心电图基础教学ppt课件

心电图诊断 四 1 本次课主要内容心律失常 激动传导异常房室传导阻滞左 右束支传导阻滞预激综合征药物与电解质紊乱对ECG影响洋地黄 低钾及高钾血症 2 心律失常 激动传导异常 病理性传导阻滞生理性干扰脱节传导途径异常 3 传导阻滞 定义 激动在传导过程中任何部位不应期延长引起的的传导延缓或传导中断 原因 传导系统器质性损害 传导系统功能性抑制 迷走张力增高 药物作用等 造成传导系统不应期的延长 4 心电信号传递和传导阻滞 窦房结 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 束支 房室结 浦肯野纤维与心室肌细胞 房内传导阻滞 5 0 20 40 20 40 60 80 100 mV 0 1 2 3 4 绝对不应期 有效不应期 心肌的兴奋性 心肌细胞受到刺激时产生兴奋的能力 1绝对不应期和有效不应期2相对不应期 55mV 60mV 80mV 相对不应期 相对不应期 3易颤期4超常期 90mV 超常期 6 阻滞程度分类1 一度传导阻滞 激动传导延缓 相对不应期延长 2 二度传导阻滞 部分激动传导中断 有效不应期和相对不应期均延长 3 三度传导阻滞 激动传导完全中断 有效不应期无限延长 7 窦房传导阻滞 sinoatrialblock 存在于窦房结和心房之间的传导阻滞窦房结周围组织病变或迷走张力增高等原因 使窦房结发出的激动传出到达心房的时间延长或不能传出 导致心房心室停搏特点 常规心电图不能记录窦房结动作电位 只能通过分析P波的规律进行推断 8 窦房传导阻滞 1 一度窦房传导阻滞 传导延缓 每一次窦房结的电活动都产生窦性P波 节律基本整齐 体表ECG无法诊断2 二度窦房传导阻滞 部分激动传导中断 ECG出现心房和心室漏搏可以诊断3 三度窦房传导阻滞 传导完全中断 窦性P波消失 与持续窦性停搏无法鉴别 9 二度窦房传导阻滞 I型 窦房传导逐渐延长 直至一次窦性激动不能传入心房ECG表现 P P间期逐渐缩短后突然延长 然后再逐渐缩短后再突然延长 如此周而复始 最长P P间期小于最短P P间期的2倍II型 在规则的P P间期中 突然出现长P P间期 长P P间期与短P P间期有倍数关系 10 二度一型窦房传导阻滞 S 窦房结发放刺激P 心房波 11 二度II型窦房传导阻滞 注意与窦性停搏鉴别 长P P间期与短P P间期无倍数关系 长P P间期与短P P间期有倍数关系 12 房内传导阻滞 心房内有前 中 后三条结间束连接窦房结和房室结 同时也激动心房连接右心房和左心房主要为上房间束和下房间束房内阻滞以不完全性房内阻滞多见 主要是上房间束传导障碍ECG表现 P波 0 12秒 出现双峰 切迹间距 0 04秒 类似于左心房肥大心电图 13 房室传导阻滞 房室传导系统不应期呈病理性延长引起的传导延缓或传导中断称为房室传导阻滞 根据阻滞程度不同可分为一度 二度 和三度房室传导阻滞 atrioventricularblock AVB 14 一度房室传导阻滞 1 每个P波后均有相关的QRS波群2 P R间期 0 20s P R间期 0 28s P P P 房室传导系统相对不应期的轻度延长 只有传导延缓 无传导中断 15 一度房室传导阻滞 有效不应期 相对不应期 反应期 P P P P 房室传导系统相对不应期的轻度延长 16 0 32S 临床意义 大部分为功能性 少部分为器质性 17 部分P波后有QRS波脱漏分类 二度I型房室传导阻滞 MobitzI型 二度II型房室传导阻滞 MobitzII型 二度房室传导阻滞 18 二度I型房室传导阻滞 1 P R间期逐渐延长 通常每次延长的绝对增加值多呈递减 