心源性卒中的抗栓治疗ppt课件

课程标题 心源性卒中的抗栓治疗 1 缺血性卒中的病因分布 2 不稳定性心绞痛心肌梗死缺血性中风 TIA严重下肢缺血心血管死亡 动脉粥样硬化血栓形成 血栓形成 动脉粥样斑块 白色血栓 红色血栓 血管事件 3 联合抗栓 双抗 联合抗栓的概念 抗白色血栓 抗红色血栓 阿司匹林 氯吡格雷 4 常用的抗栓药物 抗血小板 抗凝 5 动脉血栓和静脉血栓的差别 凝血因子 因子I 纤维蛋白原因子II 凝血酶原因子III 组织因子因子IV 钙因子 Ca2 因子V 促凝血球蛋白原 因子VII 促凝血酶原激酶原 辅助促凝血酶激酶因子VIII 抗血友病因子A AHFA 血小板辅助因子I 因子IX 抗血友病因子B AHFB 因子X 自体凝血酶原C因子XI 抗血友病球蛋白C因子XII 表面因子因子XIII 血纤维稳定因子 7 内源外源 a组织凝血活酶 a 血小板活化聚集 a a 凝血酶原 凝血酶 a a纤维蛋白原 纤维蛋白 a纤维蛋白网 Ca2 Ca2 Ca2 红色血栓形成过程 8 凝血常规 9 PT的临床意义 PT的过程中需要 等凝血因子的参与 而 因子在肝脏合成 需维生素K参与 当肝功能损害或使用维生素K拮抗剂时可导致PT延长 血液呈高凝状态时 心梗 脑血栓形成时PT缩短 10 INR 国际标准化比值 国际敏感度指标 11 凝血酶时间 thrombintime TT TT是指在血浆中加入标准化的凝血酶原后血液凝固的时间 延长见于 肝素或类肝素物质增多 血浆抗凝血酶 AT 活性增高 凝血酶抑制剂的应用 12 活化部分凝血活酶时间 activatedpartialthromboplastintimeAPTT 反映血浆中凝血因子 水平 是内源性凝血系统的筛选试验 常用APTT对肝素抗凝治疗进行监控 延长见于 a 凝血因子 缺乏b 凝血因子 及纤维蛋白原减少c 有肝素等抗凝物质存在d 纤维蛋白原降解产物增多 e DIC 13 内源外源 a组织凝血活酶 a 血小板活化聚集 a a 凝血酶原 凝血酶 a a纤维蛋白原 纤维蛋白 a纤维蛋白网 Ca2 Ca2 Ca2 APTT PT TT 14 中国房颤患者人数高达800万 胡大一 等 中华全科医师杂志 2006 5 1 5 7 JEpidemiol2008 18 5 209 216 15 中国非瓣膜性房颤患者卒中的患病率随年龄而增高 years 0 5 10 15 20 25 Prevalence 30 40 40 49 60 69 50 59 70 79 80 HUD etal ChinJInternMed 2003 42 157 161 16 应用抗凝药的多中心研究 17 CHA2DS2 VASc评分办法 18 HAS BLED评分方法 19 引自2011年ESC房颤登记研究 RELY AF 的初步结果 在中国 CHADS2 2的患者中 仅10 服用了口服抗凝药 低于非洲与印度 与北美比较 P 0 005 20 中国的IN达标率低 50 患者的INR不到2 0 21 华法林的治疗窗狭窄 ACC AHA ESCguidelines FusterVetal Circulation2006 114 e257 35427 1979 2030 22 华法林临床应用的局限性 23 对新药的需求 达比加群阿加曲班利伐沙班阿派沙班 24 几种抗凝药作用靶点 低分子肝素 华法林 阿加曲班 达比加群 维生素K 凝血因子 抗凝血因子 a 抗凝血因子 a 可逆性凝血因子 抑制剂 可逆性凝血因子 抑制剂 25 几种抗凝药半衰期 低分子肝素 华法林 阿加曲班 达比加群 20 60小时 3 6小时 39 51分钟 12 17小时 26 RE LY 研究奠定了泰毕全 在抗凝领域的领先地位 44个国家的951个研究中心共同参与 包括中国 共入选18 113例房颤患者研究时间 2005 12 2009 3研究结果首先在2009年的欧洲心脏病学会年会上公布 同年在 新英格兰医学杂志 上发表 RE LY RandomizedEvaluationofLong termAnticoagulantTherapY长期抗凝治疗的随机评估 27 泰毕全 150mg较华法林降低卒中或全身性栓塞风险达35 bid 每日两次 NI 非劣效性 RR 相对危险度 RRR 相对危险降幅 Sup 优效性 0 0 0 5 1 0 2 0 2 5 年 0 01 0 02 0 03 0 05 0 04 累积危险比 0 00 华法林 泰毕全 110mgbid 泰毕全 150mgbid RR0 90 95 CI 0 74 1 10 P 0 001 NI P 0 29 Sup RR0 65 95 CI 0 52 0 81 P 0 001 NI P 0 001 Sup 1 ConnollySJ etal NEnglJMed 2009 361 1139 51 2 ConnollySJ etal NEnglJMed 2010 363 1875 6 28 2013美国急性缺血性脑卒中早期管理指南 Adose escalationstudyofargatroban alsoadirectthrombininhibitor foundthatitpro longedaPTTlevelsbutdidnotincreasemortalityortheriskofseriousbleeding