心外手术ppt课件

心血管疾病外科治疗基础 1 心内直视手术的基本条件 心内血液排空 心脏停止跳动 维持生命 静止 quiet 无血 bloodless 的手术野 2 指用一种特殊装置暂时替代心肺工作 进行血液循环及气体交换的技术 这一装置称体外循环装置或人工心肺装置 体外循环Cardiopulmonarybypass CPB 3 体外循环基本装置 血泵 pump 无搏动泵 搏动泵 氧合器鼓泡式 膜式 变温器 滤过器 5 4 1953年Gibbon首次将CPB应用于临床 5 2006 我国开心手术10万例1994 每天有约2000例开心手术 一年约65万例1953 Gibbon利用人工心肺机成功实施第一例开心手术 18岁房缺女患者 1934 DeBakey发明了滚压式灌注泵1916 McLean发现肝素 heparin 使得血液能在人工管道内循环较长时间1882 vonSchraeder制成第一个鼓泡氧合器 体外循环发展简史 6 纵劈胸骨 切开心包显露心脏 肝素化 ACT达480 600s 插升主动脉灌注管插上下腔静脉引流管 分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接 即可开始体外循环转流 体外循环施行 7 现在常规采用血液稀释法 预充液应考虑渗透压 电解质含量和血液稀释度 血液稀释度 PCV成人 15 小儿 20 预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液 生理盐水 胶体液可选用血 血浆 白蛋白等 体外循环预充 8 血液稀释法优点 节省大量血液 降低血液粘滞度改善微循环 减少红细胞破坏 减少凝血机理紊乱 增进肾脏排泄功能 9 体外循环方法 常温 浅低温 32 35 Q 2 2 2 0L mim m2 中低温 28 32 Q 1 6L mim m2 深低温 18 28 Q 1L mim m2 深低温停循环 15 18 用于婴幼儿心内直视和成人主动脉瘤手术 10 心肌保护 心肌缺血再灌注损伤 阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧 在心脏循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释放引起的心脏损害表现心脏复苏困难复跳后搏动无力或顽固性心律失常术后低心排血症 心力衰竭 11 保护心肌 防止或减轻心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效 常规心肌保护措施 药物心停搏法 12 心停搏液 Cardioplegia 的基本要素 心停搏剂高钾 低温0 4 基质 调节PH值 调节渗透压 稳定细胞膜 13 心停搏液 心停搏液作用促使心脏迅速停搏避免缺血性电机械做功减少能量需要和耗损 心停搏剂高钾 20 40mmol L高镁 10 20mmol L普鲁卡因 14 低温 降低心肌代谢和能量需要预防心肌电机械活动再生 通常0 4 的停搏液 心肌温度为15 缺血安全时限超过2小时 心停搏液 15 停搏液灌注法 顺行灌注法 antegradeCardioplegia 主动脉根部灌注 逆行灌注法 RetragradeCardioplegia 冠状静脉窦灌注 心停搏液 16 体外循环后的生理变化 代谢改变 组织灌注不足酸中毒 电解质失衡 尿多低血钾 血液改变 RBC破坏Pt 纤维蛋白原术后渗血 肾 肺等功能减退 17 CPB术后呼吸功能不全 原因血液中微栓氧自由基白细胞激活全身炎症反应 所导致的病理改变间质水肿出血肺泡萎缩 18 CardiacICU CPB后的处理 维持有效循环血量保持血流动力学稳定 辅助呼吸 及时纠正酸碱失衡电解质失调 应用抗生素预防感染 19 先天性心脏病外科治疗SurgicalTreatmentofCongenitalHeartDiseaseTheSecondXiangyaHospital 20 高肺血流低肺血流非紫绀Acyanotic紫绀Cyanotic紫绀Cyanotic LRshunt RLshunt VSDTGATOFPDATAPVDAbsteinanomalyASDTricatrPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus 先心病分类 21 胎儿血液循环 FetalbloodCirculation 卵圆孔开放Patentovalfossa 动脉导管开放Patentductusarteriosus 22 动脉导管未闭 PatentDuctusArteriosus 出生前PDA是正常的结构但出生后18hrs自然闭合 在复杂心脏畸形中PDA是维持肺血流的重要通道 23 早产Prematurity 呼吸窘迫respiratorydistress 