直至P波后脱漏一个QRS波群 2 脱漏后第一个P R间期最短 以后又逐渐延长 直至P波后再次脱漏一个QRS波群 如此周而复始 3 房室传导比例一般呈3 2 4 3 5 4等 莫氏 Mobitz I型 19 4 3传导 3 2传导 二度I型房室传导阻滞 20 房室传导系统 相对不应期中度延长 传导延缓PR间期延长有效不应期轻度延长 传导中断P波后QRS波脱漏 二度I型房室传导阻滞的发生机制 21 房室传导系统 相对不应期中度延长 传导延缓有效不应期轻度延长 传导中断 二度I型房室传导阻滞发生机制 P P P R间期正常 P R间期延长 P波后QRS波脱漏 P P R间期延长 P波后QRS波脱漏 22 23 RR间期为何逐渐缩短 24 PP是固定的PR是逐渐延长的 因为延长量逐渐缩小RR PP PR的延长量 所以RR间期逐渐缩小 RR间期为何逐渐缩短 二度I型窦房传导阻滞 P P间期逐渐缩短后突然延长 然后再逐渐缩短后再突然延长 如此周而复始 最长P P间期小于最短P P间期的2倍 25 二度II型房室传导阻滞又称 莫氏 Mobitz II型 P R间期固定 正常或延长 间断出现P波后QRS波群脱漏 房室传导比例一般为2 1 3 2等 26 房室传导比例2 1 房室传导比例4 3 27 28 房室传导系统有效不应期中度延长为主 传导中断相对不应期可正常也可延长 PR间期正常或延长 二度II型房室传导阻滞发生机制 29 二度II型房室传导阻滞发生机制 房室传导系统以有效不应期中度延长为主 相对不应期可正常也可延长 主要表现为传导中断 P P P P R间期正常 P R间期正常 P波后QRS波脱漏 传导中断 30 高度房室传导阻滞 连续出现 次或2次以上的QRS波群脱漏 为高度房室传导阻滞 例如呈3 1 4 1 5 1传导的房室传导阻滞 31 MobitzI型多为功能性 阻滞部位高 预后较好MobitzII型多为器质性 阻滞部位低 预后较差 二度房室传导阻滞临床意义 32 三度房室传导阻滞又称 完全性房室传导阻滞 P波与QRS波群无关 各按自身的频率出现 心房率 心室率 P P间期 R R间期 根据低位起搏点的位置不同 QRS波群形态可为室上型或宽大畸形 33 II V1 P P P P 1 P波与QRS波群无关 各按自身的频率出现2 心房率 心室率 P P间期 R R间期 P P间距 0 48s 心房率 125次 分 R R间距 1 64s 心室率 36次 分 3 QRS波群形态呈室上型 34 1 P波与QRS波群无关 各按自身的频率出现2 心房率 心室率 P P间期 R R间期 3 QRS波群宽大畸形 为室性逸搏心律 35 36 三度房室传导阻滞发生机制 房室传导系统 有效不应期无限延长 房室传导完全中断 出现房室分离现象 37 三度房室传导阻滞发生机制 房室传导系统有效不应期无限延长 房室传导完全中断 出现房室分离现象 P P P R间期正常 P波完全不能下传 38 永久起搏器 39 室内传导阻滞 房室束 希氏束 分叉以下的传导障碍称为室内传导阻滞 右束支传导阻滞 左束支传导阻滞 40 1 右束支传导阻滞2 左束支传导阻滞3 左前分支传导阻滞4 左后分支传导阻滞 41 1 右束支细长 单侧冠状动脉供血传导阻滞常见2 病因 各种器质性心脏病也可见于正常人3 特征QRS波群前半部接近正常QRS波群后半部延缓 形态变化 1 右束支传导阻滞 rightbundlebranchblock RBBB 42 右束支传导阻滞ECG形成原理 激动沿左束支下传 心室除极顺序初始正常 此后异常 出现特征性的心电图改变 43 1 2 1 3 V1 右束支阻滞 1 2 3 V5 缓慢 初始向量1 