂枝10g中成药 生脉胶囊 洋参黄芪胶囊 16 5 益气通络法 适用于气虚血瘀证 主要表现为 胸闷心痛 动则尤甚 乏力 面色紫暗 舌淡紫 脉涩细弱 选方 补阳还五汤加减 药物组成 黄芪30g 党参20g 川芎15g 当归尾15g 桃仁15g 红花10g 赤芍15g 地龙15g 山药15g 枳壳10g 中成药 养心氏 17 冠心病的西医治疗 冠心病的定义 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称 是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变 导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 亦称为缺血性心脏病 18 分型 隐匿型或无症状型冠心病型 心绞痛型 心肌梗死型 缺血性心肌病型 猝死型 19 心肌梗塞临床表现 一 梗塞先兆 多数病人于发病前数日可有前驱症状原有心绞痛近日发作频繁 程度加重 持续时间较久 休息或硝酸甘油不能缓解 甚至在休息中或睡眠中发作 突发上腹部剧痛 恶心 呕吐 急性心力衰竭 或严重心律失常 心电图检查 显示ST段一过性抬高或降低 T波高大或明显倒置 20 二 症状 A 胸骨后疼痛 最突出的症状 一 诱因 二 部位 三 性质 四 持续时间及其缓解少数病人可无疼痛 起病即表现休克或急性肺水肿 有些病人疼痛部位在上腹部 且伴有恶心 呕吐 易与胃穿孔 急性胰腺炎等急腹症相混淆 21 B 休克 20 病人 数小时至1周内发生 主要原因有 1 心肌遭受严重损害 左心室排出量急剧降低 心源性休克 2 剧烈胸痛引起神经反射性周围血管扩张 3 因呕吐 大汗 摄入不足所致血容量不足 22 C 心律失常 75 95 的病人伴有心律失常 以24小时内为最多见 以室性心律失常最多 D 心力衰竭 梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调 易发生急性左心衰竭 急性肺水肿 后期可有右心衰竭 E 全身症状 有发热 心动过速 白细胞增高和红细胞沉降增快等 此主要由于组织坏死吸收所引起 一般在梗塞后1 2天内出现 23 体征 低BP HR增快 心尖部S1低钝 闻及病理性S3 S4 或出现奔马律 心律失常 VT多见心功能不全心包磨擦音 反应性纤维性心包炎心尖部粗糙SM 二尖瓣乳头肌功能不全胸骨左下缘粗糙SM 室间穿孔发热 24 实验室及其他检查 一 心电图 一 特征性改变 二 动态性改变 三 判断部位和范围 25 一 特征性改变 1 病理性Q波面向心肌坏死区的导联上出现宽而深的Q波 2 ST段抬高呈弓背向上型面向坏死区周围心肌损伤区的导联上 3 T波倒置面向损伤区周围心肌缺血区的导联上 4 心内膜下心肌梗塞无病理性Q波 26 正常心电图 27 28 二 动态性改变 1 超急性期发病数小时内 异常高大两肢不对称的T波 2 急性期数小时后 ST段明显抬高 弓背向上 直立的T波 形成单向曲线 1 2日内出现病理性Q波 同时R波减低 病理性Q波或QS波常持久不退 3 亚急性期ST段抬高持续数日于两周左右 逐渐回到基线水平 T波变为平坦或倒置 4 恢复期数周至数月后 T波呈V形对称性倒置 可永久存在 或在数月至数年后恢复 29 三 判断部位和范围 可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗塞的部位 如V1 V2 V3反映左心室前壁和侧壁 aVF反映下壁 avF反映左心室高侧壁病变 30 31 二 超声心动图 可检出梗塞部位室壁变薄和运动异常 室壁瘤 三 放射性核素检查 一 静脉注射99m锝 焦磷酸盐可与坏死心肌细胞中钙离子结合 坏死区心肌显象 正常心肌不显象 二 静脉注射201铊 因坏死心肌血供断绝不能进入细胞 坏死区不显象 正常心肌显象 32 四 血液检查 一 血象1 2天后白细胞可增至10 20 109 L中性粒细胞增多 嗜酸粒细胞减少或消失 红细胞沉降率增快 可持续1 3周 33 二 血清酶 肌酸磷酸激酶 CPK 6 8小时开始升高 24小时高峰 2 3日下降至正常 在其他组织细胞中含量不多 所以特异性较强 CPK同功酶CPK MB更具有特异性敏感性 谷草转氨酶 AST GOT 6 12小时开始升高 20 48小时高峰 3 5日恢复正常 因该酶也存在于肝细胞中 所以特异性较差 乳酸脱氢酶8 10小时开始上升 约持续8 14日方恢复正常 34 三 心肌特异蛋白的测定 血肌红蛋白2 4小时开始上升 4小时高峰 较血清酶出现早 持续3 5日恢复正常 心肌肌钙蛋白4 6小时开始上升 持续6 7日 特异性 敏感性均很强 是反映急性心肌梗塞有意义的指标 35 AST CK CK MB假阳性 肝脏疾病 通常ALT AST 心肌疾病 心肌炎 骨骼肌创伤 肺动脉栓塞 休克 糖尿病甲低 36 及时诊断是正确治疗的基础 诊断 典型的临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常 因此 持续胸痛 30 伴出汗 恶心 呕吐 面色苍白 含NTG1 2 不缓解 ECG前壁 V1 6 下壁 II III AVF V7 9 导联ST 或CLBBB即可确诊 不必等待酶学结果 只有临床症状不典型 或ECG改变难以判断时 方依赖酶学的支持来确诊 37 AMI的特殊表现 以心衰为首发表现 急性肺水肿以晕厥为首发表现 AVB伴大汗 面色苍白 HR30 40bpm以心源性休克为首发表现 AVB伴BP HR 以上腹痛为首发表现 伴恶心 呕吐 大汗淋漓 38 AMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤 胸痛剧烈 无ECG变化心绞痛 胸痛 30 急性肺栓塞 ECGSIQIIITIII 气胸 CXR可鉴别心包炎 心肌炎 ECG广泛ST上抬急腹症 有腹部体征 ECG无变化 39 AMI的治疗 急救处理AMI的两大死因 心律失常 如Vf 