在高纬度出生的婴儿 导管开放的影响因素 24 AO PDA PA LRShunt LV负荷 LV LA肥大 扩大 高肺血流 肺血管阻力PVR肺动脉高压PH RLShunt EissenmgerSyndrome Differencecyanosis分离性紫绀 病理生理 25 临床表现Clinicalfeatures 反复肺部感染Recurrentlunginfection 发育不良malnutrition 左心衰Leftheartfailure 紫绀cyanosis 小导管无症状 Asymptomatic 26 连续性机器样杂音Continuousor machinery typemurmur P2亢进 脉压增宽 水冲脉boundingpulses 临床体征Signs 重度肺高压 onlysystolicmurmur 分流量大的病人在心尖有舒张中期柔和杂音 27 LV肥大双室肥大RV肥大 LA肥大 ECG 28 RadiologicFindings 主动脉结突出Prominentaorticknob 左房左室扩大Dilationofleftatrium leftventricle 肺门血管扩大 肺纹理增粗Increasedpulmonaryvasculature 29 可示降主动脉与肺动脉之间动脉导管SizeofPDA Qp QsSizeofVentricularandatrialchamber Echocardiography 30 诊断Diagnosis 体征连续性机器样杂音 心电图 胸片 Echo 31 鉴别诊断Identifieddiagnosis 主动脉窦瘤破裂Therupturedaneurysmoftheaorticsinuses 室缺合并主动脉瓣返流VSDwithaorticvalveinsufficiency PDA合并重度肺高压时 要与VSD鉴别 32 肺动脉高压Pulmonaryhypertension 感染性动脉内膜炎Infectiveendarteritis 动脉导管瘤样扩张Aneurysmaldilatationoftheductus 并发症Complications 33 治疗选择Treatmentoptions 早产儿早期可试用消炎痛Prematureinfantsoftenrespondtoprostaglandininhibtor Indomethacin 症状严重的应进早手术SymptomaticinfantswithalargePDAusuallyrequiresurgeryassoonaspossible 合并心内膜炎的PDA应控制感染下应用CPB手术 34 手术方法Surgicaltreatment 1 左后外侧切口 第四肋间进胸切开后纵隔胸膜 肺动脉干扪及震颤明确诊断游离导管 注意勿损伤喉返神经 切口 Ao PDA 35 导管处理Surgicaltreatment 2 结扎Ligation 切断缝合Cuttingandsuture适于粗短导管 夹闭Clamping胸腔镜下实行 36 Surgicaltreatment 3 胸骨正中切口暴露PDAExposurePDAthroughMidsternalincision指征 合并重度肺高压成年病人 疑有导管壁钙化的在CPB下切开肺动脉缝合 37 手术合并症Postoperativecomplications 出血Bleeding 术后高血压Systemichypertension 喉返神经损伤Recurrentlaryngealparalysis 38 Interventionaltherapy 塞子堵塞适合成年小导管 39 房间隔缺损AtrialSeptalDefect ASD ASD 心房间隔发育不全 遗留缺损造成血流相通 40 房间隔的发生 41 分类ClassificationofASD 继发孔缺损OstiumsecundumASD卵圆孔型ovalfosa静脉窦型 上 下腔静脉 Sinusvenosusdefect 原发孔型OstiumprimaryASD 42 房缺的分流方向取决于心房压力心房压力取决于心室的顺应性relativecomplianceoftheventricles lessleftventriclecompliance 分流量取决于缺损大小和心室相对顺应性defectsizeandtherelativecomplianceoftheventricles 小龄时分流少 年龄增加 左室顺应性减小 分流增加 病理生理PathyPhysiology 43 右室负荷加重 肺血流大量增加 肺血管重构 肺血管阻力增加 肺动脉高压 Eisenmengerssyndrome 病理生理PathyPhysiology 右房右室肥大 44 临床表现Clinicalpresentation 早期通常无症状 45 RadiologyofASD 46 ECG 