右 前瞬间向量2 左 后终末向量3 右 前 2 3 44 右束支传导阻滞心电图特点 QRS波变形 V1 V2导联呈rsR 型或M型 R 宽大 V5 V6导联呈qRS型或RS型 S波增深宽钝 QRS时间 0 12s 完全性 0 12s 不完全性 V1导联VAT 0 06s 继发性ST T波改变 V1 V2导联ST段轻度压低 T波倒置 V5 V6导联ST段抬高 T波直立 45 完全性右束支传导阻滞 V1 V2导联呈rsR 型或M型 R 宽大 V5 V6导联呈qRS型或RS型 S波增深宽钝 QRS时间 0 12s 完全性 0 12s 不完全性 V1导联VAT 0 06s 继发性ST T波改变 V1 V2导联ST段轻度压低 T波倒置 V5 V6导联ST段抬高 T波直立 46 V1 V5 V2 V6 完全性右束支传导阻滞 47 1 左束支粗 短 为双侧冠状动脉供血 不易阻滞2 病因 多为器质性心脏病3 特征 QRS主波 R波与S波 增宽 粗钝或切迹 2 左束支传导阻滞 leftbundlebranchblock LBBB 48 激动沿右束支下传 心室除极顺序从一开始即不正常 左束支传导阻滞ECG形成原理 49 左束支阻滞 1 2 1 2 V5 2 缓慢 综合向量1 左 前终末向量2 左 后 1 V1 50 左束支传导阻滞 QRS波变形 V1 V2导联呈宽大的QS qrS型或rS型 r波极小 S波深而宽大 V5 V6呈宽阔的R波 其顶端粗钝或有切迹 I V5 V6导联绝对无q波 QRS时间 0 12s 完全性 0 12s 不完全性 V5导联VAT 0 06s 3 继发性ST T改变 V1 V2导联ST段抬高 T波直立 V5 V6导联ST段压低 T波倒置 51 完全性左束支传导阻滞 QRS波变形 V1 V2导联r波极小 S波深而宽大 V5 V6呈宽阔的R波 其顶端粗钝或有切迹 I V5 V6导联绝对无q波 QRS时间 0 12s 完全性 0 12s 不完全性 V5导联VAT 0 06s 继发性ST T改变 52 V1 V2 V5 V6 53 3 左前分支阻滞 leftanteriorfascicularblock LPFB 54 1 电轴显著左偏 45 具有肯定价值2 aVL导联QRS波呈qR型 且RaVL R 3 aVF导联QRS波呈rS型 S S 4 QRS时间轻度延长 一般不超过0 12S 5 ST T一般正常 55 4 左后分支阻滞 leftposteriorfascicularblock LPFB 56 1 QRS波群电轴右偏 在120 以上 2 aVL导联QRS波呈rS型 3 aVF导联呈qR型 RIII R 4 QRS波群时间轻度延长 一般不超过0 12S5 诊断还需排除其它电轴右偏的情况 如右室肥厚 肺气肿 正常小儿等 57 干扰与脱节 激动在心肌组织内传导过程中 如正逢前一激动的绝对或相对不应期 则后一激动在该部位不能传导 落于绝对不应期 或传导缓慢 落于相对不应期 或二者相互融合 抵消 心电图上出现各种不同的表现 称为干扰由于干扰的产生是因心肌某一部位正处于不应期 而并非心肌病变所致 故属生理性传导阻滞如发生连续3次以上完全性干扰 使心脏两个部分 如心房和心室 分别由两个能够并行发出冲动的节律点所控制 称为干扰性脱节 58 预激综合征 pre excitationsyndrome 定义 在正常的房室传导途径之外 沿房室环周围还存在附加的房室传导束 旁路 激动除沿正常的房室传导途径传导外 还经旁路预先激动部分心室肌 59 三种附加传导束 旁路 Kent束 典型预激综合征James束 L G L综合征 短P R综合征 Mahaim束 Mahaim型预激综合征 