新标准培训骨外科ppt课件

劳动能力鉴定的一般原则及修订的主要内容 1 劳动能力鉴定的定义 定义劳动能力鉴定是指劳动能力鉴定机构对劳动者在职业活动中因工负伤或患职业病后 根据国家工伤保险法规规定 在评定伤残等级时通过医学检查对劳动功能障碍程度 伤残程度 和生活自理障碍程度做出的判定结论 2 劳动能力鉴定定义 定义包含了以下三层含义劳动能力鉴定是为劳动保障有关政策服务的 受工伤保险相关法规规范 劳动能力鉴定须以医学检查为基础 现代医学是其归依 劳动能力鉴定包括两项内容 即 劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度的等级鉴定 3 劳动能力鉴定的一般原则 劳动能力鉴定的一般原则归纳为 工伤范围原则综合判定原则等级划分原则等级相应原则晋级原则 4 一 工伤范围原则 劳动能力鉴定应始终遵循工伤范围原则 即工伤是进行劳动能力鉴定的前提 劳动能力鉴定的伤害部位和功能障碍是工伤的直接后果 5 案例 腰扭伤和T12陈旧性压缩性骨折 简要病史 王某 男性 53岁 2007年 月 日上午抬重物时腰扭伤 次日至社区卫生中心就诊 诊断 腰扭伤 工伤认定 腰扭伤 检查情况 X片 腰椎退行性变 T 压缩性骨折 月 日MRI T 椎体陈旧性压缩性骨折 T 信号异常 椎体周围软组织影 结论 本案中腰扭伤后 周内MRI检查显示T 陈旧性骨折 可以确定非本次工伤造成 故鉴定结论为未达到工伤致残等级 6 二 综合判定原则 综合判定原则 是指劳动能力鉴定应在全面评估工伤造成的器官损伤 功能障碍和医疗护理依赖程度的基础上综合判定伤残程度 参见总则 判断依据 综合判定原则应全面贯穿于鉴定过程中 鉴定时应严格按照以下三个步骤检查并记录伤残情况 首先检查器官损伤情况 其次检查功能障碍情况 医疗和护理依赖情况另外一些特殊残情 导致社会心理因素影响适当考虑其后果 7 案例 烧伤 简要病史 杨某 男性 岁 工作中气体灼伤双上肢 胸部 两小腿等 烧伤面积 其中深 度以上为 现遗留双手功能障碍 检查情况 一般情况可 胸部 双上肢 小腿增生性瘢痕约 以右前臂为著 双前臂邮票样植皮后疤痕 双肘 腕关节活动可 前臂旋转功能可 左手抓握基本正常 右手虎口狭窄 较对侧缩窄 指掌指关节活动可 近 远侧指间关节活动重度受限 拇指仅能与食指对掌 结论 根据器官损伤情况 本案中烧伤瘢痕面积 可符合工伤九级9条 而根据功能障碍情况 可达到七级 条 故按照综合判定原则可符合为工伤致残程度七级 条 定工伤七级 8 三 等级划分原则 对号入座原则 等级划分原则是指鉴定标准分十级 条 对于在标准条目中有明确条款的伤情 应严格按照相应条款就近就高套用条款 评定等级 我们也形象地称之为 对号入座原则 等级划分原则参见总则 等级划分根据条目划分原则以及工伤致残程度将伤情级别分为一至十级 最重为第一级 最轻为第十级 对本标准未列载的个别伤残情况 可根据上述原则 参照本标准中相应定级进行评定 9 案例 视力障碍 患者双眼外伤后视力障碍 其一眼视力 另一眼视力为 眼科条款中的七级 条 一眼视力 另一眼视力 六级 条 一眼视力 另一眼视力 本案例在评定套用条目时应根据就近就高原则 套入六级 条 评定为工伤致残程度六级 10 四 等级相应原则 补缺原则 等级相应原则是指在工伤鉴定中遇到不能完全按 条条目对号入座的情况 可以按其器官损伤程度和功能障碍对劳动生活的影响程度对照相应的等级条目列级 在列入某一特定分类仍有欠缺不足时可以列入相应等级中 我们形象地称之为 补缺原则 等级相应原则参见附录A 在实际应用中 如果仍有某些损伤类型未在本标准中提及者 可按其对劳动 生活能力影响程度列入相应等级 补缺原则补标准中 条条目不能穷尽所有残情之缺 补缺原则可以补残情重于某些条目所指的情况之缺补缺原则弥补了以前使用的4 4和C3 10 取消的难题 注 补缺原则应该建立在对标准深刻理解基础上 11 案例 足跟软组织坏死植皮术后 简要病史 