斜视检查ppt课件

斜视的检查与操作 1 病史 眼位偏斜 双眼视轴呈分离状态 部分病人有时正位 注意力不集中时眼斜或凝视时斜复视与视混淆 发生眼位偏斜 两眼的视网膜对应关系发生变化 健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分对应 外界同一物像落在双眼视网膜的非对应点上 被视中枢感知为两个物像 复视外界不同物像落在双眼视网膜的对应点上 视中枢来不及处理这种变化 感知为两个不同物像重叠在一起的影像 视混淆 2 斜视的一般检查 假性眼位偏斜假性内斜视 内眦赘皮 鼻根宽阔 负Kappa角 黄斑异位 瞳孔间距小于55mm 假性外斜视 眼间距过宽 正Kappa角 黄斑异位 瞳孔间距大于70mm 假性上斜视 面部不对称 下睑退缩 眼眶肿物 黄斑异位 3 异常Kappa角 Kappa角的意义 是视轴 连结注视的结点与黄斑的线 和瞳孔轴 通过瞳孔中心垂直于角膜的线 的夹角 临床上根据瞳孔中心来测定 50以内为生理性 正Kappa角假性外斜 负Kappa角假性内斜 4 斜视的定性诊断 1 角膜映光法对于间歇性内斜视需改注视调节视标诱出对于间歇性外斜视需嘱患者看5mm以外的远距离目标诱出2 交替遮盖试验3 单眼遮盖与不遮盖试验鉴别隐斜与间歇斜视 5 结果判断 隐斜 挡板撤离 迅速回正位显斜 挡板撤离 停留 缓慢归位共同性 二眼相同显斜OR不同斜视眼 挡板撤离 该眼停留在斜位 另一眼仍注视注视眼 挡板撤离 迅速回正位 另一眼滑向斜位 6 Maddox杆法 检查目的 自觉斜视度的定量检查 具备双眼单视功能结果判断 水平放置马氏杆出现竖向光线 可判断水平斜度 垂直放置出现横向光线 可判断垂直斜度 7 斜视的定量检查1 角膜映光法2 三棱镜加角膜映光法 Krimskytest 150300450 8 三棱镜加遮盖试验方法 将三棱镜置于注视眼前 用遮盖板交替遮盖 打破双眼融合 增减棱镜度数至眼位不动 目的 为他觉的斜视度定量检查 向上250及向下250注视的斜角 9 条件 双眼单视 三棱镜加Maddox杆法 R L 内 隐 斜视 外 隐 斜视 下 隐 斜视 上 隐 斜视 10 眼球运动状态检查 一 单眼运动1 内转 瞳孔内缘达上下泪小点连线 2 外转 角膜外缘达外眦角 3 上转 角膜下缘达内外眦连线 4 下转 角膜上缘达内外眦连线 11 二 双眼运动检查双眼同向运动 6个方位 协调一致双眼异向运动 集合运动 双眼内直肌进行辐辏运动分散运动 双眼外直肌进行分散运动双眼内旋 双眼外旋集合近点 双眼注视33mm处光源 光点渐向鼻根部移近 当一眼偏向外方 光源 鼻根距离正常值 6 8cm 10cm者集合不足 12 A V运动 检查目的 通过大角度上下运动 可考虑同名肌功能的状况 检查方法 检查时上下转可超过25o运动 此时可发现上下不同的斜度差距 结果判断 当双上直肌不足或双下斜肌过强时 可出现 V 症 当双下直肌不足或双上斜肌过强时 可出现 A 症 13 同视机法 右左 客观角 交替熄灭一眼的注视画片 至眼球不动 主观斜视角重合点 同视机画片经机臂的反光镜反射于目镜上 目镜一般为 6 5 7 00D 光线近乎平行状态 