60 1 典型预激综合征WPW综合征 Wolff Parkinson Whitesyndrome Kent束 起于心房肌 终止于心室肌 兴奋沿Kent束下传预先激动一部分心室肌 同时也沿正常的房室结途径下传激动其余心室肌 Kent束 Kent束 61 典型预激综合征心电图特点 1 P R间期缩短 0 12s2 QRS波起始部出现粗钝模糊的预激波 波 delta波 3 QRS时间 0 12s P J间期正常 0 26s 4 继发性ST T改变 QRS主波及 波向上的导联ST段压低 T波倒置 62 典型预激综合征心电图特点 5 A型预激 V1 V6导联delta波及QRS波主波方向均向上 B型预激 V1 V2导联delta波及QRS波主波方向均向下 63 典型预激综合征 A 型 V1 V5 V2 V3 V4 V6 64 典型预激综合征A型 左侧旁路 Kent束从心房发出止于左室后基底部 心室除极的初始向量指向左前 Kent束 65 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V1 V6导联delta波及QRS波主波方向均向上 典型预激综合征A型 66 典型预激综合征B型 V1 V2 V6 V5 67 典型预激综合征B型 右侧旁道 Kent束从心房发出止于右室前侧壁 心室除极向量指向左 后 Kent束 68 V3 V4 V5 V6 V1 V2 V1 V2导联delta波及QRS波主波方向向下 V5 V6导联delta波及QRS波主波方向向上 典型预激综合征B型 69 房室折返性心动过速 AVRT 发生机制 由于存在解剖上的房室旁路 形成一个折返环 使冲动在折返环中不停循环 产生AVRT 心房传导系统房室旁路心室 顺向型AVRT逆向型AVRT 70 房室折返性心动过速 发作时 顺传型AVRT 71 房室折返性心动过速 发作时 逆传型AVRT 72 2 L G L综合征 又称短P R综合征 Lown Ganong Levinesyndrome 1 P R间期 0 12s 2 QRS时间正常 兴奋沿James束下传 越过房室结 James束 起于后结间束 终止于房室束 James束 73 3 Mahaim型预激综合征 Mahaim束 起于右心房 终止于右束支远端 1 P R间期正常 2 QRS波起始部有delta波 3 QRS时间 0 12s Mahaim束 74 药物与电解质紊乱对ECG影响 75 一 洋地黄作用曲线 以R波为主的导联ST段下斜型或水平型压低与负正双相的T波形成 鱼钩状 或 水槽状 改变 QT间期缩短 机制 洋地黄加强了心肌收缩力 使复极发生改变 意义 只表明近期已应用或目前正在应用洋地黄 不代表洋地黄中毒 洋地黄类药物对心电图的影响 76 77 洋地黄类药物对心电图的影响 二 洋地黄中毒 1 各种早搏和心动过速 以室性早搏二联律多见 2 不同程度的房室传导阻滞 二度房室传导阻滞多见 78 79 低血钾 3 5mmol L 对心电图的影响 正常T波下降U波更显TU融合TU矛盾出现U波明显 T波降低 U波明显 呈T U融合 似拱桥样改变 或出现T波倒置 U波增高 T U矛盾出现 异位起搏点自律性增强的表现 室性早搏 阵发性心动过速等 80 81 高血钾 5 5mmol L 对心电图的影响 初期 5 5mmol L T波高尖 基低部变窄如 帐篷状 2 进一步发展 6 5mmol L R波降低 S波增深增宽 QRS时间增宽 末梢室内阻滞 3 更进一步 7 0mmol L 心房肌受到抑制后电麻痹 导致P波降低甚至消失 少数情况下出现窦室传导 82 83 R波降低 S波增深增宽 QRS时间增宽 P波消失 84