哮喘急性发作的病情评估和处理ppt课件

哮喘急性发作的病情评估及处理 1 哮喘急性发作概述哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的防治 主要内容 2 病例报告 男性 32岁反复喘憋 咳嗽15年经常打喷嚏 流清水样鼻涕母亲 姐姐 姐姐的儿子均患哮喘以前发作时使用沙丁胺醇气雾剂有效 3 2004年8月10日 发热 咳黄痰 喘憋加重3天夜间不能平卧 到我院急诊就医 4 O E 端坐呼吸大汗淋漓语句不连贯R32次 分两肺满布哮鸣音 5 该患者诊断是什么 哮喘急性发作过敏性鼻炎 6 首选的治疗是哪一项 首选的治疗是A 静点糖皮质激素B 静注或静点氨茶碱C 吸入糖皮质激素D 吸入 2受体激动剂E 静点广谱抗生素 7 哮喘的分期 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 8 是指喘息 气促 咳嗽 胸闷等症状突然发生 或原有症状急剧加重 常有呼吸困难 以呼气流量降低为其特征 常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 9 是指每周均不同频度和 或 不同程度地出现症状 喘息 气急 胸闷 咳嗽等 10 临床缓解期 clinicalremission 是指经过治疗或未经治疗症状 体征消失 肺功能恢复到急性发作前水平 并维持3个月以上 11 哮喘急性发作 定义气促 咳嗽 喘息 胸闷突然发生或这些症状急剧加重 常有呼吸困难以呼气流速下降为特征 通过肺功能 PEF或FEV1 评估可定量化和监测常因接触变应原 刺激物或呼吸道感染诱发 哮喘急性发作程度轻重不一病情加重可在数小时或数天内出现偶尔可在数分钟内即危急生命 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 12 支气管哮喘急性发作 PEF显著降低 13 哮喘发作的诱因 室内 外变应原室内 外空气污染职业暴露食物和食物添加剂药物 急性上呼吸道感染情绪应激其他 鼻炎 鼻窦炎 胃食管返流 月经前等 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 14 哮喘发作早期预警征象 频繁咳嗽 尤其在夜间呼吸用力或气短运动时感到十分疲劳或乏力运动后感到胸闷或咳嗽感到疲劳 易烦躁 心情不快或喜怒无常PEF值降低出现感冒样或过敏症状 打喷嚏 流涕 咳嗽 鼻塞 咽痛和头痛 睡眠障碍 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 15 哮喘急性发作概述哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的防治 主要内容 16 哮喘急性发作时病情严重程度分级 1 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 17 哮喘急性发作时病情严重程度分级 2 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 18 哮喘严重发作的临床特点 严重呼吸困难肺部广泛高调哮鸣音 或哮鸣音消失伴肺泡呼吸音明显减弱 即所谓安静肺 静息肺神志改变 烦躁 疲乏或嗜睡奇脉严重呼气流速下降 应用支气管舒张剂后PEF 100升 分钟 或 60 正常预计值 或无法测定发绀 低氧血症 甚至CO2潴留经过积极治疗无好转 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 19 重症哮喘发作的常见原因 致敏原或其他致喘因素持续存在呼吸道感染未能控制严重脱水 痰液粘稠 阻塞气道对 2受体激动剂 失敏 或气道反应性反跳性增高情绪过度紧张糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快药物因素其他 20 重症哮喘发作的诊断依据 前弓位端坐呼吸 大汗淋漓 焦虑不安 只能说出单个字呼吸频率 30次 分 心率 120次 分 有明显的 三凹征 两肺哮鸣音响亮或者不能听到 常有 肺性奇脉 pulsparadoxuspulmonale 常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症状不缓解 PEF45mmHg SaO2 90 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 21 哮喘急性发作危及生命的症状体征 经测定PEF 35 呼吸效率低 皮肤苍白黄萎 或呼吸动度减小心搏徐缓或低血压衰竭 焦虑或昏迷SaO2 92 PaO2 60mmHgPaCO2 45mmHg 