新版日本胃癌规约和指南的解读ppt课件

新版日本胃癌规约和指南的解读 1 2 Contents 3 规约和指南 规约 记载 胃癌进展度 原发灶转移进展度 治疗评价 手术 内窥镜根治性 化疗效果等 指南 处理原则 方法选择 术前 手术 术后 4 以日本资料为基础 结合国际研究状况 5 临床决策 预后评估后续治疗 6 肉眼分类 7 8 9 浸润深度 T分类 SI T4b SE T4a SM1 T1b1 SM2 T1b2 粘膜肌层0 5mm 10 注1 由于溃疡疤痕 即使胃壁各层不存在 以癌细胞浸润的最深层次表示深达度 注2 即使癌巢位于胃壁的脉管内 也适用这个原则 即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润 脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度 注3 浆膜浸润波及胃邻接的大网膜 小网膜情况下 不作为T4b 浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b 几点说明 11 淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结 locallymphnode M1 12 淋巴结转移的N分类 Nx N3b 不明 16个以上 13 腹腔冲洗细胞学诊断 CY TNM记录中cy CYX 没有进行腹腔冲洗细胞学诊断CY0 腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞CY1 腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞 CY1为M1 残留度为R1 cy FDG 14 TNM分期 Stage 15 在第7版TNM分类中 肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内 浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌 adenocarcinomaoftheesophagogastricjunction TNM分类中 即使肿瘤细胞的数量不占优势 低分化程度做为组织型分型标准 TNM组织分化程度分类 Histopathologicalgrading Gx 不能确定分化程度 Grade G1 welldifferentiatedG2 moderatelydifferentiatedG3 poorlydifferentiatedG4 undifferentiated TNM分类中 多发 multiple 用 m 或者 个数 表示 例如T2 m T1 3 等 TNM分类中 仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B 根据TNM分类 转移灶在2mm以下为微转移 可以追加记载PN1 mi 应用免疫组化等方法 发现单独肿瘤细胞或者0 2mm以下的小簇 为游离肿瘤细胞 isolatedtumorcells ITC 仅在这种情况 作为PN0 记载为PN0 i 有时 即使通过H E检查也可以识别ITC TNM分类中 接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结为前哨淋巴结 确定 检查时 记载为PN0 sn 或者PN1 sn 16 1 手术切除标本的断端 1 近侧断端 PM proximalmargiN PMX 近侧断端有无癌细胞浸润不清楚PM0 近侧断端未见癌细胞浸润PM1 近侧断端可见癌细胞浸润 2 远侧断端 DM distalmargin 2 粘膜切除标本的切除断端 1 粘膜切除标本的水平断端 HM horizontalmargin 2 粘膜切除标本的垂直断端 VM vertcalmargin 手术和内窥镜切除后评价 17 Yc 术前治疗后的临床分类 和Yp 术前治疗后切除标本病理分类 判断 增值的肿瘤细胞除外 退化病变 疤痕 纤维化 肉芽组织 粘液潴留 例如 大的3型肿瘤 CT检查可以诊断有转移淋巴结 cT3N1M0 进行术前化疗后疗效显著 内窥镜检查肿瘤消失 C 检查淋巴结也消失 ycT0N0M0 实施手术 病理学检查切除标本 主病灶在固有肌层癌组织残存 个转移淋巴结 其他 个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿 ypT2N1M0 肿瘤术前治疗后的评价 18 术后标本评估 评价 19 部位 大小 浆膜受累 分型 有无其他病变 近切缘 远切缘 淋巴结个数 15 20 远端胃切除标本 21 22 病理学淋巴结分组 23 No 6 24 No 4d No 4d No 4d No 4Sb 25 No 5 26 No 7 No 3a No 1 No 3a No 3b 27 No 7 No 8 No 11p 28 No 7 No 8 No 11p 29 胃癌治疗指南的目的和对象 30 胃癌治疗指南制定和修改 评价委员会 提交 认可 医师和患者同时参照这本胃癌治疗指南 不是指南上推荐的标准治疗方法 是很有希望的研究治疗 31 日本胃癌规约和指南的医生分布 32 胃癌治疗指南的方针 外科手术内窥镜切除化疗 33 内窥镜检查X线检查增强CT 女性 盆腔CT PET CT 胃癌浸润深度 T1 T4 部位扩散组织学类型 分化未分化 淋巴结转移远隔脏器转移 腹膜 肝 肺等 早期胃癌T1 M SM 进展期胃癌 T2 T4 N0 直径小于2cm分化型隆起 远隔脏器转移 N1 N3 新辅助化疗对症减量扩大根治 扩大根治手术 联合脏器切除 D2 M SM T2 T3N0 N2 缩小手术 N1 N2D2N3新辅助扩大或姑息 T4N0 N1 T4N2 N3 http www jgca jp gakkai foreigner html日本胃癌学会 34 胃癌根治手术原则 胃癌D2手术 标准手术 扩大手术联合脏器切除D2以上淋巴结清扫 缩小手术ESDD1D1 35 胃癌非根治手术 Palliativesurgery Reductionsurgery 出血 狭窄 姑息性胃切除胃空肠吻合旷置病灶的胃空肠吻合 不能切除 肝转移 腹膜播散没有 狭窄 出血 疼痛减量 延长生存时间 没有循证医学证据 36 15年的结论 37 38 全胃切除 D2淋巴结清扫 D0 不到D1范围的清扫D1 No 1 7D1 D1 No 8a 9 11pD2 D1 No 8a 9 10 11p 11d 12a胃癌侵犯食管 D1追加No110 D2追加清扫No 19 20 110 111 39 No 10 No 11d 全胃切除 