继发孔房缺右室肥大电轴右偏 原发孔缺损1 电轴左偏2 P R间期延长3 aVF主波向下 47 Echocardiography Thetype size locationofASDQp Qs 肺动脉压力 PAP 48 无症状但有血流动力学改变 应做手术 通常在4 6岁手术 小房缺 但肺循环血流量 体循环量大于1 5倍以上亦应手术 50岁以上高龄病人如有症状 只要不是逆向分流也应争取手术治疗 手术适应症Surgicalindication 原发孔房缺应早日手术 49 直接缝合或加片修补Asimplesutureorapatch 手术方法Surgicalapproach 50 51 介入治疗InterventionaltreatmentforASD 适合于小的卵原孔型 25mm 特制降落伞固定在缺损边缘 52 室间隔缺损VentricularSeptalDefect VSD 室间隔在胚胎期间发育不全所致 占先心病15 25 53 分类ClassificationofVSD 膜部缺损MemberanousVSD 流出隔缺损outletseptaldefect 流入部缺损InletseptalVSD 肌部缺损MuscularseptalVSD 54 在症状明显的室间隔缺损新生儿或婴幼儿中25 合并PDA 10 VSD合并主动脉缩窄 房间隔缺损 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣或瓣下狭窄 合并畸形Associatedlesions 55 症状严重性相关因素Severityofsymptomsrelatedto 缺损大小Defectsize 肺血管阻力Pulmonaryvascularresistance PVR 合并畸形Associatedcardiaclesions 症状和体征 1 symptomsandSigns 56 症状 2 小缺损 通常无症状 大缺损 2 3月即开始出现明显症状反复呼吸道感染 肺炎 左心衰 发育不良进行性肺动脉高压病例 早期即出现发绀和右心衰竭 57 P2正常 收缩期杂音GradeII VIofVI位于胸骨左缘Locatedatleftsternalborder 可伴有震颤thrill 小到中等缺损SmalltomoderateVSD 体征Signs 3 58 大室缺伴大量分流病人LargeVSDwithsignificantshunt 上述杂音 震颤 心尖舒张中期杂音Mid diastolicflowrumbleatapex 严重病人出现心衰体征CongestiveHeartFailuresignsandsymptoms 体征Signs 4 59 右室肥大 P2显著亢进 杂音变为短促 或者杂音消失 严重肺高压病人MarkedPulmonaryHypertension 体征Signs 5 60 ECG Normal LVhypertrophy Doubleventriclehypertrophy RVhypertrophy 61 LargeVSD SmallVSD RadiologyofVSD 62 Echocardiography Catheterizationandangiography 63 术前诊断和评估Diagnosisandevaluationbeforesurgery 症状和体征Symptomsandsigns X ray ECG Echography 心导管测定肺血管压力和阻力有利于确立手术指征 64 治疗Treatment 1 65 手术指征Surgicalindication 大的室间隔缺损应在婴儿期进早手术缺损直径超过主动脉口的2 3反复肺炎发作心力衰竭多次发作50 病儿在1岁内死亡 中等大小缺损为防止肺血管病变发生亦应早期手术 66 手术反指征Counter indicationforsurgery Eisenmger ssymdrome 67 补片SurgicalplacementofpatchoverVSD 手术方法 小缺损直接缝合 68 房室传导阻滞AVblock 残余分流Residualshunt 手术并发症Postoperativecomplications 69 法洛四联症TetralogyofFallot Fallot于1888年描述的四个病理特征 右室流出道狭窄infundibularstenosis 室间隔缺损VSD 主动脉骑跨Overridingaorta 右室肥大 Rightventriclehypertrophy 70 病理学Pathology 1 右室漏斗部向前向左移位导致右室流出道梗阻Anterior leftwardmalalignmentofinfundibularseptumdeterminesthedegreeofROVTobstruction IS 71 病理学 2 肺动脉瓣狭窄Pulmonaryvalvestenosis 