新生儿缺氧缺血性脑病ppt课件

新生儿缺氧缺血性脑病 瑞安市妇幼保健院 钟西鹤 目录 direct 定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防 一 定义 新生儿缺氧缺血性脑病 hypoxic ischemicencephalopathy HIE 是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧 脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤 新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一 二 病因 缺氧 hypoxia 是核心 产前窒息 50 产时窒息 40 生后窒息 10 1 母亲因素 疾病 吸烟吸毒 年龄2 产时因素 脐带 难产 药物 助产不当3 胎儿因素 畸形 过大过小4 新生儿因素 肺炎 RDS MAS 呼吸暂停 心血管疾病 休克 三 发病机制 一 脑血流变化 二 脑代谢障碍 缺氧时血液动力学变化 不完全窒息 第一次血液重新分布 外周脏器血管收缩 脑血管扩张出血 缺氧持续 脑血流 第二次血液重新分布 前脑循环血管收缩 大脑半球 后脑循环血管扩张 丘脑 脑干 小脑 第一次血液重新分布 缺氧持续 脑血流改变 脑血流改变 缺氧缺血加重 脑血流重新分布 选择性易损区 selectivevulnerability 足月儿 早产儿 脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性 大脑矢状旁区脑组织 脑室周围的白质区 脑血流改变 脑血管自主调节功能障碍 脑血管自主调节功能障碍 血压高 血压低 压力被动性脑血流 缺氧 高碳酸血症 脑血流过度灌注 脑血流减少 颅内出血 缺血性脑损伤 脑血流改变 脑血流自动调节曲线 压力被动性脑血流 血压升高易诱发出血 血压下降加重缺血性损伤 保持脑血流稳定 确保供血供氧 恒定 脑组织代谢改变 缺氧 脑组织无氧酵解 组织中乳酸堆积 能量产生 能量衰竭 钠钾泵功能不足 Ca2 通道开启异常 氧自由基损伤 兴奋性氨基酸的神经毒性 四 病理学改变 损伤时脑成熟度 严重程度及持续时间 决定病变范围 分布 程度 早期以脑水肿为主 凋亡与坏死 选择性 足月儿 早产儿不同 缺血梗死区的中心以坏死为主 周边以凋亡为主 治疗时间窗 后期为脑软化 囊性变 脑萎缩 出血 脑室周围 脑室 原发性蛛网膜下腔 脑实质出血 双侧额叶急性梗死 箭头所示 区域与脑低灌注损伤的易损区一致 即大脑前 中 后动脉交界区 图示基底节神经元的严重 急性缺血缺氧性损伤 核浓缩深染 胞浆尼氏体消失 细胞皱缩 呈多角形 以上改变在缺氧缺血后6小时发生 约24 48小时发生反应性星型细胞增生 五 临床表现 取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识 肌张力 原始反射改变 有无惊厥 病程及预后等 分为轻 中 重三度 动眼反射 optokineticreflexnystagmus 36周后可形成 瞳孔扩大 瞳孔缩小 眼运动检查 六 辅助检查 一 化验检查二 脑电生理检查三 脑影像学检查 1 缺氧 酸中毒程度评估 血气分析2 代谢紊乱和多器官损害评估 包括肝肾功能 电解质 心功能等 3 脑损伤的严重程度 血清肌酸磷酸激酶同工酶 creatinekinase CK BB 正常值 10U L 神经元特异性烯醇化酶 neuron specificenolase NSE 正常值 6U L 可在一定程度上反映脑自由基损失情况 化验检查 脑电生理 振幅整合脑电图 amplitudeintegratedelectroencephalogram aEEG EEG aEEG 振幅整合脑电图 aEEG 振幅正常aEEG 振幅轻度异常aEEG 振幅重度异常aEEG 连续正常电压 CNV 不连续正常电压 DNV 连续低电压 CLV 爆发抑制 BS 平台 FT 癫痫样活动 EA 脑影像学检查 无创价廉床边操作动态随访对PVH IVH PVL及囊性病变较高敏感性 头颅B超 辅助检查 左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强 侧脑室消失 头颅B超 脑水肿 冠状切面 脑实质回声明显增强 侧脑室变窄几近消失 脑水肿 头颅B超 脑水肿 图1生后24h 图2生后7d 图1示脑实质弥漫性点状强回声 基底节回声增强更为显著 侧脑室显示不清 脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常 侧脑室显示清晰 