故应为视远的斜视角 但病人的心理作用 常常有调节的存在 14 同视机诊断眼位检查 检查目的 判断麻痹肌 过强肌 斜视度定性 定量检查方法 在第一眼位及各个诊断眼位上斜度变化 将水平 垂直 旋转斜度清楚显示出来 15 Hess屏检查 检查目的 眼球运动功能状态的定性 定量检查检查方法 利用红绿互补的原理 患者戴一红绿眼镜注视眼前棋盘格状黑色幕布 黑色幕布中央每距15o设红色注视目标 共9个结点 代表九个诊断眼位方向 16 结果判断 在图形上较原标志向内收 表示肌肉功能不足 向外扩张 功能亢进整个图形面积缩小表示麻痹眼 17 结果判断 眼位偏斜度数最大的方位即为麻痹肌所在处 或为眼球运动受限明显处 水平肌的功能状态可在左右注视位上表现出来 垂直度或旋转度可在左上 左下 右上 右下位置上表现出来 18 旋转斜度的定量检查 双马氏杆检查检查目的 主要用于旋转斜度的定量检查检查方法 将 个马氏杆同方向放在试镜架上并置于二眼前 注视灯光目标结果判断 若垂直放置双马氏杆 二眼显示水平光线条如一眼鼻侧线高 颞侧线低时为内旋 反之为外旋 19 5 双Maddox杆试验测量旋转偏斜 外旋 内 20 Bagolini线状镜 检查目的 线状镜可检查视网膜对应情况 可利用线状镜某些特性做旋转斜度的定性检查检查方法 在暗室中 眼前放置线状镜分别注视灯光 并观察光线条的角度变化 21 结果判断 内旋斜视 上下对顶角可变为锐角 水平对顶角为钝角外旋斜视 上下对顶角可变为钝角 水平对顶角为锐角 22 眼底照相检查 正常黄斑中心窝位于视盘颞侧缘外2 5PD视盘下1 3处 向下移位过多说明有外旋 向上移位则说明有内旋 23 歪头试验 Bieschowskytest 原理 当头位倾斜时 正常人会出现姿势反射 使两眼的垂直轴始终保持垂直地面主要用于鉴别上斜肌麻痹和另一眼的上直肌麻痹 24 若右眼上斜肌麻痹 当头向右肩倾 使之内旋的肌肉为右眼上斜肌 它同时有下转作用 而右眼的上直肌正常 与上斜肌的下转力量平衡 若右眼上斜肌麻痹 则其下转作用不足以对抗右眼的上直肌的上转作用 使得此时右眼明显上斜 25 若左眼上直肌麻痹 当头向右肩倾 左眼外旋 主要左眼下斜肌起作用 下斜肌的次要上转作用与左眼下直肌平衡拮抗 回避了麻痹的左上直肌的作用 当头向左肩倾 左眼内旋 左上直肌不敌左眼上斜肌的下转作用 左眼下斜加重 26 代偿头位 检查目的 发现头位倾斜的类型 协助麻痹性斜视的诊断 检查方法 嘱患者保持正常的视物习惯 由检查者直观望诊 结果判断 面向左右转 为代偿水平肌功能不足 下颏内收或上抬 为代偿垂直斜度的某垂直肌功能不足 头向某肩倾 为代偿旋转斜视而出现头位向某肩倾斜 27 被动牵拉试验目的 将眼球牵拉至正位时 有无复视 鉴别偏斜的原因是肌肉麻痹还是机械牵制因素 或兼而有之方法 表麻下用镊子夹住角巩缘牵拉眼球于所需判别的方向 若欲检查鼻侧有无牵制 应嘱其向颞侧转动眼球 28 结果判断 主动牵拉试验 夹住受限侧 并对抗受累肌的收缩力量 如收缩力不足 说明肌肉麻痹明显被动牵拉试验 夹住受限侧角膜缘 并向受累肌方向运动 如有张力出现 说明对抗肌挛缩或有机械性限制 29 鉴别诊断 上直肌麻痹与眶底骨折 