心血管系统常用药ppt课件

心血管系统常用药物 主要内容 2 利尿剂 3 利尿剂 泛指一类通过增加尿液溶质及水分排出而减少细胞外液的药物 通过影响肾小球滤过 肾小管重吸收和分泌等功能实现其利尿作用 4 Diagram 利尿剂按效能和作用部位分类 高效利尿剂 呋塞米 依他尼酸 布美他尼 托拉塞米中效利尿剂 氢氯噻嗪 氯噻酮 吲达帕胺低效利尿剂 螺内酯 氨苯蝶啶 阿米洛利 乙酰唑胺 5 利尿剂的适应症 适用于不同程度的高血压 尤其对盐敏感性高血压 合并肥胖 糖尿病 心力衰竭 更年期女性和老年患者疗效较好 心力衰竭 非心源性水肿疾病 急性中毒等 它能与其他降压药起到协同作用 可逆转左心室肥厚 此类药物禁用于痛风 肾功能不全 肝昏迷 低血钾 超量服用洋地黄患者 6 利尿剂的不良反应 1 血电解质紊乱如低钾或高钾 低镁 低钠血症等2 血脂代谢紊乱 TG和TC升高 糖耐量降低 血尿酸升高甚至痛风 多发生于大剂量长期应用噻嗪类利尿剂时 3 体位性低血压或血压下降4 耳毒性 多见于袢利尿剂 5 诱发氮质血症 肾功能不全 在肾小球滤过率 25ml min时应慎用6 胃肠道反应和过敏反应7 神经内分泌激活等 7 我院的利尿剂 8 常用利尿剂比较 9 常用利尿剂治疗心衰的剂量 10 呋塞米 作用特点 它是多数心衰患者的首选药物 特别适用于有明显体液潴留或伴有肾功能受损的患者 利尿效果呈剂量依赖性 排钾 每日体重变化是最可靠的监测效果指标 但减轻不宜超过1kg d 利尿作用起效时间30 60min 最大作用1 2h 维持时间6 8h 降压作用需数天可达 禁忌症 对磺酰胺类 噻嗪类药物过敏者 低钾血症 肝性脑病 超量服用洋地黄者 11 呋塞米 注意事项 1 对磺胺药和噻嗪类利尿药过敏者 对本药可能亦过敏 2 可通过胎盘屏障 妊娠期妇女尤其是妊娠前3个月应尽量避免应用 3 可经乳汁分泌 哺乳期妇女慎用 4 常规剂量静脉注射时间应超过1 2min 静脉用药剂量为口服的1 2时即可达到同等疗效 5 注射液偏碱性 配伍禁用糖 6 少尿或无尿者应用最大剂量后24h仍无效时应停药 7 肠道外用药宜静脉给药 不主张肌内注射 常规剂量静脉注射应超过1 2分钟 大剂量静脉注射时每分钟不超过4mg 静脉用药剂量为口服的1 2时即可达到同样疗效 严重警告 强效利尿剂 过多摄入会导致水电解质紊乱 因此应根据患者情况制定个体化给药方案 不良反应 常见 高尿酸血症 40 低镁血症 食欲下降 膀胱痉挛 严重 中毒性表皮坏死松解症 再生障碍性贫血 12 呋塞米 药物相互作用 重要 庆大霉素 阿米卡星 合用增加肾 耳毒性风险 洋地黄毒苷 合用增加心律失常风险 注意补钾 用药监护点 疗效 水肿缓解程度 血压 尿量 体重变化 安全 血钾 肌酐 尿素氮 血糖 肝肾功能 高危人群 包括大剂量使用 合并其他耳毒性药品 严重肾脏疾病 尿毒症 应监测耳毒性 用药交代 白天服药 呋噻米片 服药期间建议高钾低钠饮食 如橙子 香蕉 13 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 抑制剂 14 RASS系统阻滞剂药物的作用原理 15 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 本类药物可以降低交感神经活性 改善内皮功能 血管重构及血管的黏滞弹性 适用于高血压 心力衰竭 左心室功能异常 急性心肌梗死后 EF 50 者为强适应症 