AJapanesestudyretrospectivelyexaminedtheimpactofargatrobanonoutcomesamongpatientswithcardioembolicstroke Itconcludedthatargatrobanmaybesuperiortoheparininreducingmortalityandimprovingoutcomesafterstrokes Asinglecaseinwhichargatrobanwassuccessfullyadministeredinadditiontointravenousandintra arterialfibrinolysiswasalsoreported 29 联合抗栓治疗急性脑梗60例分析 阿斯匹林 阿加曲班 依达拉奉 阿斯匹林 三七总苷 依达拉奉 治疗组 n 60 对照组 n 60 发病48h内急性脑梗死120例 观察 NIHSS 凝血功能 90天mRS等 7d 90d 30 人口统计学和临床资料比较 注 P 0 05 治疗组和对照组年龄 血压无明显统计学差异 31 两组病人凝血功能比较 图2对照组治疗前和治疗7d后凝血指标对比注 对照组治疗7d后凝血指标绝对值略有延长 但无统计学意义 P 0 05 图1治疗组阿加曲班治疗前和治疗后凝血指标对比注 治疗组TT延长最明显 P 0 05 治疗组APTT延长比较明显 P 0 05 32 用药前后NIHSS和mRS评分比较 注 治疗组和对照组NIHSS评分和mRS评分有统计学差异 P 0 05 33 34 早期静脉抗凝联合抗血小板 治疗前左大脑中动脉及颈内动脉不显影 治疗后左大脑中动脉及颈内动脉显影良好 女性 72岁 因突发言语不能伴右侧肢体无力2小时入院 病人拒绝溶栓 35 中国自己的药 丹参 丹参酮 三七 血塞通 川芎嗪葛根素 脉络宁疏血通醒脑静脑心通胶囊 单药制剂 方药制剂 36 植物药有效成份的提取 37 由张伯礼院士指导 哈佛大学朱彦博士开展的国家 十二五 重大新药创制专项 对丹红注射液的物质基础和作用机理进行了深入研究 现已有部分结果 丹红注射液体内抗氧化物质表征及双标准质量控制 2013May 27 5 655 63 doi 10 1002 bmc 2842 刘海涛 王跃飞 OlajideOlaleye 朱彦 朱彦 美国哈佛大学微生物和分子遗传学博士 塔芙茨大学医学院助理教授 研究员 省部共建天津现代中药国家重点实验室主任和天津国际生物医药联合研究院中药新药研发中心主任 张伯礼中国工程院院士 物质基础研究 38 结果1 用DPPH分光光度法测定丹红注射液清除DPPH自由基的能力 有较低的IC5值 IC50为1 129 12mL mL 0 95mMDPPH 说明丹红注射液具有较强的抗氧化能力 Figure1 Dose responsecurveofDPPHfreeradicalinhibitionbyDHIwithdifferentdilutions 图1丹红注射液清除DPPH自由能力的量效曲线 39 结果2 1 丹红注射液含有16种主要抗氧化活性成分 各化合物清除DPPH的能力强弱不同 原儿茶酸 原儿茶醛 丹酚酸C咖啡酸 丹酚酸B 丹参素 丹酚酸A 迷迭香酸 紫草酸 维生素C 苯丙氨酸 羟基红花黄色素A 胞苷 尿苷 腺苷 5 羟甲基糠醛 紫丁香苷没有明显的清除自由基能力 2 丹红清除DPPH自由基的能力 在0 04 1 00mg ml浓度之间呈剂量依赖性 图2 TLC DPPH生物自显影法快速筛选丹红注射液抗氧化成分 A DPPH显色前TLC B DPPH显色后TLC C 斑点强度量化分析 不同浓度的丹红和标准品 H1 00 M0 20 L0 04mL mLormg mL B 甲醇 C 维生素C DHI 丹红注射液 DSI 丹参注射液 SFI 红花注射液 1胞苷2尿苷3腺苷4苯丙氨酸55 羟甲基糠醛6丹参素7原儿茶酸8原儿茶醛9羟基红花黄色素A10紫丁香苷11咖啡酸12迷迭香酸13紫草酸14丹酚酸B15丹酚酸A16丹酚酸C 40 结果2 采用UPLC ESI MS MS法对丹红注射液及经尾静脉注射丹红注射液后的大鼠血清中的化学成分进行研究 以Vc为阳性对照 16个成分中10个成分显示明显的抗氧化活性并能在大鼠血清中暴露 是丹红注射液发挥药理作用的活性成分 图3MRM图谱 A 空白血清 B 丹红注射液 C 2min含药血清 给药后血清中成分 6丹参素7原儿茶酸8原儿茶醛10紫丁香苷11咖啡酸12迷迭香酸13紫草酸14丹酚酸B15丹酚酸A16丹酚酸C 41 图4十批丹红注射液的总抗氧化能力与10个抗氧化成分总含量之间的相关性分析 结果3 采用UPLC UV法对丹红注射液进行定量分析 结果10批丹红注射液的总抗氧化能力与10个关键定量指标成分的总含量之间存在良好的相关性 42 结论 丹红注射液含有16种主要抗氧化成分 其中10种成分为体内发挥药理作用的重要物质基础 且其作为关键定量指标在控制批次间一致性和有效性方面发挥重要作用 43 44 丹红注射液30888例安全集中监测结果发表于国外SCI杂志 Evidence BasedComplementaryandAlternativeMedicine Volume2015 45 小结 心源性卒中预防和治疗刻不容缓 亟需新型抗凝药物以取代华法林和肝素等 联合抗栓在缺血性卒中预防和治疗中的应用已有良好的临床试验数据 尚需更多的临床实践来积累经验 中药上市后再评价有助于传统医药的发扬光大 正确认识和运用中药制剂前途光明 任重而道远 谢谢