上斜肌肌鞘综合征与下斜肌麻痹 眼球后退综合征时 内转受限 可推断外直肌纤维化 下直肌的甲状腺相关病 肌源性 和上转肌麻痹上转受限时为下直肌的甲状腺病 不受限时为上转肌的功能不足 30 遮闭试验 检查目的 眼性斜颈还是非眼性斜颈隐斜状态的麻痹性斜视怀疑婴幼儿外展是否受限 31 检查方法 用遮蔽物将一眼盖住结果判断 遮盖后头位变正 说明为眼性斜颈遮盖一眼后 一眼视物反而清楚 说明有隐斜 遮盖后眼位变正 并可外转者 说明外转肌肉功能尚好 32 新斯的明试验 检查目的 鉴别眼肌麻痹还是重症肌无力检查方法 皮下或肌肉注射新斯的明0 5 1mg 10分钟之后观察眼外肌状况一次 连续观察半小时 33 其它相关检查 肌电图 EMG 眼电图 EOG 病理学方面的检查 通过影像学或实验室检查找出局部或全身因素所致麻痹性斜视影像学检查 CT MRI 颈A造影 CAG 椎A造影 VGA 实验室检查血糖 尿糖 内分泌方面检查 神经学及全身其他检查等 34 双眼视功能检查定义 它是外界物体的像 分别落在两眼视网膜对应点上 主要是黄斑布神经兴奋沿视觉知觉系统传入大脑 在视觉中枢将来自两眼的视觉信号综合 分析为一个完整的有立体感知觉的过程 又称双眼单视功能 临床分级 同时视 两眼能同时看到一个物体 但不必完全重合 融合 在视觉中枢综合来自两眼的相同物像 并在知觉水平形成一个完整印象的能力 立体视 双眼由一定的视差 在上述二级的基础上形成的三度空间知觉 是双眼视觉的高级部分 35 常用方法 orth四孔灯 主眼 36 同视机法 同时视 客观斜视角 主观斜视角 重合点 正常值 3 3 37 正常的集合范围 分开范围 垂直分开范围 旋转融合范围 融合 38 立体视 其它立体视检查方法 itmus偏振光立体图 60 随机点立体视觉检查图 40 39 复视的检查复视有两种 生理性和病理性 前者是人们建立深度觉 立体视觉的基础 后者见于各种病变 神经源性 支配眼外肌的颅神经受损 如外伤 肌源性 如 rave病 机械性 如挫伤引起眼外肌水肿 40 判断原则 一般外转肌 外直肌 上 下斜肌 麻痹时 产生同侧性复视 而内转肌 内直肌 上 下直肌 麻痹时产生交叉性复视 水平肌产生水平复视 垂直肌产生垂直复视 根据复像的上述三点 判断出哪一眼哪条肌麻痹 上转肌麻痹时患眼眼位低 物像高 下转肌麻痹时患眼眼位高 而所见物像低 这是由于视网膜成分具有向空间投射的方向性 外界物体的影像落在视网膜上 视网膜成分将照它自己固有的方向性向空间投射 这种功能由高级视觉中枢的结构所决定 41 一 红玻璃试验条件 半暗室 光源距被检者 5 一眼前置红玻璃片 保持头部不动 询问 复视像是水平或垂直 交叉或同侧 复视分离最大距离方向 周边物像恒属于麻痹眼属于哪眼 向右转时 右侧的物像 向上转时 转高的物像 42 复视像的诊断 周边物像恒定是麻痹眼向右转 右侧物像 向上转 转高的物像 一般外转肌 外直肌 上 下斜肌 麻痹时 产生同侧复视 一般内转肌 内直肌 上 下直肌 麻痹时 产生交叉复视眼交叉 影不交叉 眼不交叉 影交叉 43 左 左 右 右眼上斜肌麻痹 右眼外直肌麻痹 右眼内直肌麻痹 44 视网膜异向投射 