糖尿病肾病患者 并可用于降低心脑血管疾病死亡风险的预防 能显著降低病残率和死亡率 16 ACEI根据药代动力学特点分类 前体药类ACEI 包括大多数常用的ACEI 代表药物是依那普利 其他有贝那普利 培哚普利 咪达普利等活性药类ACEI 不经历代谢的水溶性ACEI 代表药物是赖诺普利 兼具以上二者类ACEI 同时具有前体药和活性药的特征 代表药物是卡托普利 17 ACEI的禁忌症 1 对ACEI曾有致命性不良反应 如血管神经性水肿 2 血肌酐水平显著增高 3mg dl 265 2umol L 或无尿性肾功能衰竭3 双侧肾动脉狭窄4 高钾血症5 妊娠期妇女6 有症状性低血压 SBP 90mmHg 7 左室流出道梗阻患者 如主动脉瓣狭窄 梗阻性肥厚性心肌病 8 严重心力衰竭伴低钠血症等 18 我院的ACEI 19 常见ACEI分类 卡托普利 芬替普利 佐芬普利 阿拉普利 依那普利 贝那普利 培哚普利 西拉普利 福辛普利 塞拉普利 20 常用ACEI的药理学特性 21 ACEI各品种比较 22 ACEI拥有全部6个强适应证 23 ACEI的ADR及处理 胎儿畸形 24 ACEI的不良反应及处理 咳嗽通常发生在用药1w至数月之内 程度不一 夜间更为多见 慢性咳嗽者 ACEI可能使之加重 应慎用ACEI 咳嗽较重的患者有时需要停药 停药后干咳一般在2w内基本消失 并可改用ARB 长期服用依从性较ARBs差 25 卡托普利 作用特点 第一个含巯基的竞争性ACEI 药效一般持续6 12h 降压作用约数周达最大治疗效果 与利尿剂有协同降压作用 给药剂量需遵循个体化原则 口服后15 30min起效 最大作用时间1 1 5h 可持续6h 用法用量 1 高血压 起始剂量12 5mg po bid tid 按需要1 2周内增至50mg bid tid 一般不主张超过150mg d 2 慢性心衰 6 25mg tid起始 常用量25 100mg bid tid 靶剂量为50mg tid 饭前1h服 3 心梗后左室功能异常 维持剂量一般为50mg tid 禁忌症 对本品或其他血管紧张素转换酶抑制剂过敏 双侧肾动脉狭窄 有血管神经性水肿史 妊娠期妇女禁用 32 卡托普利 注意事项 1 肾功能不全时谨慎使用并监测 初始计量为12 5mg bid 2 可分泌入乳 哺乳期妇女需权衡利弊 儿童仅限于其他降压治疗无效时 3 用药期间定期监测白细胞计数和分类计数 最初3个月每2周查一次 每月查一次尿蛋白 4 食物可使本品吸收减少30 40 宜在餐前1小时服药 5 可使血尿素氮 肌酐浓度暂时性增高 肾病或长期严重高血压而血压迅速下降后易出现 6 用药期间如蛋白尿逐渐增多 暂停使用或减少用量 7 白细胞计数过低时 暂停用本品 可恢复 8 本品可引起尿丙酮检查假阳性 严重警告 发现怀孕应立即停用本品 直接作用于RAAS系统的药品会导致胎儿的缺陷和死亡 33 卡托普利 不良反应 常见 低血压 皮疹 高钾血症 11 味觉障碍 咳嗽 0 5 2 严重 Stevens Johnson综合征 皮肤和黏膜的急性水疱病变 血管性水肿 0 1 粒细胞缺乏症 0 1 0 2 药物相互作用 重要 硫唑嘌呤 骨髓抑制 ARB ADR风险加大 急性肾衰竭 螺内酯 高血钾 干扰素 血液学指标异常 别嘌醇 Stevens Johnson综合征 冠脉痉挛 阿替普酶 口舌部血管神经性水肿 用药监护点 疗效 血压 心衰症状及体征 安全 血钾 肌酐 尿素氮 肝肾功能 