脑水肿消失 头颅B超 头颅B超 后冠状切面 枕叶脑白质回声弥漫性增强 脑室周围白质软化 脑室周围白质软化 CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后4 7天 辅助检查 CT扫描 弥漫性脑水肿室管膜下出血 箭头 CT扫描 脑室内积血 箭头 额叶白质水肿 大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血 箭头 磁共振成像 MRI 分辩率高 三维成像 显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性 辅助检查 丘脑异常高信号 示大理石样基底节 箭头 脑萎缩 硬脑膜下积液 箭头 重度HIE 生后3月 头颅MRI 头颅MRI 重度HIE T2WI DWI 左侧顶枕叶大面积脑梗死 箭头 呈楔形高信号 头颅MRI 重度HIE T1WI 1d T1WI 14d 双侧弥漫性脑实质出血 顶枕叶可见 脑回征 箭头 额叶 顶 枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶 箭头 侧脑室后角周围多发白质软化灶 箭头 新生儿缺氧缺血性脑病的诊断标准 HIE诊断的国内旧标准 1 存在产前高危因素 胎动减少 胎心率减慢 羊水 度胎粪污染等病史 2 Apgar评分1min 3分 5min 6分 3 存在意识 肌张力和反射的改变 惊厥等中枢神经系统症状体征 4 颅脑CT或B超的影像学改变 由中华医学会儿科学分会新生儿学组于1996年10月修订 国内新标准 1 有明确的胎儿宫内窘迫的产科病史 及严重的胎儿宫内窘迫表现 胎心 100次 持续5min以上和 或 羊水 度污染 或分娩时明显窒息史 2 出生时有重度窒息 指Apgar评分1min 3分 并延续至5min时仍 5分 或出生时脐动脉血气pH 7 3 生后不久出现神经系统症状 并持续24h以上 4 排除电解质紊乱 颅内出血和产伤等原因引起的抽搐 以及宫内感染 遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 同时具备以上4条者可确诊 第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 本诊断标准仅适用于足月新生儿HIE的诊断 国内新标准由中华医学会儿科学分会新生儿学组于2004年11月修订 国外诊断标准 1 出生时脐动脉血pH 7 2 Apgar评分0 3分持续5min以上 3 意识 肌张力 反射改变和惊厥等中枢神经系统症状体征 4 生后短期内出现多脏器 心血管 胃肠 肺 血液或肾脏 功能障碍 由美国妇产科学会和美国儿科学会1996年联合制定 一共4项 缺一不可 HIE诊断的比较 1 国内HIE诊断标准中 重视围生期引起窒息的高危因素 2 高危因素的存在只是窒息 HIE的充分条件而非必要条件 仅提示发生窒息 HIE的可能性 并非是窒息 HIE的表现和证据 3 国外HIE标准中并未涉及到引起窒息 HIE的高危因素 而以新生儿生后Apgar评分和血气分析结果作为高危妊娠结果延续的参考指标 显得更为科学和严谨 Apgar评分和血气分析指标 1 血气指标 国外标准体现其不可缺少的权威性 国内新标准中 已将动脉血气分纳入诊断标准中 但在确定其诊断HIE的重要性方面 仍倚重Apgar评分 只把血气作为Apgar评分以外的参考指标 2 HIE本质是缺氧 酸中毒所致器官功能或器质性损伤 加之Apgar评分有其主观性 且与动脉血pH或BE值之间相关性不强 故国际上普遍强调在低Apgar评分的基础上 必须加作血气分析 以作为诊断HIE必不可少的依据之一 临床表现及影像学异常 1 国内外指标均强调中枢神经系统症状和体征在HIE诊断的重要意义 大部分HIE患儿可并肾功能不全 心肌损害和肺动脉高压等 诊断标准若包含MODS可能更为全面和客观 2 鉴于HIE患儿的CT B超和MRI等影像学表现无特异性 国内外学者已达成共识 只作为诊断HIE的辅助手段 国内新标准和国外标准中均不列入 其他 国内HIE诊断标准中 还包括须排除电解质紊乱 遗传代谢病或其他先天缺陷等所引起的脑损伤 力求诊断标准的 纯化 和 尽善尽美 在诊断HIE时 一定要注意排除低血糖 电解质紊乱和TORCH感染等引起的脑损伤 但在临床实际工作中 尤其基层医院 要排除遗传代谢病或其他先天缺陷等所致的脑损伤仍有相当困难 其可操作性不强 国内外标准各有利弊 国外标准过于严格 如4项标准缺一不可 要求脐动脉血pH 7 缺乏灵活性 易造成漏诊 国内标准相对偏松 易致误诊 应具备综合判断和全方位思考的能力 