45 二 Hess屏检查三 同视机九眼位 150 46 调节性辐辏 调节 比率的测定 调节与辐辏是两种密切相关的眼生理功能 眼进行调节时所伴随的辐辏运动为调节性辐辏 将其与调节量之比称为AC A比率 其正常值为3 5 即1 00D调节引起3 5个三棱镜度辐辏的意思 调节 辐辏 47 测量AC A的临床意义临床上调节性的内斜视有两种不同的类型 一种是由未经矫正的远视所引起 其辐辏的增强与调节过程保持正常的比例关系 即AC A比率正常 另一种类型的调节性内斜视是由于辐辏对调节的反应过强所引起的 调节虽有所增加 但引起辐辏的量超过两者正常比例 即AC A比率高 两种不同类型的斜视对治疗的反应是不同的 前者可以期待在屈光矫正的情况下斜视地以消失 后者则不能如此期待 对高AC A的内斜视可使用双光镜片 还可用缩瞳剂 因为局部睫状肌紧张 可减少使用中枢性调节 相应减少了调节性辐辏 内直肌减弱术可以改变AC A比率 48 斜视病历的书写格式 视力 矫正视力 散瞳验光 主诉 发病年龄 诱因 家族史 斜视特点 复视特点 查体 第一眼位 33cm6m右眼注视 15L R1O0 20L R150左眼注视 15L R150 20L R200 0 200 间歇 49 斜视的临床表现及治疗 50 主要内容 一 隐斜 二 内斜视 三 外斜视 四 A和V型斜视 五 非共同性斜视 六 病例 51 隐斜 隐斜是一种能被双眼融合功能控制的潜在的眼位偏斜 任何去融合的方法 均可使之暴露 如单眼遮盖 被遮盖眼出现眼位偏斜 去遮盖后偏斜眼立刻恢复正位 52 隐斜 临床表现畏光 阳光下喜闭一眼 视物不能持久 视疲劳 内隐斜较外隐斜更容易产生症状 治疗原则 无症状者一般不诊断 不治疗 垂直隐斜 内隐斜不适宜训练 可用三棱镜矫正 以能缓解症状的最低度数为处方原则 外斜以训练为主 青壮年不宜带三棱镜 53 内斜视 儿童斜视中发病率最高 随年龄增长逐渐降低 病因 不清 主要有神经支配因素 注视反射 融合反射 大脑皮层及皮层下眼球运动中枢功能障碍 机械因素 眼球大小 形状 眼外肌的解剖变异 临床表现 一眼偏向鼻侧 起病时多为间歇性 逐渐转为恒定性 多无复视 眼球运动基本正常 第一斜视角与第二斜视角相等 各方向斜视度相等 54 根据偏斜与调节的关系分 调节性内斜 因存在远视屈光不正 视近时过度使用调节 引起调节性集合过量所致 视近时调节 集合 瞳孔缩小同时存在 部分调节性内斜 部分由调节因素 部分由其它因素引起 非调节性内斜 非调节因素所致的内斜 55 一 先天性内斜视 临床表现 在出生6个月前就表现出明显的偏斜无明显屈光异常单眼性斜视可合并弱视斜视度数较大 各个注视方向的偏斜角基本相等可合并下斜肌功能亢进 DVD 眼球震颤等 56 内斜视 治疗 1 排除单眼弱视 否则应先治疗至双眼视力平衡2 手术于24个月内3 合并下斜肌亢进和DVD 垂直分离性斜视 手术设计时应予以考虑4 术后保留10 内斜 以利于建立周边融合及粗立体视觉 57 共同性内斜视 一 调节性内斜视1 屈光性调节性内斜视诊断要点 发病平均年龄为2岁半有中度或高度远视性屈光不正散瞳或戴镜可以矫正眼位治疗 有弱视者先治疗弱视全屈光处方戴镜不应手术矫正每年验光 