新生儿抗菌药物合理应用药剂科ppt课件

新生儿抗菌药物合理应用 药剂科 1 肝酶不成熟 解毒功能不完善 葡萄糖醛酸转移酶分泌量小活力低 与药物结合能力差 使游离药物增多 易发生蓄积中毒肾脏功能不成熟 肾小球滤过率只有成人30 40 经肾排泄的药物半衰期明显延长 易在血液中蓄积中毒 减少剂量 延长间隔时间血脑屏障透性较高 服用某些能和胆红素竞争性与白蛋白结合药物 使游离胆红素增加 易于通过血脑屏障 损伤脑组织 发生核黄疽 新生儿生理特点 2 血红蛋白还原酶活性较低 血红蛋白较易氧化 某些药物可能导致新生儿发生高铁血红蛋白血症 磺胺药 解热镇痛药及氯丙嗪 皮肤吸收能力强 外用药吸收量大 甚至发生全身中毒体脂肪含量少 与脂溶性药物不易结合而发生中毒体内白蛋白低 药物蛋白结合率低 游离药物浓度增加体液量多 80 水溶性药物在细胞外液中容易稀释中枢神经系统发育不成熟 新生儿生理特点 3 胃肠发育不完全 口服给药不适合早产儿和早期新生儿胃内缺乏必要的酸度 尤其早产儿 胃排空延迟易使药物到达肠道的时间较长胃食道反流肌肉注射 药物吸收取决于局部血液灌注和药物沉积面积肌肉组织少 局部血液灌注不足 缺氧 低体温或休克 肌肉注射可能进入皮下硬结或脓肿 储库效应 新生儿生理特点 静脉注射 早产儿和新生儿最理想的给药途径应注意 最好用微量泵用脐血管要小心 脐静脉 脐动脉给药有分别引起肝坏死 肢体或肾坏死的危险 4 2013年 全球有630万五岁以下儿童死亡 印度 尼日利亚 巴基斯坦 刚果民主共和国和中国5个国家占了同类死亡总数的一半左右其中新生儿 即出生28天以内或新生儿期的婴儿 280万 占五岁以下儿童死亡人数的44 绝大多数发生在卫生保健服务获取率低下的发展中国家75 新生儿死亡发生在生命第一周 25 45 发生在24小时内新生儿死亡的主要原因 80 是早产和低出生体重 感染 窒息 出生时缺氧 以及产伤我国新生儿死亡和致残的重要因素 感染性疾病 WHO2014年9月报道 5 出生前感染 宫内感染 病毒 生殖道常居菌 性传播性病原体等途径 胎盘 血行感染 羊水 盆腔炎症或上行感染出生时感染 分娩过程感染 B组溶血性链球菌 肠杆菌途径 阴道产 宫内窘迫 胎膜早破 误吞污染的羊水或带菌的母血出生后感染 乳汁分泌的病原体 HIV HBV等 皮肤寄生菌及污染菌 呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物 G 杆菌 葡萄球菌 真菌 途径 护理不当 院内感染 感染途径不同 部位不同病原菌分布不同不同地区 医院病原菌分布于耐药有所差异 6 全国新生儿感染病原菌分布及耐药性 Mohnarin2011年度0 14岁儿童细菌耐药监测 44 5 菌株分离自呼吸道标本血液标本10 9 伤口分泌物占8 9 尿液标本5 0 粪便占3 0 胆汁胸腹水占1 5 阳性菌的比例明显高于成人 葡萄球菌 肠球菌成为儿童感染主要病原菌 CoNS占血液所有分离菌43 9 MRCNS检出率77 6 CoNS血流感染的意义存在争议 但在新生儿中其作为病原菌的重要性日益增加 特别是有血流内导管 外科手术等高危因素 7 Mohnarin2011年度0 14岁儿童细菌耐药监测 青霉素耐药率极高MSSA MSCNS对苯唑西林敏感性好阳性球菌防线 糖肽类 利奈唑胺 新生儿 8 Mohnarin2011年度0 14岁儿童细菌耐药监测 头孢类 克林天然耐药屎肠球仅糖肽类敏感性高粪肠球可考虑青霉素类 理论 青霉素类 头孢曲松敏感性好 9 Mohnarin2011年度0 14岁儿童细菌耐药监测 克氏柠檬酸杆菌对哌拉西林天然耐药三代头孢耐药率高 ESBLS 根据药敏结果选择含酶抑制剂的药物 头孢哌酮舒巴坦 哌拉西林他唑巴坦 碳青霉烯类 最后的防线 10 西安市儿童医院2012年1月 2013年12月1074例新生儿培养阳性标本 血液 981例 91 34 粪便46例 4 28 痰34例 3 17 脑脊液12例 1 12 大部分病原菌来源于血液标本新生儿感染 血液 的主要病原菌为G 菌 其中检出率较高的是表皮葡萄球菌 肠球菌和溶血葡萄球菌 CoNS的地位不容忽视 G 菌检出率较高的有大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌 真菌 37例 长期使用抗菌药物 激素有关 11 西安市儿童医院2012年1月 2013年12月1074例新生儿培养阳性标本 氨苄 苯唑 是否MRSA MRCNS万古霉素 哌酮敏感性好 耐药率更高 碳青酶烯 12 某院NICU2011年9月 2013年9月586例培养阳性标本 中华医院感染学杂志Vol 24No 242014 NICU患儿特点 病情危急新生儿或早产儿 机体免疫能力较低 静脉置管 吸痰 胃管 呼吸机辅助呼吸等侵入性操作较多 13 中华医院感染学杂志Vol 24No 242014 三代头孢耐药率高 ESBLs 院内感染 肺克尤其明显大肠稍好 