重点在于以患儿而非以标准为中心和出发点 综合母儿病史 Apgar评分 脐动脉血气分析及临床表现和经过 可能对临床表现与经过的把握对于HIE的诊断和治疗更有现实意义 借助多种辅助检查手段 如头颅影像学 生化酶学检测等 进行分析评估 在HIE的诊疗上更有现实意义 一 经典治疗二 治疗的新进展 治疗 三支持1 维持良好的通气功能 换气功能 使血气和PH保持在正常范围2 维持脑和全身良好的血液灌注 避免脑灌注过低或过高 可使用多巴胺 2 5ug kg min 多巴酚丁胺 2 5ug kg min 3 维持血糖在正常高值 输糖速率通常为6 8mg kg min 监测血糖 根据血糖值调整输糖速率 经典治疗 三对症1 控制惊厥 苯巴比妥 首选 负荷量20mg kg 12小时后维持量5mg kg 效果不理想 1小时可追加5mg kg 1天至多30mg kg 也可加用安定0 1 0 3mg kg或10 水合氯醛0 5ml kg灌肠 2 降颅压 应用甘露醇0 25 0 5g kg 静注 可6 12小时1次 必要时加呋塞米0 5 1mg kg 争取2 3天内下降3 消除脑干症状 当出现呼吸节律异常时 可应用纳洛酮0 05 0 1mg kg 无效时予呼吸支持 经典治疗 治疗的 时间窗 缺氧缺血 窒息 营救性治疗的机会 原发性神经原死亡 迟发性神经原死亡 细胞毒机制 细胞死亡事件 1hour 6hours 3days 潜伏期 亚低温的神经保护机制 降低脑细胞代谢 脑温下降1oC 脑代谢率降低5 7 降低细胞毒素的大量聚集抗细胞凋亡 亚低温临床研究国内外现状 Gunn Thoresen主持 新西兰 英国 美国 加拿大等25个围产儿中心 选择性头部降温 1999 7 2002 1 随访18个月 Sankaran主持 美国 加拿大等7个中心 全身降温 1998 1 2001 12 随访18个月 复旦大学儿科医院主持 13省市16家医院 选择性头部降温 2002 5 2005 8 Selectiveheadcoolingwithmildsystemichypothermiaafterneonatalencephalopathy multicentrerandomisedtrialGunn etal Lancet2005 234例 中 重度伴aEEG异常HIE足月儿 生后6h之内低温组 n 116 选择性头部低温72h 维持肛温34 35 常温组 n 118 肛温36 8 37 2 218例随访至18m 死亡或严重伤残率 常温组66 73 110 低温组55 59 108 P 0 1 经aEEG的严重程度矫正后 P 0 05头部低温对极重度的aEEG改变 重度aEEG异常 惊厥 的患儿无效 n 46 24 22 P 0 51 但对于非极重度的aEEG改变的患儿是有益的 n 172 84 88 P 0 009 两组间临床并发症的发生率无差异结论 尽管头部降温在总的HIE患儿中未能显示保护作用 但是它确实能够改善不太严重的aEEG变化的患儿的存活率和伤残率 Whole Bodyhypotherniaforneonateswithhypoxic ischemicencephalopathyShankaranS etal NEnglJMed2005 208例 中 重度HIE 36W 生后6h之内 低温组 n 102 全身低温72h 维持食道温度33 5 常温组 n 106 肛温36 5 37 205例随访至18 22m 死亡或严重伤残率 常温组62 64 103 低温组44 45 102 P 0 01 死亡率 常温组37 38 103 低温组24 24 102 p 0 08 存活者脑瘫发生率常温组30 19 64 低温组19 15 77 p 0 20 两组间不良事件的发生率无差异结论 全身低温降低了中到重度HIE患儿的死亡和伤残的危险 选择性头部低温治疗HIE临床多中心研究初步结果中国循证儿科杂志2006 2 99 187例 低温组104例 对照组83例 失访30例 有效病例157例 低温组88例 对照组69例 死亡率 对照组31 9 22 69 低温组20 5 18 88 oddsratio 0 54 95 CI0 26 1 11 P 0 10 严重伤残率 对照组27 7 13 47 低温组14 3 10 70 oddaratio 0 43 95 CI0 17 1 11 P 0 07 总预后不良发生率 对照组50 7 35 69 低温组31 8 28 88 oddsratio 0 45 95 CI0 23 0 86 P 0 02 二组之间临床并发症的发生率无差异初步结论 选择性头部低温联合全身轻度低温72小时 可以显著降低HIE新生儿严重伤残率的发生 亚低温治疗新生儿缺氧缺血性脑病方案 总体标准 