D2包括清扫No 11d和No 10淋巴结 40 远端胃切除 D2淋巴结清扫 D1 No 1 3 4sb 4d 5 6 7D1 D1 No 8a 9D2 D1 No 8a 9 10 11p 12a 41 胃癌远端胃切除 D2手术完成图 42 D0 不到D1范围的清扫D1 No 1 2 3a 4sa 4sb 7D1 D1 No 8a 9 11p不过 胃癌侵犯食管 D1基础上 追加清扫No 110 近端胃切除术 D1 淋巴结清扫 43 44 45 46 15a 15v No6淋巴结转移阳性 No14v淋巴结清扫D2 No 14V 47 14V 48 胃癌侵犯十二指肠 清扫后No 13阳性淋巴结有长期生存病例 推荐D2 No 13 49 日本通过RCT JCGO9501 已经否定了预防性No16淋巴结清扫的意义 在No16淋巴结转移 没有其它非治愈因素存在情况下 可以进行D2 No16淋巴结清扫 有达到R0手术可能性 对No16淋巴结转移阳性 PET CT除外其它脏器转移 新辅助化疗后 进行D2 No16淋巴结清扫 50 手术质量清扫范围 51 No 16a2 SMA根部 52 左肾动脉周围淋巴结 53 54 55 腹主动脉周围淋巴结预防性清扫 Themedianoperationtimewas63minuteslongerandthemedianbloodlosswas230mlgreaterinthegroupassignedtoD2lymphadenectomyplusPAND 56 AnnSurgOncol 2010 17 2031 2036 57 AnnSurgOncol 2010 17 2031 2036 58 对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义 对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提高高级别证据 59 1 网膜囊外剥离 浆膜浸润阳性的胃癌 小规模的RCT研究证明可改善预后 60 SasakoM IntJClinOncol 2005Jun 10 3 165 70 61 良好的课题设计和科学的统计分析不能弥补外科医生技术缺陷 科学性 可靠性 62 外科手术质量控制 63 胰腺上缘入路 64 肝胰皱襞与No 8a清扫 65 清扫No 8a下方 前面 上方 66 胃冠状静脉周围淋巴结 67 No 12aLN 左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分 68 完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞 69 脾动脉近端 脾动脉根到胰尾1 2 70 No9 71 三角 1 三角 2 72 胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗 73 评价 有效 肿瘤缩小 难以治愈 病理学 目的 延缓进展延长生存期适应症 不能切除非治愈切除复发病例根据日本完成的SPIRITS试验和JCOG9912试验120 的结果 作为目前的标准治疗推荐S 1 顺铂方案 不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况 不能口服的可考虑5 FU单药 化疗的目的 74 日本的临床试验和治疗效果 75 2006年 通过ACTS GC试验显示了S 1的有效性 因此成为日本的标准治疗术后6周内开始给予S 1 标准剂量80mg m2 日 给药4周 停药物2周为一个疗程 持续给药术后1年时间 术后辅助化疗 76 术前新辅助化疗 77 单纯手术也可以达到治愈 复发风险较高的病例 以控制微小转移为目的 具体的适应症标准cStage A c cT4 cN1 2 P0 H0 R0 R1切除预后不良的病例 高度淋巴结转移 高度进展大型3型 4型胃癌 以降低分期为目的 术前新辅助化疗适应症 临床CR pCR 78 对于HER2阳性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌 化疗方案中应用Trastuzumab 曲妥珠单抗 可以延长生存期 作为标准化疗方案 研究快报 1 TrastuzumabincombinationwithchemotherapyversuschemotherapyalonefortreatmentofHER2 positiveadvancedgastricorgastro oesophagealjunctioncancer ToGA aphase3 open label randomisedcontrolledtrial BangYJ VanCutsemE FeyereislovaA ChungHC ShenL SawakiA LordickF OhtsuA OmuroY SatohT AprileG KulikovE HillJ LehleM R schoffJ KangYK ToGATrialInvestigators Lancet2010 376 687 97 79 FDG PET对胃癌诊断的临床意义胃炎等生理性FDG聚集胃的部位 U M L 的差异 胃癌不同组织学类型的差异 1 对早期胃癌诊断的检查价值不大 进展期胃癌由于组织类型不同 FDG浓聚不同 对浸润深度诊断无价值 2 进展期胃癌除了胃壁旁淋巴结 对淋巴结转移 腹膜播散 远隔脏器转移有较高的特异性 与CT比较敏感性低 特异性高 3 对腹膜播散的诊断与CT比较敏感性稍低 特异性高 是目前最佳选择 4 PET CT对复发的诊断有一定临床价值 由于假阴性和组织类型不同 检查率有差异 尤其局部和腹膜播散复发 5 PET CT与PET 增强CT比较 后者对全身综合判断更有价值6 判断治疗效果 治疗开始2W后 FDG浓聚性下降35 无效小于35 研究快报 2 80 借鉴 不采纳日本引用几篇文献 81 DutchTrial1995 2010指南共识引用频次最高的RCT Thehighestfrequencyindexescitedbyguidelineorconsensus 詹文华教授幻灯资料 82 1 胃癌发病率低2 711例80间医院手术3 手术并发症率高4 手术死亡率偏高5 D2组胰脾切除大大超过D1组6 延长随访 D2效能显现 问题 83 1类证据 NCCN指南唯一引述对胃癌术前化疗产生巨大影响的RCT 84 1 早癌比率两组差别大2 手术并发症率高3 手术死亡率偏高4 手术质量差5 分期不严谨3 术前术后化疗作用混淆不清 问题 偏高 不足 偏高 偏高 T1 T2 51 7 or36 8 高度选择病例 随机 85 ThankYou 86