调整度数 满足视力和眼位需求 58 诊断要点 发病平均年龄为2岁半有中度或高度远视性屈光不正散瞳或戴镜斜视度数减少治疗 有弱视者先治疗弱视全屈光处方戴镜戴镜3 6个月后眼位不能完全矫正 非调节部分应手术矫正调节部分继续戴镜矫正 每年验光 调整度数 满足视力和眼位需求 2 部分调节性内斜视 59 3 高AC A型调节性内斜视 临床表现 斜视度看近大于看远 15 治疗 1 戴双光镜 全屈光矫正下加 1 5 3D球镜2 缩瞳剂 局部形成药物性近视 减少中枢性调节3 合适的病例可以考虑双内直肌减弱手术 60 二 非调节性内斜视 基本型内斜视 急性共同性内斜视 周期性内斜视 感觉剥夺性内斜视治疗共性 1 病因治疗2 首先治疗弱视 屈光不正3 手术治疗 61 外斜视 外斜视在婴幼儿较内斜视少见 但随着年龄的增加发病率逐渐增高 患者由外隐斜 间歇性外斜视 恒定性外斜视 外斜视根据视远 视近的的度数差异可以分为四型1 基本型 视远近度数基本相同2 分开过强型 视远大于视近15三棱镜3 集合不足 视近大于视远15三棱镜4 假性分开过强型 视远大于视近 但是配镜后 可以远近度数相同 62 间歇性外斜视 临床表现 患者强光下喜闭一眼 控制正位时有一定的双眼视功能 眼位偏斜时 偏斜眼可以有抑制 很少有弱视 无明显屈光不正 治疗原则 以手术治疗为主 手术时机应掌握在双眼视功能受损前 提倡早期手术 手术前不可行集合训练 否则易出现手术后过矫 63 恒定性外斜视 临床表现 较前者少见 外斜视程度变化较大 单眼视力较差时 偏斜度数大 经常双眼交替偏斜 所以弱视不常见 可以合并垂直偏斜 治疗原则 治疗以手术为主 类肉毒素对小度数偏斜可作为初始治疗 亦可对明显的手术后欠矫或过矫作为补充治疗 64 A和V型斜视 有些水平斜视在水平方向斜视角无明显变化 但是在垂直方向注视不同位置时斜视角有明显变化 A型表现为上方注视时内斜较下方注视时多或外斜较下方注视时少 V型正好相反 A型相差10 有临床意义 V型相差15 有临床意义治疗 手术 65 非共同性斜视主要指麻痹性斜视 是由神经核 神经或眼外肌本身器质性病变而引起的单条或多条眼外肌完全性或部分性麻痹所致的眼位偏斜 病因 先天性 主要为先天性发育异常 出生时产伤或婴儿期疾病所致后天性 多为外伤 头颅或眼眶 感染 炎症 脑炎脑膜炎 以及代谢性 血管性 糖尿病性 动脉硬化 脑血栓 脑水肿 变性病变及脑肿瘤等所致 非共同性斜视 66 临床表现 复视 急性发生的麻痹性斜视常有 先天性和长期的麻痹性斜视可无代偿头位 是麻痹性斜视特征之一 患者改变头位 使两眼视轴平行 其目的是为获得双眼单视或避免复视偏向麻痹肌作用方向脸转向麻痹肌作用方向 代偿水平斜视下颌上抬或内收 代偿垂直斜视头偏左 右肩 代偿旋转眼球运动障碍 眼球在麻痹肌行使作用方向运动明显受限 眼球偏向麻痹肌作用的对侧 67 临床表现 第二斜视角大于第一斜视角 即麻痹眼注视时健眼的偏斜度大全身症状 由于复视 导致患者头晕 目眩 恶心和精神紊乱 遮盖一眼则症状消失 68 治疗病因 首先要查明原因 针对病因进行治疗药物治疗 肌注维生素B1 维生素B12和三磷酸腺苷 