亚低温有选择性头部亚低温 冰帽系统 和全身亚低温 冰毯系统 种方式 可根据临床应用经验选择 目前没有证据表明哪种方式治疗新生儿 临床效果更好 目前尚无简易亚低温方式与冰帽 冰毯系统治疗新生儿 的疗效与安全性的对比研究 1 选择性头部亚低温使鼻咽部温度维持在33 5 34 0 目标温度 可接受温度为33 34 5 同时直肠温度维持在34 5 35 2 全身亚低温使直肠温度维持在33 5 34 目标温度 可接受温度为33 34 5 3 亚低温治疗最适宜在生后 内进行 越早越好 治疗时间为72 4 亚低温治疗复温后至少严密临床观察 5 强烈建议出院后至少随访至生后 个月 入选标准 胎龄 周和出生体重 并且同时存在下列情况 有胎儿宫内窘迫的证据 有新生儿窒息的证据 有新生儿 或 脑功能监测异常的证据 1 胎儿宫内窘迫的证据至少包括以下 项 急性围生期事件 如胎盘早剥或脐带脱垂或严重胎心异常变异或迟发减速 脐血 2 新生儿窒息的证据 满足以下 项中的任意 项 评分 分 脐带血或生后 内动脉血气分析 需正压通气至少 3 新生儿 诊断依据中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的新生儿 诊断标准 4 脑功能监测异常的证据 至少描计 并存在以下任意 项 严重异常 上边界电压 中度异常 上边界电压 和下边界电压 惊厥 不适合进行亚低温治疗 1 出生 以后 2 初始振幅整合脑电图 又称脑功能监测 监测正常 3 存在严重的先天性畸形 特别是复杂青紫型先天性心脏病 复杂神经系统畸形 存在 或 三体等染色体异常 4 颅脑创伤或中 重度颅内出血 5 全身性先天性病毒或细菌感染 6 临床有自发性出血倾向或 亚低温实施 1 初始治疗 如果新生儿体温已经在亚低温治疗的可接受温度范围内 直接进入维持治疗状态 如果新生儿体温没有达到可接受的温度范围 开始诱导亚低温治疗 达到亚低温治疗的目标温度 2 维持治疗 达到亚低温治疗的目标温度后转为维持治疗 连续监测皮肤 鼻咽部或食道温度 开始每 记录 次 直至达到目标温度后 然后每 记录 次 复温期间每小时记录 次 每 检查新生儿皮肤 次 每 变动 次体位 冰毯或冰帽应保持干燥 3 复温方法 自然复温法 关闭亚低温治疗按钮 关闭远红外辐射式抢救台电源或暖箱电源 逐渐开始复温 人工复温法 设定鼻咽部温度或直肠温度为每 升高 特殊情况 1 亚低温期间新生儿皮肤可能发暗或呈灰色 如果氧饱和度正常 不需特殊处理 2 如果新生儿存在持续低氧血症 经过积极呼吸支持治疗后 仍低于 或持续低血压 积极支持治疗和予血管活性药物后 平均动脉压仍低于 应考虑停止亚低温治疗 3 亚低温治疗期间 心率会降至 以下 亚低温治疗仪报警设置应调整为低于 如果心率持续降低或出现心律失常 应及时处理或停止亚低温治疗 4 开始亚低温治疗后出现不良反应 应终止亚低温治疗 按照复温流程进行复温 其他特殊的治疗 一 高压氧HBO治疗能够明显降低病死率和改善神经系统预后 但由于动物实验证明HBO可诱导视网膜新生血管的生成 引起视网膜病变 同时 实验研究不完善 临床尚缺少多中心合作的大样本随机对照研究 因此 HBO在新生儿HIE中的临床应用仍未形成统一的认识 二 促进血管再生血管再生对保护新生儿HIE受损脑组织起到重要作用 其机制与多种因子的调控有关 但临床尚未推广应用 三 促进神经再生动物实验证明 脑损伤时内源性神经营养 生长因子的表达水平明显升高 神经营养 生长因子可以降低氧化应激 调节离子通道 抑制细胞凋亡 促进神经元再生 对脑损伤具有明显的保护作用 但由于此类药物分子质量大 通过血脑脊液屏障困难 以及其不良反应等原因 目前临床应用仍有一定的难度 四 神经干细胞 NSCs 移植新生儿HIE后神经细胞自身修复能力有限 利用干细胞移植修复脑损伤是近年来研究的热点 将NSCs移植入新生大鼠受损皮质或海马区 发现NSCs不仅能分化为发育成熟的神经元 而且还可分化成星形胶质细胞 少突胶质细胞 提示新生动物大脑内微环境改变能有效诱导NSCs的分化和神经再生 2005年国内一家医院曾对NSCs移植进行了尝试 采用人NSCs移植治疗1例重度HIE患儿 移植后发现患儿脑细胞代谢明显增强 运动 智能发育显著改善 但此例人NSCs移植为个案报道 远期疗效有待随访证实 与病情严重程度 抢救是否正确及时有关 预后 病情严重 惊厥 意识障碍 脑干症状持续时间超过1周 血清CPK BB脑电图持续异常者 预后差 运动 智力障碍 癫痫等后遗症 积极推广新法复苏防止围生期窒息 预防 路漫漫其修远兮 吾将上下而求索 谢谢 问答题 一 HIE的诊断标准 二 苯巴比妥的使用剂量 三 多巴胺及多巴酚丁胺的使用剂量 四 亚低温治疗的时间窗及治疗时间