肾功能不全者治疗前后3个月 每2周1次 监测WBC及其分类计数 用药交代 空腹服用 餐前1h服用 34 ARB与ACEI的区别 36 ARB根据药代动力学分类 分为前体药和活性药两类 前体药 如氯沙坦 坎地沙坦酯 奥美沙坦酯等 在肝内分别带代谢活性物质E3147 坎地沙坦 奥美沙坦 氯沙坦较为特殊 母体药和代谢产物都具有活性 活性药 缬沙坦 替米沙坦 厄贝沙坦 37 常用ARB的药动学特征 39 常用ARB的用法及代谢情况 40 氯沙坦 作用特点 第一个用于治疗高血压的非肽类高选择性ARB 治疗3 6w达最大降压效应 最大作用时间6h 可维持24h 用法用量 1 高血压 起始和维持剂量为50mg qd 部分患者可增至100mg Qd 2 糖尿病肾病 50 100mg qd 3 慢性心衰 起始剂量25 50mg qd靶剂量50 100mg qd 禁忌症 对本品任何成分过敏者禁用 41 注意事项 1 肝硬化患者氯沙坦的血浆浓度明显增加 对肝功能不全患者应该考虑使用较低剂量 2 妊娠期妇女在妊娠中期和后期用药时 可引起正在发育的胎儿损伤 甚至死亡 3 哺乳期妇女停止哺乳或停用药物 4 不推荐肾小球滤过率 30ml min和肝脏受损的儿童使用本品 严重警告 发现怀孕应立即停用本品 直接作用于RAAS系统的药品会导致胎儿的缺陷和死亡 不良反应 常见 低血压 皮疹 高钾血症 11 味觉障碍 咳嗽 0 5 2 严重 Stevens Johnson综合征 血管性水肿 0 1 粒细胞缺乏症 0 1 0 2 用药交代 空腹服用 餐前1h服用 氯沙坦 42 钙通道阻滞剂 CCB 43 我院的CCB 44 CCB概述 本类药物是一类选择性阻滞电压门控性钙离子通道 抑制细胞外Ca2 内流 降低细胞内Ca2 浓度的药物 其降压疗效和幅度相对较强 适用于中 重度高血压 并可用于冠心病 劳力型心绞痛 急性冠脉综合征 外周血管疾病 如雷诺综合征 间歇性跛行等 患者 部分钙拮抗剂还可用于治疗心律失常 脑血管病和神经系统疾病 肥厚性心肌病 原发性肺动脉高压等 本类药物不宜用于慢性心力衰竭 主动脉瓣狭窄 窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者 FDA妊娠危险级别为C级 东方人种对CCB反应更好 耐受更佳 45 CCB根据结构和作用特点分类 二氢吡啶类 硝苯地平 尼莫地平 尼群地平 非洛地平 伊拉地平 尼卡地平 氨氯地平苯烷胺类 维拉帕米苯硫氮卓类 地尔硫卓二苯基哌嗪类 氟桂利嗪二烷氨基丙胺类以前三类在临床广为应用 46 CCB的分类 按药代动力学和药效学 47 CCB的药理作用比较 一 对平滑肌的作用 松弛血管平滑肌 扩张小动脉 静脉 外周阻力 降低后负荷 对痉挛性收缩的血管扩张作用更强 亦可舒张外周血管 脑血管亦敏感 注 轻度作用 中等作用 明显作用 48 CCB的药理作用比较 二 对心脏的作用 1 负性肌力作用 Ca2 内流 兴奋 收缩脱偶联 心肌收缩力 血管扩张 耗氧量 2 负性频率和负性传导作用 Ca2 内流 4相自发除极速率 窦房结自律性 0相除极 房室结传导速度 心率 0 5指作用强度由弱到强的程度 49 CCB的临床应用 一 心绞痛 1 变异性心绞痛 冠状动脉痉挛所致 硝苯地平效佳 贝尼地平 2 稳定性 劳累型 心绞痛 维拉帕米 地尔硫卓 负性频率 负性肌力 心率 心收缩力 心耗氧量 舒张血管 冠脉流量 与硝酸酯类合用 效佳 硝苯地平 慎用 