糖皮质激素和抗生素对神经炎和肌炎有效 肉毒杆菌毒素A 在急性外展神经麻痹患者恢复期间 内直肌注射肉毒杆菌毒素可暂时解除复视的干扰 可防止或治疗内直肌痉挛三棱镜应用 对于小于10 的斜视 可试用三棱镜消除复视手术治疗 一般在麻痹肌已停止发展6个月后做手术 手术原则以减弱拮抗肌为主 加强受累肌为辅 即肌肉后徙与缩短 治疗 外斜矫正术 69 麻痹性共同性病因器质性改变不清楚发病骤然逐渐进展眼球运动运动受限无受限斜视角第二斜视角 第一斜视角两个斜视角相等复视有无代偿头位有无 麻痹性斜视与共同性斜视鉴别 70 患者 周XX 女 11岁主诉 左眼内斜视7年现病史 左眼内斜视7年 不伴眼红 流泪等不适 曾与本地就诊治疗 具体方案不详 未见好转 病例讨论 71 72 73 眼科查体 眼科查体 视力检查右 4 9矫正 2 25 5 0 左4 7矫正 2 0 1 5 150 4 9 眼压Tn 斜视专科查体 三棱镜 遮盖试验 看远 正前ccLET40 45 LDHD5 正前SCLET56 60 看近 CC LET40 RHT5 SCLET58 四点灯 2红3绿 左眼主导立体视 fly0 31 9眼外肌肌力左眼内直肌 1mm 双眼运动灵活 74 初步诊断 部分调节性内斜视屈光不正 双 75 鉴别诊断 非共同斜视 是因眼肌麻痹所致 多伴有复视 看物成双 头晕 等症伏 特点 眼球运动有限制 斜视角随注视方向的变化而变化 第二斜视角大于第一斜视角 有代偿头位 76 治疗原则 有弱视者先治疗弱视全屈光戴镜矫正 3 6个月后不能完全矫正 非调节部分应手术矫正调节部分继续戴镜矫正调换眼镜时应满足视力和眼位正常 77 本病例 三棱镜 遮盖试验 看远 正前ccLET40 45 LDHD5 正前SCLET56 60 看近 CC LET40 RHT5 SCLET58 戴镜矫正效果差 采取手术治疗 78 手术治疗 患者在全麻下行右眼斜视矫正术 术中将双眼内直肌 后退5mm 术中出血不多 手术顺利 术毕安返病房 术后情况 未诉不适 精神佳 眼科查体 双眼轻度水肿 结膜充血 结膜切口对合良好 缝合在位 第一眼位正 眼球运动灵活 给予清洁换药 开放点眼 79 右眼内直肌后袭5mm 80 术后 81 徙后术 以内直肌为例 适应症 1 内直肌徙后术适用于内斜视 特别是辐辏过强的内斜视 2 外直肌徙后术适用于外斜视 特别是分开过强的外斜视 82 徙后术 1 球结膜切口 分离球结膜与眼球筋膜的联系 2 在内直肌附着点外2mm处 用剪刀将眼球筋膜各剪开一小孔直达巩膜 分离眼肌 83 3 以斜视钩将整个内直肌钩住 图8 4 1 3 1 2 84 4 在内直肌附着点后1 5mm 在肌腱上 下二端 各预置肌腱1 3宽的双套环缝线一根 以备缝合固定肌腱于新附着点 图8 4 1 3 1 3 85 5 从附着点处剪断内直肌 图8 4 1 3 1 4 86 6 测量徙后距离 以二脚规测定欲徙后的距离并当即以二脚规之一脚用亚甲蓝作标记 图8 4 1 3 1 5 87 7 将断端缝合固定于巩膜新附着点 图8 4 1 3 1 6 88 8 打开双眼检查矫正是否满意及手术眼内转是否受限 10 缝合球结膜 图8 4 1 3 1 7 89