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 22 哮喘急性发作概述哮喘急性发作的病情评估哮喘急性发作的防治 主要内容 23 预防哮喘急性发作措施 缓解期管理 缓解期药物控制 长期控制用药消除诱因 防寒保暖 避免情绪激动 避免接触过敏源 治疗基础疾病重视预警征象 24 哮喘急性发作的治疗目的 尽快缓解症状 解除气流受限和低氧血症 达到控制水平预防再次哮喘急性发作 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 Batemanetal AJRCCM2004 170 836 25 哮喘急性发作的处理原则 严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用糖皮质激素吸氧 需要时 重度哮喘发作患者需做好机械通气的准备 26 家庭和社区中哮喘急性发作的治疗措施 家庭或社区中的治疗措施主要为重复吸入速效 2 受体激动剂在第1小时每20min吸入2 4喷随后根据治疗反应 轻度急性发作可调整为每3 4h时2 4喷 中度急性发作每1 2h时6 10喷如果对吸入性 2 受体激动剂反应良好 呼吸困难显著缓解 PEF占预计值 80 或个人最佳值 且疗效维持3 4h 通常不需要使用其他的药物如果治疗反应不完全 尤其是在控制性治疗的基础上发生的急性发作 应尽早口服激素 泼尼松龙0 5 1mg kg或等效剂量的其他激素 必要时到医院就诊 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 27 医院内哮喘急性发作治疗流程 1 初始病情评估病史 体检 听诊 辅助呼吸肌活动情况 心率 呼吸频率 PEF或FEV1 血氧饱和度监测 动脉血气分析 如果患者濒死 初始治疗吸氧 使血氧饱和度 90 儿童 95 雾化吸入短效 2受体激动剂 每20分钟1个剂量 共1h若不能迅速缓解 或患者最近已口服糖皮质激素 或急性发作较重 使用全身性糖皮质激素在急性加重的治疗过程中禁用镇静剂 1小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF 血氧饱和度和其他试验 中度发作标准PEF 60 80 预计值或个人最佳值 体检 中度症状 辅助呼吸肌活动治疗 吸氧每60min吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药物口服糖皮质激素若病情有改善 持续治疗1 3h 严重发作标准具有濒于致死性哮喘的高危因素病史PEF 60 预计值或个人最佳值体检 静息时症状严重 三凹征 初始治疗后无改善治疗 吸氧吸入 2受体激动剂和抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉注射镁 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 28 医院内哮喘急性发作治疗流程 2 1 2小时后再次病情评估必要时体检并检测PEF 血氧饱和度和其他试验 疗效良好末次治疗后疗效维持60min体检正常 没有病痛PEF 70 预计值血氧饱和度 90 儿童95 疗效不完全具有濒于致死性哮喘的高危因素体检正常 轻 中度体征PEF 70 预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改变 疗效不佳具有濒于致死性哮喘的高危因素体检异常 重度体征 嗜睡 意识模糊PEF45mmhgPaO2 60mmhg 急诊治疗吸氧吸入 2受体激动剂 抗胆碱能药物全身使用糖皮质激素静脉滴注硫酸镁溶液监测PEF 氧饱和度 脉搏 入住ICU吸氧吸入 2受体激动剂 抗胆碱能药物静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用 2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物必要时进行气管插管和机械通气 定期评估 出院标准PEF 60 预计值或个人最佳值口服或吸入药物维持治疗 家庭治疗继续吸入 2受体激动剂必要时可考虑口服糖皮质激素考虑增加一种复合吸入制剂患者教育 正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访 疗效不佳 如上 入住重症监护病房6 12小时内疗效不完全 如上 如果在6 12小时内无改善则考虑入住重症监护病房 改善 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 29 缓解哮喘急性发作的药物 糖皮质激素 2 受体激动剂白三烯调节剂茶碱抗胆碱药物抗IgE治疗 