杨某 男 岁因钢锭砸伤左脚跟致左跟骨开放性撕脱骨折及左跟部皮肤撕脱伤 急诊清创缝合后感染伴皮肤坏死 月后行植皮术 术后皮肤完全存活 但自诉经常磨破 跑 跳受影响 检查情况 片 左跟后方 跟骨结节下外方骨折 未影响足底及跟骨结节 体检见 左跟骨后方游离植皮处略凹陷 有色素沉着 皮肤较薄 可见破溃结痂区 目前无渗液 左踝关节伸屈良好 结论 本案中杨某跟骨骨折符合十级 条 另外其足后跟部皮肤游离植皮存活后菲薄易破溃 对功能存在较显著影响 存在一定医疗依赖 故根据附录 列入工伤致残程度九级 相当于以前C3 10 12 五 晋级原则 晋级原则多用于多发伤和复合伤的鉴定参见总则 晋级原则 对于同一器官或系统多处损伤 或一个以上器官不同部位同时受到损伤者 应先对单项伤残程度进行鉴定 如果几项伤残等级不同 以重者定级 如果两项及以上等级相同 最多晋升一级 晋级原则的操作步骤应坚持 分别定级 综合评判 在鉴定文书书写时也应分别列明哪个部位符合哪一条目 最后表述综合评定等级或晋级后等级 13 案例 胫骨平台骨折及 椎体右侧横突骨折 简要病史 杨某 女性 岁 车祸致左胫骨平台骨折 椎体右侧横突骨折 右膝血肿伴韧带损伤 行左胫骨平台切开复位内固定术后 现内固定已取出 检查情况 骨折已愈合 左膝关节伸0 屈 130 右膝关节活动可 腰部无压痛 结论 本案例分别符合九级 条 两个以上横突骨折 九级 条 四肢长管状骨骨折内固定或外固定支架术后 根据晋级原则 评定为工伤致残程度八级 无生活自理障碍 14 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 一 相应等级增加 定级原则 的表述 定级原则 置于等级头条可大大丰富标准的内涵 提高标准的权威性解读 定级原则 使鉴定专家对致残等级标准有个整体认识 减少错综复杂的伤情在等级鉴定时无对应条款可依的矛盾 特别是复合性损伤的处理 定级原则 的全面指导性和普适性特点能为鉴定专家全面分析 综合考虑 合理评定致残等级提供很大的帮助 15 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 二 关于条款细化 量化问题手足功能缺损评估参考图表 16 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 二 关于条款细化 量化问题本次标准修订增设了 手 足功能缺损评估参考表 手 腕部功能障碍评估参考表 该图表将抽象文字表述变为直观的图形 简洁 清晰 实用 可减少目前手足外伤条款相对不够用的矛盾 该图表为复杂特殊矛盾时提供新的处理手段和依据 是对现行鉴定标准的进一步补充 而不是对现行鉴定标准条款的取代 17 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 手 足功能缺失分值定级区间参考表 仅用于单肢体 18 案例 中指 环指近节指间关节以远缺失 若按 手 足功能缺损评估参考表 该伤者中指功能缺损分值为10分 环指功能缺损分值为10分 合计功能缺损分值为20分 其对应的工伤致残程度为九级 八级 条 一手除拇指 食指外 有两指近侧指间关节离断 应定八级 19 食指 中指近节指间关节以远缺失 若按 手 足功能缺损评估参考表 该伤者食指功能缺损分值为15分 中指功能缺损分值为10分 合计功能缺损分值为25分 其对应的工伤致残程度为八级 七级 6条 一手除拇指外 其他2 3指 含食指 近侧指间关节离断 应定七级 20 所以评估参考表不能取代现行鉴定标准条款 对标准中有明确标准 首先遵循标准中的现有条款 分值评估仅适用于标准中缺乏准确条款的补充 21 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 三 关于 骨折内固定术后 的修订九级 条原 骨折内固定术后 无功能障碍者 修订为 四肢长管状骨骨折内固定或外固定支架术后 