MRSA MRCNS检出率高院内感染 14 出生前感染 宫内感染 病毒 生殖道常居菌 性传播性病原体等途径 胎盘 血行感染 羊水 盆腔炎症或上行感染出生时感染 分娩过程感染 B组溶血性链球菌 肠杆菌途径 阴道产 宫内窘迫 胎膜早破 误吞污染的羊水或带菌的母血出生后感染 乳汁分泌的病原体 HIV HBV等 皮肤寄生菌及污染菌 呼吸道感染或鼻咽部携带病原微生物 G 杆菌 葡萄球菌 真菌 途径 护理不当 院内感染 新生儿感染途径 感染途径不同 部位不同病原菌分布不同 经验性用药 15 我院新生儿感染病原菌特点 2015 1 1 8 20 产酶菌检出率高 耐药 16 我院新生儿感染病原菌特点 2015 1 1 8 20 新生儿三病区 37例培养阳性标本 其他 4 PICC管段 粘质沙雷菌 气管插管 肺克 脐分泌物 金葡 大便 弗氏柠檬酸杆菌 17 NICU 51例培养阳性标本 其他 3例 切口分泌物 粪肠球 大肠 产酶 胃液 肺克 产酶 大便 白念 18 我院新生儿感染病原菌特点 2015 1 1 8 20 血培养葡萄球菌 尤其表皮 污染 双侧双份标本 结合临床症状呼吸道标本 葡萄球菌 污染 取样标准 定植 结合临床症状不同部位培养出同一细菌更具参考价值 腹腔 血 痰 血 G 肠杆菌产酶菌 ESBLs 比例高 哌拉西林的广泛使用 血流感染 G 球菌 葡萄球菌属 相对较多 其次G 肠杆菌 大肠 肺克 呼吸道感染 G 肠杆菌 大肠 肺克 较多见腹腔感染 或手术相关 G 肠杆菌 警惕肠球菌 金标准 根据药敏结果选择合适的抗菌药物经验性治疗 了解病原菌分布特点及耐药性特点 19 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 败血症 新生儿败血症病原菌分布及耐药性分析 中华医院感染学杂志Vol 25No 32015 文献报道 38株大肠杆菌中ESBLs 菌6株 检出率15 79 24株肺克中ESBLs 菌4株 检出率16 67 20 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 败血症 新生儿败血症病原菌分布及耐药性分析 中华医院感染学杂志Vol 25No 32015 金葡 CoNS对青霉素 氨苄耐药率高 100 肠杆菌对三代头孢耐药率高 尤其肺克 文献报道 21 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 败血症 病原菌 葡萄球菌 CONS 早产 低体重儿导管相关性 G 杆菌 大肠 肺克 发达城市多见 GBS 李斯特菌多见于发达国家分型 早发型 出生后7天内起病 感染发生在出生前或出生时 常于母亲垂直传播有关 常伴有肺炎 G 肠杆菌为主要致病菌 大肠 晚发型 出生后7天后起病 感染发生在出生时或出生后 环境因素 医源性感染 常伴有肺炎 脐炎 脑膜炎等 葡萄球菌 机会致病菌 第八版儿科学 22 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 败血症 治疗原则 早期 经验性治疗应尽早 用药前送培养 双侧双份 静脉 联合 结合当地流行病学特点及耐药菌株情况必要时广谱覆盖G 及G 疗程足 血培养 好转后5 7天 血培养 至少10 14天 有并发症3周以上 第八版儿科学 23 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 肺炎 病原菌 宫内感染 除病毒外主要考虑孕母细菌 大肠 肺克等G 杆菌 分娩过程中的感染 羊膜早破产程延长 分娩消毒不严 孕母泌尿生殖感染 吸入污染羊水或宫颈分泌物等大肠 肺克 肺炎球菌等 出生后感染 经呼吸道 环境 医源 金葡 大肠 肺克 CoNS 第八版儿科学 24 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 NEC 病原菌 肺克 大肠 链球菌 肠球菌 CONC等需考虑厌氧菌经验性治疗常选用 氨苄西林 哌拉西林 三代头孢 联合甲硝唑 第八版儿科学 25 我院新生儿常见细菌感染性疾病的抗感染治疗 治疗药物 警惕头孢曲松钠在早产儿 高胆患者中的应用 26 新生儿抗感染治疗 尽早送培养 重视取样操作以提高阳性率与准确率 指导用药治疗药物的选择应始终以临床疗效为标准结合其他感染相关指标 血常规 CRP PCT等甲氧西林敏感的葡萄球菌属 苯唑西林仍作为首选药物 27 新生儿抗感染治疗 但应注意存在MRSA感染高危因素的患者 初始经验性治疗应考虑万古霉素 导管相关 侵袭性操作 院内感染 对于NEC患者 经验性疗效欠佳时应警惕肠球菌及厌氧菌的覆盖 考虑加用万古霉素 甲硝唑新生儿血脑屏障发育不完全 败血症易引发脑膜炎 此类患者应结合病原学特点优先选用易透过血脑屏障或脑膜炎时脑脊液药物浓度高的药物 氨苄西林 青霉素的2倍 头孢呋辛 头曲 万古 美罗培南等 28 谢谢 29