肺动脉主干狭窄Pulmonarytrunkstenosis 肺动脉分支狭窄Branchpulmonaryarteriesstenosis 漏斗部狭窄常合并 肺动脉主干 肺动脉瓣 72 病理学 3 主动脉右移导致主动脉骑跨在室间隔缺损上进入右室TheaortaoverridestheVSD intotherightventricle 73 病理生理 右室流出道狭窄右心排血受阻右心压力 右室血液通过室间隔缺损进入主动脉血氧饱和度下降肺循环血流减少发绀 RBCHb 74 临床表现Clinicalpresentation 1 紫绀Cyanosis 哭闹时加重 新生儿发绀 进行性加重Developswithinthefirstfewyearsoflife 75 临床表现 2 蹲踞Squattingposition 生长发育迟缓Growthisretarded 间断缺氧性发作hypoxicspells 76 临床表现 3 杵状指Clubbing 在较大的病儿出现Developsinolderchildren usuallyafter6monthsofage 77 震颤Systolicthrillatthelowerleftsternalborder 单一的第二心音 听似亢进SingleS2 Pulmonicvalveclosurenotheard 临床表现 4 收缩期喷射性杂音systolicejectionmurmur 78 化验检查 RBC5 8x1012 L Hb150 200g L PCV50 80 氧饱和度90 40 79 chestradiograph 较大的病儿表现为靴形心Boot shaped heart 肺血少 主动脉结突出 肺动脉段凹陷 心尖圆钝 80 RightventricularhypertrophyRightaxisdeviation EKG 81 Echocardiography 描述 冠状动脉解剖Coronaryarteryanatomy 房室瓣形态AVvalvemorphology 中心肺动脉发育状况Centralpulmonaryarteries 可显示VSD和流出道狭窄 82 心导管检查catheterization Echo不能完全明确病变 肺动脉严重狭窄和合并肺动脉闭锁时导管明确 并非全部四联症均须导管检查Isnotrequiredinallpatients 83 心血管造影 2 右心造影特征 流出道不同水平的狭窄 主动脉和肺动脉同时显影 主动脉增粗和前移 84 诊断和评估 TOF是最常见的紫绀先心病 临床表现结合胸部平片 超声可作出诊断 心导管及右心造影可明确诊断和鉴别诊断 超声和造影还可评估影响手术抉择的解剖因素 左室发育大小 左右肺动脉发育 85 病情的严重性取决于RVOT梗阻的程度DeterminedbytheseverityofRVOTobstruction 1岁内死亡率最高 25 30 的未被治疗的病儿在1岁内死亡Riskofdeathisgreatestin1styear25 30 ofuntreatedinfantsdiein1styearoflife 40 死于3岁内 70 死于10岁内 95 死于40岁内 自然病史NaturalHistory 86 症状较轻 简单的病儿有合适的氧饱和度可择期手术 通常在1岁后手术Themajorityofuncomplicatedpatientshaveadequatesaturationandcanundergoelectiverepair usuallyafter1yearofage 手术适应症indicationforoperation 1 87 RVOT梗阻明显 缺氧严重的婴儿早期姑息性手术增加肺循环量 减轻缺氧 目前常采用modifiedBlalock Taussigshunt 手术适应症 2 姑息性手术 88 手术适应症 3 根治术 应尽可能采用根治术 左心室容积 LVEDV 25ml m2 左右肺动脉直径之和 降主动脉的直径 无年龄的限制 婴幼儿根治术同样取得好的结果 89 切开右室前壁 切除壁束和隔束 显露VSD 修补缺损并将主动脉隔至左室 疏通ROVT 自体心包片加宽ROVT 主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽 手术基本方法 90 Surgicalprocedure 1 基本病变 91 Surgicalprocedure 2 切开右室前壁 切除壁束和隔束 显露VSD 92 Surgicalprocedure 3 修补缺损并将主动脉隔至左室 93 Surgicalprocedure 4 疏通ROVT 自体心包片加宽ROVT 主肺动脉小的宜一并跨瓣加宽 94 低心排血症 术后主要死亡原因LVEDVI 30ml m2 畸形矫正不满意心肌保护不佳 并发症 95