和泵衰竭 心衰和休克 过去30年来 AMI治疗取得了巨大进展和突破 包括CCU的建立 心电监测 除颤 血液动力学监测 药物治疗进展 受体阻滞剂 硝酸酯 抗血小板制剂和ACEI 再灌注治疗进展 溶栓和PTCA 30天病死率从CCU前期的30 CCU期的15 再灌注时期的5 40 一般治疗 监测 卧床休息 建立静脉通道 镇痛 吸氧 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 饮食和通便 41 再灌注治疗 Reperfusiontherapy 能使急性闭塞的冠脉再通 恢复心肌血流和灌注 能挽救缺血心肌 缩小梗塞面积 改善血液动力学 能保护心功能 预防心室扩大和重塑 预防心衰发生 降低住院病死率 并改善长期预后 是Q波型AMI最最重要的急救措施 而且开始越早越好 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA 支架植入 CABG 冠状动脉旁路搭桥术 国内条件不具备 国外也没有大量开展 目前 可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克 42 溶栓治疗 优点 国内已普及和推广 方便 不需特殊的仪器设备和专业人员 基层医院也可开展 再通率可达60 80 缺点 有禁忌症 TIMIIII级 造影剂量充盈及清除的速度正常 冠脉充分灌注 血流低 30 35 再闭塞率高 约30 出血并发症 颅内出血0 5 1 0 43 ACC AHA指南列为 类适应证 2个或2个以上相邻导联ST段抬高 胸导联 0 2mv肢体导联 0 1mv 或提示AMI病史伴左束支传导阻滞 影响ST段分析 起病时间100bpm 的患者治疗意义更大 ACC AHA指南列为 a类适应证 ST段抬高 年龄 75岁 对这类患者 无论是否溶栓治疗 AMI死亡的危险性均很大 适应症 44 ACC AHA指南列为 b类适应证 ST段抬高 发病时间12 24小时 溶栓治疗收益不大 但在有进行性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者 仍可考虑溶栓治疗 ACC AHA指南列为 b类适应证 高危AMI 就诊时SBP 180mmHg和 或DBP 110mmHg 颅内出血的危险性比较大 应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性 首先应镇痛 BP NTG 受体阻滞剂 将血压降至150 90mmHg时再行溶栓治疗 可考虑直接PTCA或支架植入术 ACC AHA指南将其列为 类适应证 虽有ST段抬高 但起病时间 24小时 缺血性胸痛已消失或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗 45 既往任何时间发生过出血性脑卒中 1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件 颅内肿瘤 曾使用链激酶 5天 2年内 或对其过敏的患者 不能重复使用链激酶 近期 2 4周内 活动性内脏出血 月经除外 可疑主动脉夹层 活动性消化性溃疡 入院时严重且未控制的高血压 180 110mmHg 或慢性严重高血压病史 溶栓治疗的禁忌症及注意事项 46 目前正在使用治疗剂量的抗凝药物 国际标准化比率2 3 已知有出血性倾向 近期 2 4周内 创伤史 包括头部外伤 创伤性心肺复苏术或较长时间 10分钟 的心肺复苏 近期 3周 外科大手术 近期 2周 在不能压迫部位的大血管穿刺 妊娠 47 溶栓剂rt PA 基因重组组织型纤溶酶原激活物 U K 尿激酶 S K 链激酶 r S K 重组链激酶 其它如APSAC 茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物 48 冠脉再通的判断胸痛2小时内明显减轻或缓解 ECG上抬的ST段在2hr内回复50 以上 2小时内出现再灌注心律失常 AW PVCs 加速性室性自主心律 Vf IPW 严重心动过缓 BP 和AVB 经处理都能恢复 酶峰提前 MB CK前移到14小时内 49 并发症出血 皮肤 粘膜 穿刺点 血尿 有上消化道出血1 2 颅内出血0 5 1 过敏 SK 链激酶 常见 寒颤 发烧 支气管哮喘和皮疹 低血压 SK rSK多见 也可能是下 后壁AMI的再灌注所致 50 溶栓治疗的存在问题 再通率低 TIMIII III级血流率60 80 TIMIIII级血流率40 50 禁忌症 适合溶栓者仅50 左右出血并发症 消化道出血1 2 颅内出血0 5 1 51 急诊PTCA 支架 优点 冠脉再通率高 约90 TIMIIII级血流率高达85 再闭率很低 无出血并发症 禁忌症很少 缺点 需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院 可出现无再流现象 52 冠心病的二级预防A B C D E方案 A 1 阿司匹林 Aspilin 2 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI B 1 受体阻滞剂 blocker 2 血压控制 Bloodpressurecontrol C 1 降低胆固醇 Cholesterollowing 2 戒烟 Cigarettequiting D 1 控制糖尿病 Diabetescontrol 2 限制饮食 Diet E 1 运动 Exercise 2 健康教育 Education 53 冠心病的治疗方案 A Asprin Anti angnal 指使用阿斯匹林和抗心绞痛B BloodPresure 受体阻滞剂 指控制血压及 受体阻滞剂的应用C Cholesterol Cigarettes 指控制血脂及戒烟D Diet Diabetes指饮食控制及糖尿病的治疗E Education Exercise 指健康教育和运动 54 谢谢聆听 55