修订后的九级 条解决了四肢长管状骨骨折与手指普通骨折等级相同造成的不平衡的矛盾 标准附录 明确了四肢长管状骨是指肱骨 尺骨 桡骨 股骨 胫骨和腓骨 九级 条 髌骨 跟骨 距骨 下颌骨或骨盆骨折内固定术后 22 案例七 多根肋骨骨折内固定 简要病史 张某 男性 55岁 高坠致左侧8 11肋骨骨折 行8 11肋骨折内固定检查情况 骨折已愈合 胸廓无畸形 DR片示右侧8 11肋环抱器内固定后表现结论 本案例分别符合十级 2条4项 身体各部位骨折愈合后无功能障碍或轻度功能障碍 根据晋级原则 评定为工伤致残程度九级 无生活自理障碍 23 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 四 关于关节功能障碍的修订关节功能障碍程度是劳动能力鉴定的重要内容 现有的骨科鉴定标准条款大多有与关节功能障碍程度有关的表述 本次修订中采用定性定量相结合的方法对关节功能障碍程度的判定基准进行了适当调整 并根据关节功能障碍程度分为 关节功能完全丧失 关节功能重度障碍 关节功能中度障碍 关节功能轻度障碍 24 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 关节功能障碍 关节功能完全丧失 非功能位关节僵直 固定或关节周围其他原因导致关节连枷状或严重不稳 以致无法完成其功能活动 关节功能重度障碍 关节僵直于功能位 或残留关节活动范围约占正常的三分之一 较难完成原有劳动并对日常生活有明显影响 关节功能中度障碍 残留关节活动范围约占正常的三分之一到三分之二 能基本完成原有劳动 对日常生活有一定影响 关节功能轻度障碍 残留关节活动范围约占正常的三分之二以上 对日常生活无明显影响 25 案例8 髋关节置换术后 简要病史 李某 男性 55岁 2008年5月 日跌倒致右髋外伤 诊断股骨颈骨折 予空心钉内固定 2012年10 20 因股骨头坏死 行人工全髋关节置换 术后发生深静脉血栓 切口感染 于2013 11 再次翻修 检查情况 扶拐步入 右下肢肿胀明显 右髋屈伸0 40 髋外侧手术疤痕 DR片 右全髋置换术后表现结论 本案中髋关节置换术后发生假体感染 深静脉血栓 行翻修手术 髋关节活动重度障碍 符合五级20条 故鉴定为工伤五级 无生活自理障碍 26 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 五 关于脊柱骨折的修订将原九级 条 个节段脊柱内固定术 调整到八级 在九级中增加了 节脊柱节段内固定术 的条款 引入了 稳定性骨折 和 不稳定性骨折 的概念 取消 神经电生理检查 的硬性规定 27 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 出现以下情形之一时可判断为脊柱不稳定骨折 脊柱有明显骨折移位 椎体前缘高度压缩大于 后凸或侧向成角大于 度 后缘骨折 且骨块突入椎管内 椎管残留管腔小于 脊椎弓根 关节突 椎板骨折等影像学表现 上述情形外的其他情形可判断为脊椎稳定性骨折 28 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 六 增加肌腱及韧带撕裂伤 条款现行标准仅规定膝关节交叉韧带修补术后为九级 而四肢大关节中的其他肌腱及韧带损伤对关节功能的影响却被忽视 本次标准修订增加了 四肢大关节肌腱及韧带撕裂伤术后遗留轻度功能障碍 为十级 弥补了肌腱及韧带撕裂伤鉴定条款的空白 29 案例九 跟腱断裂术后 简要病史 张某 男性 35岁 2013年3月20日电锯切割致左足跟外伤 诊断 右侧跟腱断裂 行跟腱修复手术 检查情况 扶拐步入 右下足跟见手术疤痕 右踝关节背伸0 10 跖屈0 30 踝关节轻度功能障碍 结论 本案中跟腱断裂术后 踝关节遗留轻度功能障碍符合十级13条 故鉴定为工伤十级 无生活自理障碍 30 