与 阻断剂合用3 不稳定性心绞痛 维拉帕米 地尔硫卓 疗效较好 负性频率 硝苯地平 慎用 与 阻断剂合用 50 CCB的临床应用 二 心律失常 维拉帕米 阵发性室上性心动过速地尔硫卓 亦有效 弱于维拉帕米 硝苯地平 反射性心率 不宜应用 三 高血压 二氢吡啶类 扩张血管作用强 效佳 兼有冠心病者 硝苯地平为宜 伴有脑血管病者 尼莫地平 伴有快速性心律失常者 维拉帕米 51 CCB的临床应用 四 脑血管疾病 氟桂利嗪类 尼莫地平 对脑血管有选择性扩张作用 改善脑循环 五 外周血管痉挛性疾病 血栓闭塞性脉管炎 间歇性跛行 局部缺血期 休息痛 营养障碍期 干性坏疽 坏死期 末梢动脉痉挛病 雷诺氏病 二氢吡啶类 氟桂利嗪 扩张外周阻力血管 解除痉挛 52 三种CCB的治疗应用比较 很常用 常用 可用 不用 53 CCB治疗高血压优势 高钠摄入不影响降压疗效 尤其适用于中国北方人 适用于伴有各种代谢异常的高血压人群 如糖尿病 血脂紊乱 高尿酸血症等 肾功能受损患者仍可应用 已明确的适应证为老年高血压 收缩期高血压 心绞痛 冠心病 糖尿病 周围血管性疾病 妊娠高血压 而且更适于卒中高危的亚洲人 可较安全用于心衰患者 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂特别是氨氯地平没有任何绝对禁忌证 54 常用CCB的单药应用 55 CCB的不良反应 禁忌症 56 非二氢吡啶类CCB口服制剂的药动学特性 57 非二氢吡啶类CCB的临床应用要点 1 维拉帕米和地尔硫卓是CYP3A4的抑制剂 可以影响经CYP3A4代谢的其他药物的血药浓度 在使用时应予以注意 2 高血压长期可以采用NDHP CCBs治疗 适用于单纯高血压合并心率增快以及高血压合并冠心病心绞痛 室上性快速心律失常 CKD等患者 可单用或与其他降压药物联用 NDHP CCBs联合ACEI ARB或利尿剂 以控制血压 3 冠心病使用NDHP CCBs治疗均有明确的适应证 并为指南所推荐 最新研究发现 对冠脉血运重建后冠脉无复流和慢血流的患者冠脉内注射地尔硫卓或维拉帕米可以部分的改善冠脉血运 58 非二氢吡啶类CCB的临床应用要点 4 对房颤 心房扑动伴快速心室率患者使用静脉NDHP CCBs 地尔硫卓 心室率的控制好于地高辛和胺碘酮 2014年AHA ACC HRS美国房颤管理指南推荐NDHP CCBs控制阵发性 持续性或永久性房颤心室率 I B 应用于血流动力学稳定的急性房颤患者静脉控制心室率 I B 房颤合并ACS无明显心衰 血流动力学稳定的情况下 可考虑使用NDHP CCBs IIb C 5 房颤合并肥厚型心肌病 HCM 推荐胺碘酮与 RB或NDHP CCBs联用 IIa C 6 对血流动力学不稳定的心衰和ACS NDHP CCBs要慎用 不推荐 RB联合NDHP CCBs 59 肾上腺素能受体阻滞剂 60 肾上腺素能受体 是介导儿茶酚胺作用的一类组织受体 为G 蛋白耦联型 它的内源性激动剂为去甲肾上腺素和肾上腺素 分别由交感末梢及肾上腺髓质释放 根据其对去甲肾上腺素的不同反应情况 分为肾上腺素能 受体和 受体 相对来说去甲肾上腺素对于 受体的作用较肾上腺素更为敏感 而肾上腺素对 受体的作用会更敏感一些 61 受体及效应 受体分布 1 血管平滑肌 皮肤 粘膜 部分内脏 瞳孔开大肌 心 肝 2 血管平滑肌 突触前膜 脂肪细胞等效应 1 散瞳 血管收缩 肝糖元分解 2 抑制NA释放 