30 理想的哮喘控制 不仅是对哮喘临床表现的控制 同时也是对哮喘炎症和病理生理特征的控制 证据显示 通过控制药物治疗降低炎症水平 可以达到良好的临床控制并降低急性加重风险 GINA2011 达到并维持哮喘治疗目标需要充分的抗炎治疗 GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 31 ICS 目前治疗持续性哮喘最有效的抗炎药物 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185 32 吸入糖皮质激素多环节阻断炎症反应 发挥高效抗炎作用 谢灿茂 吸人性糖皮质激素治疗哮喘的概况 国外医学内科学分册 1997年第24卷第5期林江涛等 哮喘防治新进展专题笔谈 人民卫生出版社 第1版 P133 33 速效 2激动剂为哮喘急性发作时首选支气管扩张剂 速效 2激动剂吸入第1h内1次 20min轻 中度 手揿式定量气雾剂第1h内2 4喷 20min其后轻度 2 4喷 3 4h中度 6 10喷 1 2h沙丁胺醇 100 g 喷特布他林 250 g 喷 34 白三烯受体拮抗剂 LTRA 作用于单一炎症介质 白三烯 谢灿茂 吸人性糖皮质激素治疗哮喘的概况 国外医学内科学分册 1997年第24卷第5期林江涛等 哮喘防治新进展专题笔谈 人民卫生出版社 第1版 P133 35 茶碱类药物静脉应用 氨茶碱负荷剂量 4 6mg kg缓慢静脉注射滴注速度 0 25mg kg 分钟维持剂量 以每小时0 6 0 8mg kg的速率静滴有效 安全的血药浓度范围 6 15mg L 支气管哮喘防治指南 中华结核和呼吸杂志 2008 31 3 177 185GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2009 36 GINA2011指出 在ICS基础上添加吸入性LABA的每日治疗方案 与单用ICS相比 能更好改善症状评分 减少夜间哮喘发作 改善肺功能 减少吸入性SABA的使用 减少急性加重次数 使更多患者 更快 以更低激素剂量达到哮喘控制 作为单用 白三烯调节剂总体疗效低于低剂量ICS GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 ICS LABA 单用ICS 白三烯调节剂 37 ICS LABA ICS 白三烯调节剂 更显著增加无症状天数和无缓解药物使用天数 显著改善肺功能 减少哮喘加重 38 ICS LABA ICS 茶碱 显著增加无症状天数 改善肺功能 39 氟替卡松 ICS 和沙美特罗 LABA 二者互补 同时治疗哮喘的两大基础病因 BarnesPJ EurRespirJ2002 19 182 191 40 BatemanED etal AmJRespirCritCareMed 2004 170 8 836 44 GOAL研究结果 舒利迭 可使约80 患者达到并维持GINA提出的哮喘控制复合定义 41 ICS LABA是治疗哮喘未控制患者首选的联合药物 GINA2011指出 为达到哮喘临床控制 在吸入性糖皮质激素 ICS 基础上添加另一种控制药物治疗 疗效优于增加吸入性糖皮质激素剂量 白三烯调节剂作为对ICS的添加治疗 大多数研究均证实 其疗效不如LABA 茶碱作为对ICS的添加治疗 其疗效不如LABA GlobalInitiativeforAsthma Globalstrategyforasthmamanagementandprevention Updated2011 42 重症哮喘发作的治疗 常规治疗 常规治疗方法 氧疗建立静脉通道 纠正脱水 2受体激动剂 联合抗胆碱能药压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入经呼吸机进气管道的侧管雾化吸入MDI 储雾罐 spacer 氨茶碱 多索茶碱糖皮质激素 首选甲强龙和琥珀酸氢考早期 足量 静脉 短程 43 重症哮喘发作的治疗 常规治疗 纠正酸碱平衡控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因 气道炎症 支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用 抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则 静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物 以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝 肾功能的影响 药物间的相互作用 44 谢谢 45