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 七 对定义模糊 极易产生歧义条款的修改原 性功能障碍 根据附录的定义修订为 脊髓神经周围神经损伤 或盆腔 会阴手术后性功能障碍 原 椎间盘突出症未做手术者 根据附录的定义 修改为 急性外伤导致椎间盘髓核突出 并伴有神经刺激征者 本次修订还对急性腰椎间盘突出症的诊断和治疗时限均提出了明确的要求 防止非工伤引起的陈旧性或退行性腰椎间盘改变而认定工伤的情况 31 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 B 5 外伤后 一周内 发生的腰椎间盘突出症 经人力资源和社会保障部门认定为工伤的 按照本标准相应条款进行伤残等级评定 若手术后残留有神经症状者 参照4 5相应条款进行处理 32 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 B 以外伤为主导诱因引发的急性腰椎间盘突出症 应按下列要求确定诊断 a 急性外伤史并发坐骨神经刺激征 b 有早期MRI 一个月内 影像学依据提示为急性损伤 c 无法提供早期MRI资料的 仅提供早期CT依据者应继续 个月治疗与观察后申请鉴定 鉴定时根据遗留症状与体征 如相应受损神经支配肌肉萎缩 肌力减退 异常神经反射等损害程度作出等级评定 33 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 八 原有伤残及合并症的处理问题实际操作中问题层出不穷各地要求修改的呼声高修改难度大 各地修订意见分歧大修改 强调本次工伤是否加重原有伤残以鉴定时实际的致残结局为依据若本次伤情轻于原有伤残 以此次伤残结局为依据不适用复查鉴定修改后的界定仍不能做到尽善尽美 目前条件下较原有界定有所进步 34 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 九 腹腔脏器损伤原标准中该部分条款180余条 仍无法穷尽格式上与其他科别不统一 不协调对部分外科条款进行了适当归并腹腔脏器损伤探查 修补术归并至九级腹腔脏器损伤保守治疗归并至十级调整后既扩大覆盖面 又兼顾器官切除及其功能影响 35 案例十 腹部外伤 剖腹探查术后 简要病史 李某 男性 50岁 车祸致腹部外伤 急诊剖腹探查 行肝脏裂伤修补 小肠修补术查体 腹部见手术疤痕 全腹无压痛结论 本案中李某符合九级42条 评定为工伤致残程度九级 无生活自理障碍 此次修改对原有标准中8 9 10级中关于开腹 开胸探查 食道 肺修补 腹腔所有脏器修补 泌尿系 妇科手术修补均归结为9级开腹术后发生粘连性肠梗阻 反复发作 有明显影像学依据 应该在原基础上高定一级 36 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 十 护理依赖修订为 生活自理障碍 生活自理范围包括下列五项 a 进食 完全不能自主进食 需依赖他人帮助b 翻身 不能自主翻身 c 大 小便 不能自主行动 排大 小便需依靠他人帮助d 穿衣 洗漱 不能自己穿衣 洗漱完全依赖他人帮助e 自主行动 不能自主走动 37 2014版劳动能力鉴定标准修订的主要内容 生活自理障碍分三级 a 完全生活自理障碍 生活完全不能自理 上述五项均需护理 b 大部分生活自理障碍 生活大部分不能自理 上述五项中三项或四项需要护理c 部分生活自理障碍 生活部分不能自理 上述五项中一项或两项需要护理 一 二级定级原则中增加部分生活自理障碍 鉴定专家可以根据伤情实事求是地选择合理的生活自理障碍等级 38 2014版标准修订涉及常用条款对比 39 2014版标准修订涉及常用条款对比 40 2014版标准修订涉及常用条款对比 41 2014版标准修订涉及常用条款对比 42 2014版标准修订涉及常用条款对比 43 2014版标准修订涉及常用条款对比 44 谢 谢 45