62 受体及效应 受体分布 1 心脏 2 支气管 血管平滑肌 骨骼肌 冠状动脉 3 脂肪效应 1 心脏兴奋 2 血管扩张 支气管扩张 糖原分解增加 肝 肌 3 脂肪分解增加 63 肾上腺素能阻滞剂分类 受体阻滞药 受体阻滞药 受体阻滞药 64 肾上腺素受体阻断药 RB 本类药物能选择性地与 肾上腺素受体结合 其本身不激动或较弱激动肾上腺素能受体 却能妨碍去甲肾上腺素能神经递质及肾上腺素受体激动药与 受体结合 从而产生抗肾上腺素作用 目前为二线降压药 降压作用起效较迅速强力 但是随着时间延长降压效力逐渐减弱 除长效制剂外持续时间一般较短 单独口服一般仅对轻 中度高血压有明确疗效 静脉主要用于高血压急症或顽固性高血压的联合治疗 65 我院的 RB 66 RB的分类 1 按对受体的选择性 对 1和 2无选择性 酚妥拉明 选择性阻断 1受体 哌唑嗪 特拉唑嗪 选择性阻断 2受体 育亨宾2 按作用持续时间分 短效类长效类 67 RB的不良反应 1 体位性低血压 最主要的不良反应 甚至伴发晕厥 在首次给药时 老年患者尤易发生 为避免首剂低血压的发生 建议首次给药放在睡觉前 并且首剂减半 在给药过程中 应嘱患者在体位变化时动作应慢 2 反射性心动过速 心绞痛 3 一般反应 包括眩晕 头痛 嗜睡 心悸 鼻塞 恶心 乏力 便秘 皮疹等 偶有外周组织水肿 视物模糊等 68 常用 RB的用法及代谢情况 69 特拉唑嗪 作用特点 高选择性 1受体阻滞剂 作用较哌唑嗪更均匀 降压起效慢 持续时间长 还有改善脂质代谢 改善良性前列腺肥大增生的排尿症状等作用 一般认为20mg以上似乎对血压无进一步影响 老年人降压较敏感者 可能因此药体温降低 不宜用于12岁以下儿童 口服3h起效 可维持24h 用法用量 高血压 首剂给半片1mg 服后平卧 睡前服 一周后一日单剂量可加倍以达到预期效应 以后逐步调至维持剂量2 10mg d 最大量20mg d 注意事项 1 肾功能损伤患者无需改变剂量 2 哺乳期妇女使用本品时应停止授乳 3 老年患者更易发生直立性低血压 4 建议本药不用于有排尿晕厥史的患者 建议给予初始剂量12h内或剂量增加时应避免从事驾驶或危险工作 5 首次用药 剂量增加时或停药后重新用药会发生眩晕 轻度头痛或嗜睡 一般连续用药阶段不会发生 6 如果发生眩晕 应当将患者放置平卧姿势 用药交代 睡前服用 警惕直立性低血压 70 肾上腺素受体阻断药 RB 本类药物具有降低心肌氧耗 增加冠脉血流 预防心室重塑 降低血浆肾素和交感神经活性等作用 适用于不同程度的高血压 尤其是心率较快的中青年患者或者合并心绞痛 高肾素活性患者 冠心病心绞痛 急性心梗后 心律失常 如早搏 长Q T综合征 充血性心力衰竭 肥厚型心肌病 主动脉夹层 二尖瓣脱垂综合征 二尖瓣狭窄 晕厥等 71 我院的 RB 72 RB的分类与分代 73 受体的分布与 RB药理作用 2009年 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用专家共识 74 常用 RB的口服剂量 75 与 RB相互作用的药物 78 与 RB相互作用的药物 79 我院的 RB 2016年 受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识 81 常用 RB的用药方法 禁忌症与不良反应 2016年 受体阻滞剂在高血压治疗中应用的中国专家共识 83 ThankYou